The article presents a clinical case of an Ivor Lewis esophagectomy per-formed in a patient aged 94 years and 10 months. The reason for hospi-talization was progressive dysphagia caused by a lesion of the lower third of the esophagus. Despite significant comorbidity and extreme age, radical surgical treatment was undertaken after a comprehensive assessment of the patient’s functional status. The operation was performed electively on October 26, 2022. The postoperative course was uneventful, with no signs of intrathoracic anastomotic leakage or major complications. The patient was discharged in satisfactory condition. Subsequently, she has remained under regular follow-up and undergoes annual medical examinations. As of February 2026, the patient remains active, fully independent in daily ac-tivities, with no signs of nutritional deficiency; her body mass index cor-responds to the age-adjusted norm. This case demonstrates that advanced age per se is not an absolute contraindication to esophageal resection when appropriate preoperative selection is performed.

Keywords: esophageal resection, Ivor Lewis procedure, elderly patient, radical surgical treatment, clinical case, thoracic surgery.

Введение

Увеличение продолжительности жизни населения в последние десятилетия сопровождается ростом числа пациентов старших возрастных групп, у которых диагностируются заболевания, требующие радикального хирургического лечения. В структуре онкопатологии пищевода значительная часть больных относится к пожилой и старшей возрастной категории, что неизбежно ставит вопрос о допустимости выполнения объёмных оперативных вмешательств у данной когорты пациентов.

Современные клинические исследования свидетельствуют о том, что резекция пищевода у пациентов старшей возрастной группы сопряжена с более высокой частотой послеоперационных осложнений. По данным крупных серий, у больных ≥80 лет общая частота осложнений достигает 60–70 %, что существенно превышает показатели у пациентов моложе 80 лет (около 40–45 %) [2,4]. При этом 30-дневная летальность в данной возрастной категории колеблется в пределах 6–8 %, а 90-дневная может достигать 10–14 %, тогда как в общей популяции после резекции пищевода эти показатели составляют приблизительно 2–4 % [1,5]. Несмотря на увеличение периоперационного риска, ряд регистровых исследований демонстрирует сопоставимые показатели долгосрочной выживаемости при условии тщательного предоперационного отбора и выполнения вмешательства в специализированных центрах [3].

В то же время пациенты старше 90 лет представлены в научной литературе крайне ограниченно [4]. В доступных отечественных и зарубежных публикациях нами не выявлено описаний успешного выполнения резекции пищевода по Льюису у пациентов 94 лет с благоприятным послеоперационным и отдалённым исходом. Большинство исследований в основном посвящено анализу результатов хирургического лечения больных 70–80 лет. Отсутствие накопленного опыта и стандартизированных критериев отбора данной категории больных формирует настороженность в отношении радикального хирургического лечения и нередко приводит к отказу от оперативной тактики даже при наличии показаний.

Резекция пищевода по Льюису остаётся одной из наиболее распространённых и онкологически обоснованных методик лечения поражений средней и нижней трети пищевода. Однако выполнение данного вмешательства у пациентов старшей возрастной группы требует взвешенной оценки функционального статуса и тщательной организации периоперационного ведения, включая применение модифицированных технических приёмов и мер целенаправленной профилактики специфических послеоперационных осложнений.

Настоящая работа посвящена анализу клинического наблюдения выполнения резекции пищевода по Льюису у пациентки 94 лет с оценкой особенностей предоперационного отбора, технических аспектов вмешательства и послеоперационного течения.

Клиническое наблюдение

Пациентка 94 лет (на 95-м году жизни) была госпитализирована в отделение торакальной хирургии с жалобами на дисфагию третьей степени, ощущение задержки пищевого комка за грудиной, снижение массы тела и общую слабость. Нарушение приёма пищи отмечалось в течение нескольких месяцев и имело нарастающий характер.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлено циркулярное поражение нижней трети пищевода с выраженным стенозированием просвета. Проведение эндоскопа дистальнее зоны сужения оказалось невозможным. Из патологического очага выполнена биопсия. По данным компьютерной томографии органов грудной и брюшной полостей определялось утолщение стенки нижней трети пищевода без признаков отдалённого метастатического поражения. Регионарные лимфатические узлы были увеличены незначительно, признаков конгломератов не выявлено.

Сопутствующая патология включала ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, признаки атеросклеротического поражения сосудов и кальциноз аортального клапана. По данным эхокардиографического исследования сократительная функция левого желудочка была сохранена, фракция выброса находилась в пределах нормы. Признаков выраженной лёгочной гипертензии не выявлено. На момент госпитализации признаков декомпенсации сердечно-сосудистой системы не отмечалось.

Клиническое наблюдение было рассмотрено на мультидисциплинарном консилиуме с участием торакальных хирургов и анестезиологов. С учётом выраженной дисфагии, отсутствия признаков генерализации процесса и удовлетворительного функционального статуса пациентки принято решение о выполнении радикального хирургического вмешательства.

Операция выполнена в плановом порядке по типу резекции пищевода по Льюису с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Интраоперационный период протекал без гемодинамически значимых осложнений.

В ходе абдоминального этапа вмешательства использованы элементы модифицированной техники мобилизации печени, направленные на оптимизацию топографо-анатомического положения гепатодуоденальной связки и снижение потенциального гемодинамического напряжения в послеоперационном периоде. Дополнительная фиксация круглой связки печени позволяла минимизировать изменение пространственного положения сосудистых структур после перемещения желудочного трансплантата в средостение.

