Ключевые слова: послеродовая депрессия, депрессия после родов, послеродовый психоз, послеродовый блюз.
Происхождение и симптомы депрессии у женщин различны и сложны, и могут быть итогом широкого круга физических и эмоциональных причин. Хотя нет единственного ответа на вопрос, что вызывает депрессию у женщин, ясно, что женщины численно превосходят мужчин в два раза во всех зафиксированных случаях депрессии. Среди женщин выше распространенность случаев депрессии, дистимии, сезонного аффективного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, панических приступов, фобий и преднамеренных самоповреждений [9, с. 1–26].
Типичная депрессия характеризуется классическими проявлениями (депрессивная триада): плохое настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям (особенно лёгким — циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной и моторной заторможенности. При тех же маловыраженных депрессиях можно констатировать у больных чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня [2, с. 310].
Для депрессий характерны также расстройства сна — бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна [2, с. 310].
Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят постаревшими, у них повышается ломкость ногтей, ускоряется выпадение волос, замедляется пульс, возникают и становятся частыми запоры, нарушается менструальный цикл и часто появляется аменорея, пропадает аппетит (пища — «как трава»), в результате чего больные едят через силу и у них уменьшается масса тела [2, с. 310].
Беременность и перинатальный периоды характеризуются существенными биологическими и психосоциальными процессами и изменениями, которые влияют на двух людей (мать и зародыш), а также их взаимодействия с окружающей средой. Множественные переплетенные патологические процессы во время беременности (гормональные, биологические, стресс и другие события) могут привести к дистрессу плода, преждевременным родам, низкому весу при рождении, сопровождающихся высокой заболеваемостью и смертностью, и другим осложнениям родов, а также послеродовым расстройствам. Лежащие в основе патологии родов и послеродового периода факторы могут перекрываться и усиливаться, поэтому до 50 % послеродовых депрессий начинаются ещё во время беременности [21, с. 555–562;12, с. 1312–22;25, с. 805–815].
В своём исследовании исследователь [16, с. 5–14] провела поиск статей в англоязычной литературе, опубликованной в период с 1980 по 2008 гг. с целью выявить факторы риска дородовой депрессии. При анализе двумерным методом были выявлены следующие факторы: материнская тревога, жизненный стресс, депрессия в анамнезе, нехватка социальной поддержки, случайная беременность, медицинская страховка, домашнее насилие, низкий доход, низкий уровень образования, курение, статус матери-одиночки и низкое качество отношений. После многомерных анализов была установлена значительная связь с такими факторами, как жизненный стресс, нехватка социальной поддержки и домашнее насилие.
Материнская депрессия связана с множеством неблагоприятных исходов у детей, таких как преждевременные роды, низкий вес при рождении, раздражительность новорожденных, задержка развития, соматические жалобы, проблемы со сном, насилие над детьми, психические и поведенческие расстройства [8, с. 5–14].
После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 недель и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 суток. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией. Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период [1, с. 298–309].
К основным патологиям послеродового периода относят кровотечения, инфекционные и психические нарушения.
Материнская смертность от акушерских кровотечений и геморрагического шока в РФ за 2001–2005 гг. составляет 63–107 на 100 000 живорождённых или 15,8–23,1 % в структуре МС [1, с. 1057–1074].
Среди послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений эндомиометрит — наиболее частая форма. Он встречается после естественных родов в 2–5 % случаев, а после КС — в 10–15 % [1, с. 1075–1092].
Аффективные нарушения в послеродовом периоде, в первую очередь депрессия, занимает значительное место в структуре послеродовых осложнений. Недиагностированная депрессия после родов может иметь катастрофические последствия как для пациентки и её ребёнка, так и для окружающих.
Среди психических нарушений в послеродовом периоде наиболее частым являются аффективные нарушения, такие как послеродовый блюз, послеродовая депрессия и послеродовый психоз, возникающие у 50–70 %, 10–15 % и 1–2 % родильниц соответственно [1, с. 761–767].
