Минимально инвазивные операции при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста



Given the results of treatment of 130 patients with cholelithiasis elderly who have cholecystectomy made of minilaparotomnogo access (5–6 cm). Complications of acute cholecystitis were found in 6 patients (9.4 %), and in chronic in 4 (6,1 %) deaths were observed.

Keywords: cholelithiasis, surgical treatment, minimal access, complications, elderly age

Основным методом лечения остается оперативный, при этом значительно реже используется традиционная широкая лапаротомия, [4;5] из-за частоты раневых осложнений в ранние сроки после операции, а в отдаленные — возникновение послеоперационных грыж. Наиболее часто в последние годы стали использоваться лапароскопическая холецситэктомия [3; 8].

Наряду с лапароскопической холецистэктомией в лечении желчнокаменной болезни появилась и другая методика, основанная на визуальном контроле за ходом операции — это холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники [1; 2; 6; 7]. Ряд исследователей утверждает, что этот метод не уступает по своей эффективности лапароскопическому и имеет преимущества перед традиционной лапаротомией с широким доступом. Однако, если по отношению к больным молодого и среднего возраста все исследователи единодушны, то что касается больных пожилого и старческого возраста, то сообщения по использованию этого доступа у лиц пожилого и старческого возраста немногочисленные и нередко противоречивы [3; 4; 8]. Идет накопление клинического материала, чтобы оценить возможность и эффективность этого доступа у лиц старшего возраста.

Цель работы — представить результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста с применением минилапаротомного доступа.

Материал иметодика исследования.

Под наблюдением находились больные с желчнокаменной болезнью- 356, которые оперированы в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Бишкек с 2012-2015 г. включительно. Из них пожилого возраста было 107(30,1 %) и старческого возраста 23 (6,5 %). Из 130 пациентов острый холецистит диагностирован у 64 и хронический у 66. Женщин было 105 (80,7 %) и мужчин — 25 (19,3 %). В определении возраста пользовались классификацией ВОЗ: пожилой от 60 до 74, старческий от 75 до 90, долгожители старше 90 лет. Соотношение женщин к мужчинам составило 4:1.

Среди поступивших пожилого и старческого возраста сопутствующие заболевания выявлены у 66 (50,8 %), из них наиболее часто были гипертоническая болезнь(26), общий атеросклероз (21), коронарная болезнь сердца у 9, хронические бронхо-легочные заболевания у 9, а у остальных единичные патологии (пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и др.).

Мы проанализировали сроки заболевания у пациентов с острым холециститом. Так до 24 часов обращались сравнительно реже и их удельный вес составил лишь 10,5 % в то время как с давностью заболевания более 3-х суток было 28 пациентов (18,3 %), что существенно затрудняло диагностику заболевания и выбор оперативного вмешательства. Большинство поступившие принимали дома обезболивающие и спазмолитические средства и лишь после ухудшения состояния обращались к врачу, 6 наблюдались семейным врачом и из-за наличия тяжелого сопутствующего заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС, легочная недостаточность) диагноз острого холецистита определен лишь при появлении перитонеальных признаков заболевания.

Мы также проследили за давностью заболевания больных пожилого и старческого возраста поступивших по поводу хронического калькулезного холецистита (66 чел.) и при этом было установлено что до 6 месяцев поступили 14 (21,2 %) пациентов и наибольшее число больных было с давностью более 5 лет- 17 (25,8 %), кроме того 12 больных отмечали частые приступы печеночной колики, после которой появлялась иктеричность склер и кожных покровов.

Основными жалобами при поступлении больных с острым холециститом была острая боль в правом подреберье или в эпигастрии, с иррадиацией в шею, лопатку, многократная рвота, не приводящая к облегчению состояния, повышение температуры (42 чел. из 64- 65,6 %). Симптомы деструктивного процесса в желчном пузыре были в виде лихорадки и лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом были отмечены у 45 больных. При объективном исследовании отмечались явления выраженной интоксикации, болезненность в правом подреберье и напряжение мышц брюшной стенки отмечено у 30,2 % поступивших.

При УЗИ окклюзионный холецистит выявлен у 12 больных, у остальных признаки острого холецистита (увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок) и наличие конкрементов, а у 5-й расширение желчных протоков.

При хроническом холецистите основными жалобами были боли в правом подреберье, нередко с печеночными коликами, тошнотой и нарастающей общей слабостью, что являлось причиной обращения к хирургам. При УЗИ- у всех выявлены конкременты в желчном пузыре, утолщение стенок пузыря до 6 мм, а у 7 – расширение желчных протоков.

В обследовании больных, помимо детального анамнеза заболевания и объективного исследования, использовали УЗИ, при котором определяли расположение желчного пузыря, его размеры, толщину стенок, характер содержимого и состояние желчных протоков. Исследовали функциональное состояние печени и почек (билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, мочевина и креатинин). Больные были консультированы кардиологом или терапевтом, и вопрос обезболивания и объем операции решался совместно с анестезиологом.