После формирования пищеводно-желудочного анастомоза выполнялся интраоперационный контроль его герметичности. Устанавливался индивидуально модифицированный назогастральный зонд с боковыми отверстиями, предназначенный для контролируемой декомпрессии желудочного трансплантата в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде пациентке с первых суток назначалось сипинговое питание через рот, после чего проводилась контролируемая декомпрессия желудочного трансплантата через назогастральный зонд в установленные интервалы времени, что обеспечивало поддержание стабильного давления на швы эзофаго-гастроанастомоза и создание условий для полноценного его заживления.

Послеоперационный период протекал без признаков несостоятельности анастомоза, внутригрудных осложнений и выраженных кардио-респираторных нарушений. Пациентка была экстубирована в ранние сроки, самостоятельно дышала, гемодинамика оставалась стабильной. Дренажи функционировали адекватно, патологического отделяемого не отмечалось. С учётом удовлетворительного общего состояния и переносимости энтерального питания динамика расценена как благоприятная. Пациентка выписана на 11 сутки из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение по месту жительства.

Обсуждение

Пациенты старше 90 лет остаются крайне редкой когортой для радикальных вмешательств на пищеводе, прежде всего вследствие выраженной коморбидности и ограниченного функционального резерва [4]. В клинической практике именно у этой категории больных наиболее отчётливо проявляется необходимость индивидуализации показаний: решение о хирургической тактике должно опираться на суммарную оценку соматической компенсации и потенциальной переносимости вмешательства, а не только на паспортный возраст.

В представленном наблюдении ключевым фактором при выборе активной хирургической тактики являлась дисфагия третьей степени с прогрессирующим снижением массы тела и риском нутритивной недостаточности. При отсутствии признаков отдалённого метастатического поражения и удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы выполнение радикального вмешательства рассматривалось как обоснованный способ устранения механического препятствия и восстановления адекватного питания. Сохранённая сократительная функция миокарда и стабильные показатели гемодинамики позволяли рассчитывать на переносимость операции при условии адекватного анестезиологического сопровождения [2, 3]. Дополнительным аргументом в пользу хирургической тактики являлось применение комплекса технических решений, направленных на снижение риска послеоперационных осложнений, включая способ профилактики послеоперационной энцефалопатии (патент РФ № 2791399 C1) и способ профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза с обеспечением раннего энтерального питания (патент РФ № 2810178 C1) [6,7].

Применение модифицированных технических приёмов и целенаправленной профилактики осложнений имело принципиальное значение с учётом возраста пациентки и повышенной у данной когорты больных склонности к развитию церебральных и метаболических нарушений в послеоперационном периоде. Оптимизация топографо-анатомического положения гепатодуоденальной связки способствовала снижению дополнительной гемодинамической нагрузки после перемещения желудочного трансплантата в средостение. В сочетании с комплексом мероприятий, направленных на профилактику послеоперационной энцефалопатии, это позволило избежать признаков церебральной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационный контроль герметичности анастомоза и организация раннего сипингового питания при поддержании контролируемой декомпрессии желудочного трансплантата обеспечивали благоприятное течение послеоперационного периода.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что выполнение резекции пищевода у пациентов старшей возрастной группы возможно при условии тщательного отбора и комплексного периоперационного сопровождения. В подобных ситуациях решающим становится не только технический аспект операции, но и интеграция мер, направленных на снижение специфических рисков, характерных для пациентов с ограниченным функциональным резервом. Накопление и анализ подобных наблюдений имеют значение для формирования более обоснованного подхода к хирургической тактике у больных девятого десятилетия жизни.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение подтверждает возможность выполнения резекции пищевода по Льюису у пациентов старшей возрастной группы при условии тщательной предоперационной оценки и комплексной организации периоперационного ведения. Индивидуализированный подход к отбору, применение модифицированных технических приёмов и целенаправленная профилактика специфических осложнений позволили обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода. Описанное наблюдение дополняет ограниченный объём данных о хирургическом лечении пациентов девятого десятилетия жизни и подчёркивает значимость взвешенного междисциплинарного подхода при принятии тактических решений.

Литература:

1. LowD.E., KuppusamyM.K., AldersonD., etal. Benchmarking compli-cations associated with esophagectomy. Ann Surg. 2019;269(2):291–298.
2. Paulus E. M., et al. Esophagectomy in octogenarians: analysis of out-comes in elderly patients. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):407–413.
3. Takeuchi H., Miyata H., Gotoh M., et al. A risk model for esophagectomy using data from the Japanese National Clinical Database. Ann Surg. 2014;260(2):259–266.
4. Markar S. R., Karthikesalingam A., Thrumurthy S., et al. Systematic re-view and meta-analysis of postoperative mortality after esophagectomy in elderly patients. Br J Surg. 2013;100(8):1051–1060.
5. Mamidanna R., et al. Short-term outcomes following esophagectomy: population-based study of 30- and 90-day mortality. JAMASurg. 2021;156(5):436–444.
6. Сулиманов Р. А., Сулиманов Р. Р., Черных А. С., Гаврилов И. А., Толстоброва О. С., Азовцева О. В., Наджафли Ш. К. Способ профилактики энцефалопатии после резекции пищевода с внутригрудным эзофагогастроанастомозом по Льюису. Патент РФ № 2791399 C1. Зарегистрировано 07.03.2023.URL: http://www.fips.ru/cdfi/fips.dll/ru?ty=29&docid=2791399
7. Сулиманов Р. А., Сулиманов Р. Р., Черных А. С., Толстоброва О. С., Вебер В. Р., Суковаткин С. И., Шестакова Е. Ю. Способ профилактики несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Патент РФ № 2810178 C1. Зарегистрировано 22.12.2023.URL: http://www.fips.ru/cdfi/fips.dll/ru?ty=29&docid=2810178