Послеродовой психоз и дородовая и послеродовая депрессия — отдельный класс расстройств в силу их половой специфичности. У более, чем 14,5 % беременных женщин случается эпизод депрессии во время беременности, у 14,5 % происходит новый эпизод в течение первых 3 месяцев после родов, а показатель распространенности случаев послеродового психоза составляет примерно 0,2 % [11, с. 1071–83].
Приблизительно у 10–20 % женщин в течение 4 недель после родов развивается послеродовая депрессия, соответствующая критериям DSM-IV [19, с. 536–42]. К ведущим симптомам относят пониженное настроение (93.2 %), ангедонию (87.9 %) и усталость (87 %). Кроме того, к симптомам относится чувство собственной бесполезности, безысходности, невозможность заснуть, когда спит ребёнок, сниженная концентрация внимания, нарушения аппетита, чувство вины и мысли о суициде.
В обзорах и исследованиях [29, с. 194 –199; 5, с. 40–50] факторами риска депрессии после родов были ранимая личность, низкая самооценка, депрессия и тревога во время беременности, стрессовые события во время беременности или в раннем пуэрперии, низкий уровень социальной поддержки во время беременности и после родов и наличие эпизодов депрессии в анамнезе.
Послеродовый психоз встречается с частотой 1–2 на 1,000 родильниц, начинается в первые 48–72 после родов и может включать делирий, возбуждение, раздражительность и лабильность настроения. У 10 % женщин, госпитализированных с психическим заболеванием до родов, развивается послеродовый психоз после первых родов [13, с. 42–8].
Субъективное восприятие опыта родов отражает личностную удовлетворенность процессом родов [6, с. 719–730] и их исходом, и зависит от многих факторов: способ родоразрешения, поддержка, размеры новорожденного, собственного отношения, медицинские знания, самопомощь, облегчение родов, контроль.
Дисфория на 5 день была связана c невынашиванием беременности и блюзом родильниц в анамнезе, проведенным кесаревым сечением, осложнениями у матери и новорожденного. Дисфория через 1 месяц была связана только с материнскими осложнениями [30, с. 1129–35; 3, с. 34–7].
По данным финских исследователей [14, 110 с.], послеродовая депрессия была связана с возрастом матери. В 1997 году средний возраст родильниц в Финляндии составлял 29.8 лет. У матерей в возрасте 30 лет или менее частота депрессий была выше, чем у матерей в возрасте 31 года или более. Однако материнский возраст не влиял на продолжительность симптомов депрессии. Матери, у которых были ранние симптомы послеродовой депрессии, был в четыре раза больший риск депрессии четыре месяца спустя.
При обобщении социальных и биологических данных [28, с.25] доказано, что нежеланная беременность, первые роды, акушерские осложнения, осложнения у новорожденного, боязнь проблем при уходе за ребенком, низкая перинатальная и постнатальная поддержка, каждодневные конфликтные ситуации, супружеская дисгармония, отрицательная постнатальная оценка со стороны близких, различные психологические нарушения в анамнезе самой женщины или ее родственников способствуют началу стрессовых нарушений после родов.
В течение первого года после родов у родильниц с преждевременными родами был на 40 % выше риск развития депрессии [26, с. 540–550;10, с. 71–2;18, с. 91–4].
Исследования о связи современной аналгезии в родах и послеродовой депрессии редки. В одном обзоре [24, с. 672–680] авторы в раннем пуэрперии выявили признаки ПТСР у небольшого количества женщин после нормальных самопроизвольных родов. Причиной этого исследователи считают болевой стресс в результате отсутствии адекватного обезболивания родов. При уточнении [14, 110с.;22, с. 39–45], у матерей, которые получили эпидуральную аналгезию или парацервикальную блокаду в родах была самая высокая продолжительность родов, а матери без аналгезии имели самую короткую среднюю продолжительность родов (406 минут) и самое короткое пребывание в родильном отделении (255 минут). Поскольку облегчение боли имело благоприятные последствия для послеродового благополучия матери и могло бы уменьшить риск симптомов депрессии после родов, адекватное облегчение боли рекомендуется для всех рожениц независимо от продолжительности родов. Неадекватное облегчение боли и экстренное кесарево сечение искусно предсказывали разочарование от родоразрешения, но не увеличили риск послеродовой депрессии.