Полученные результаты обрабатывались с определением относительных показателей, а степень достоверности по таблице Стьюдента.

Результаты иих обсуждение.

После выполненного обследования все 130 больных были оперированы. При остром холецистите (56 чел. – 43,1 %) оперированы из минидоступа в тех случаях, когда был выявлен окклюзионный холецистит, а также острый холецистит без признаков перитонита и наличия перивезикулярного абсцесса.

При хроническом холецистите показанием к операции из минидоступа — желчнокаменная болезнь, осложненная хроническим холециститом с частыми приступами печеночной колики и нарушениями качества жизни (снижение физической активности, нарушение социального и ролевого функционирования).

В выборе доступа мы учитывали эхоморфометрические критерии, разработанные Оморовым Р. А. и соавт. [6]. Перед операцией выполняли УЗИ и на кожу наносили контуры расположение желчного пузыря и кроме того измеряли толщину кожи и мягких тканей от белой линии живота до париетальной брюшины и косым сканированием измеряли расстояние от кожи средней части белой линии живота до шейки желчного пузыря, и от реберной дуги до тела желчного пузыря. Эти измерения были более надежными для решения о возможности выполнения холецистэктомии из минидоступа. Если первое измерение было не более 6 см, а второе не более 8см, а третье не более 10 см, то решали в пользу минидоступа, но обязательно учитывали и квалификацию хирурга.

Противопоказанием при хроническом холецистите для минидоступа относили больных с ожирением IV ст., при подозрении на синдром Мириззи и признаки склероза желчного пузыря, а при остром — холецистите осложненном разлитым перитонитом, или перивезикулярным абсцессом.

Больных с острым холециститом оперировали в первые сутки с момента поступления. Этого времени было достаточно, чтобы выполнить полноценное обследование, определить динамику течения острого холецистита, привлечь консультантов смежных специалистов. Мы убедились, что у лиц пожилого и старческого возраста быстро прогрессирует деструктивный процесс, особенно при окклюзионном холецистите, но обязательно выполняли кратковременную предоперационную подготовку, которая включала инфузионную терапию и коррекцию сопутствующих заболеваний.

Для профилактики воспалительных осложнений за 15–20 минут до операции вводили внутривенно 1,0 цефазолина или цефтриаксона и к концу операции еще 1,0 антибиотика. При гангренозном холецистите в послеоперационном периоде на протяжении 4–5 дней продолжали введение этих антибиотиков.

Больным с хроническим холециститом ограничивались внутривенным введением антибиотика до операции и после ее окончания, а в послеоперационном периоде антибиотики не назначали.

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Типы выполненных операций и характер осложнений при остром холецистите даны в таблице 1.

Таблица 1

Типы операций убольных острым холециститом пожилого истарческого возраста ихарактер осложнений после них (n-64)

Тип операции	Всего		Из них возникли осложнения
	абс ч.	%	Нагноение ран	Инфильтрат	Желчеистечение	Всего
Холецистэктомия	59	92,2	1	1	2	4
Холецистэктомия + наружное дренирование по А. В. Вишневскому	3	4,7	1			1
Холецистэктомия + внутреннее дренирование по Юрашу-Виноградову	2	3,1		1		1
Итого	64	100,0	2	2	2	6(9,4 %)

У 59 из 64 больных с острым холециститом выполнено холецистэктомия в основном от шейки и лишь у 2-х больных от дна. У 3-х больных произведено холецистэктомия и холедохолитотомия с последующим наружным дренированием холедоха по А. В. Вишневскому. Еще 3-х больных с острым холециститом с наличием множественных замазкообразных конкрементов холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и внутренним дренированием по Юрашу-Виноградову. Необходимо отметить что при выполнении холецистэктомии из мини-доступа возникло необходимость в расширении раны в брюшной полости у 3-х больных (4,7 %), у одного из-за возникшего кровотечения из пузырной артерии и у 2-х в связи с наличием обширных сращений. Рана была расширена, кровотечение остановлено. Сращения свободно рассечены что позволило выполнять раздельную обработку пузырной артерии и протока.

Осложнения были отмечены у 6 (9,4 %), у 2 послеоперационный период осложнен желчеистечением, и по 2 наблюдалось нагноение раны и инфильтрат, которые удалось излечить до выписки из стационара. Среднее пребывание в стационаре составило у лиц без осложнений 5,1±0,92 койко-дней, а при возникновении осложнений 8,1±0,87койко-дней.

Наиболее сложным осложнением было желчеистечение, которое возникло на 2–3 сутки после холецистэктомии, повторную операцию не выполняли, усиливали антибактериальную терапию, но вели тщательное наблюдение за количеством выделяемой желчи через дренажи, ежедневно выполняли УЗИ брюшной и грудной полостей для выявления скопления жидкости. В наблюдаемых нами случаях количество отделяемого уменьшалось, а затем прекратилось, дренажи были удалены. При УЗИ скопление жидкости не обнаружено, использованные нами дренажи обеспечили адекватный отток. Очевидно желчеистечение было из ложа желчного пузыря так как в процессе наблюдения количества отделяемого быстро уменьшалась, чего не наблюдается при желчеистечении на почве ятрогенных повреждений.

С желчнокаменной болезнью осложненной хроническим холециститом оперировано 66 больных (50,7 %). Типы операций и характер осложнений представлены в таблице 2.

Таблица 2

Типы операций ихарактер осложнений убольных пожилого истарческого возраста схроническим калькулезным холециститом (n-66)

Тип операции	Всего		Из них возникли осложнения
	Абс ч.	%	Нагноение ран	Инфильтрат	Желчеистечение	Всего
Холецистэктомия	59	89,4		1	2	3
Холецистэктомия + наружное дренирование по А. В. Вишневскому	5	7,6	1			1
Холецистэктомия + внутреннее дренирование по Юрашу- Виноградову	2	3,0
Итого	66	100,0	1	1	2	4(6,1 %)

Необходимо отметить, что при хроническом холецистите случаев необходимости расширение раны не было. В послеоперационном периоде осложнения имели место у 4-х больных (6,1 %), которые до выписки из стационара были излечены.

При хроническом калькулезном холецистите у 59 из 66 больных выполнена холецистэктомия, а у 7 холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией.

В ближайшие сроки после холецистэктомии осложнения возникли у 3 пациентов, из них у 2 имело место желчеистечение, здесь, как и при остром холецистите повторную операцию не выполняли, дренажи обеспечивали адекватный отток и контрольное УЗИ позволило судить о благоприятном исходе осложнения, еще у одной больной в области раны возник инфильтрат, который под влиянием физиотерапевтического лечения быстро уменьшился.

У 5 больных, у которых в момент операции выявлены конкременты в холедохе, выполнили холедохолитотомию и наружное дренирование по А. В. Вишневскому, у одного уз них после операции отмечено нагноение раны.

Еще у 2 больных холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и внутренним дренированием, конкременты были мелкие, замазкообразные, поэтому выполнен был холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову, как наиболее физиологический тип дренирования, послеоперационный период протекал у них благоприятно.

Следовательно, при хроническом холецистите осложнения отмечены у 4 из 66 оперированных (6,1 %)

Таким образом, наши наблюдения за больными пожилого и старческого возраста показали возможность использования минилапаротомного доступа. При этом осложнения отмечены были у 10(7,7 %) из 130 больных, а необходимость расширении ран у 3 (2,3 %) только при остром холецистите.

Выводы:

1. У лиц пожилого и старческого возраста при остром и хроническом холецистите для выполнения операции можно использовать мини лапаротомный доступ.
2. Расширение минилапаротомной раны потребовалось лишь у 3-х из 130 больных (2,3 %).
3. Из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста можно с билиодигестивным анастомозом.
4. Частота осложнений после холецистэктомии, выполненной из минидоступа составило 7,7 %.

Литература:

1. Бородач В. А. Хирургическое лечение деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп [текст] / В. А. Бородач, В. Г. Черепанов, Д. Н. Бобохидзе // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. 2011. – том 6, № 2. – С. 151–152.
2. Ветшев П. С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии [текст] / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингаризи, Л. И. Ипполитов // Хирургия. 2014. – № 3. – С. 4–9.
3. Галашев В. И. Холецистэктомия из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста [текст] / В. И. Галашев, С. Д. Зотиков, С. П. Глянцев // Хирургия. 2001. – № 3. – С. 15–18.
4. Никонов П. В. Оптимизация лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста [текст] / П. В. Никонов, Н. И. Слепых // Вестник хирургии. – 2009. – № 5. – С. 71–75.
5. Хитарьян А. Г. Тактические подходы к лечению больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, с применением малоинвазивных технологий [текст] / А. Г. Хитарьян, Р. В. Карукес, Г. Н. Дворовой // Эндоскопическая хирургия. 2005. – № 1. – С. 156–158.
6. Оморов Р. А. Хирургия желчнокаменной болезни: эволюция доступов, щадящие технологии [текст] / Р. А. Оморов, Б. А. Авасов, Р. К. Бейшенбаев. Бишкек: ОсОО Maxima, 2009. – 127 с.
7. Шулутко А. М. Минимально инвазивные операции при холецистохоледохолитиазе [текст] / А. М. Шулутко, В. Г. Агаджанов, И. Г. Натрошвили // Анналы хирургической гепатологии. 2013. – Том № 18, № 1. –С.38–41.
8. Agzawal R. Evolution of carly versus delayed Laparoscopic Cholecystectomy in acute Cholecystitis [Text] / R. Agzawal, K. C. Sood, B. Agzawal // Surg. Res. Pract. 2015. – Vol. 349, № 8. – P. 801–805.