У первородящих женщин может быть в 35 раз увеличен риск развития психического расстройства и потребности в госпитализации в течение первого месяца после родов. Возможно, паритет не был связан с риском послеродовой депрессией среди различных групп облегчения боли [14, 110с.], хотя в группе эпидуральной аналгезии/парацервикальной блокады было больше первородящих, чем в других группах естественных родов. Однако у молодых матерей было выполнено больше экстренных кесаревых сечений. С другой стороны, аналгезия, используемая во время естественных родов, казалось, защищала от симптомов депрессии в ближайшее время. Группа эпидуральной аналгезии/парацервикальной блокады имела меньшее число продолжительных симптомов депрессии по сравнению с группой матерей без аналгезии во время естественных родов. Эти результаты исследования предполагают, что адекватное облегчение боли дает матери возможность справиться с болезненностью схваток и могло бы способствовать выздоровлению и способствовать лучшим отношениям с новорожденным. Во время стандартизованной оценки психологического благополучия матерей близнецов после вспомогательных репродуктивных технологий (стресс от воспитания детей, подавленность, и качество брака) и стандартизованной оценки психологического развития детей (эмоциональных проблем/ проблем с поведением и когнитивного развития), матери близнецов испытывали больше стресса, подавленности и испытывали меньше удовольствия от общения с детьми, чем матери с одним ребёнком, при отсутствии различий в уровнях эмоциональных проблем и проблем с поведением у детей в обеих группах. 22 % матерей после многоплодных родов, как результат ВРТ имели высокие оценки по шкале Parenting Stress Index, отражающие сильный стресс по сравнению с 5 % матерей с одноплодной беременностью после ВРТ (ОР = 5.14, 95 % ДИ= 1.55–16.99) и 9 % с естественной одноплодной беременностью (ОР = 2.76, 95 % ДИ= 1.03–7.4). В том же исследовании в группе многоплодных родов после ВРТ психическое здоровье не было хуже, хотя наблюдалась меньшая занятость на оплачиваемой работе, чем во второй (ОР = 0.3, 95 % ДИ= 0.13–0.67) и третьей группах (ОР = 0.27, 95 % ДИ= 0.12–0.59). Многоплодные роды чаще были преждевременными и дети нуждались в интенсивной терапии чаще, чем при одноплодных родах как при ВРТ (ОР = 14.6, 95 % ДИ= 5.1–42.0)] так и при естественных (ОР = 10.59, 95 % ДИ= 3.67–30.57) [7, с. 1147–1154].
Приблизительно 16 % женщин с многоплодной беременностью после ЭКО оцениваются свыше > 12 баллов по стандартной балльной Эдинбургской Шкале Послеродовой Депрессии в послеродовом периоде, показывая в 3 раза более высокий риск по сравнению с родильницами с одним новорожденным (ОР = 3.4, ДИ = 1.011–11.618, P = 0.048). Неустановленное и нерегулярное поведение детей явилось независимым прогностическим фактором риска. Матери близнецов чаще показывают отрицательные события, включая ‘усталость’ (P < 0.01), ‘стресс/подавленность’ (P < 0.05) и ‘проблемное материнство’ (P < 0.05). Матери в группе сравнения чаще ‘чувствовали себя восхитительно’, отражая своё счастье от материнства (P < 0.05) [23, с. 2058–2065].
В проспективном исследовании [27, с. 367–377] у матери близнецов после ВРТ было меньше симптомов депрессии, чем у контрольной группы матерей близнецов (P < 0.05). Через 2 месяца в обеих группах было больше симптомов депрессии, чем у матерей с 1 ребенком (F = 5.20, P < 0.05 и F = 3.93, P < 0.05, соответственно). Через 1 год также в обеих группах было больше симптомов депрессии, чем у матерей с 1 ребенком (F = 10.01, P < 0.01), но различие в выраженности симптомов тревоги была отмечена только в контрольной группе. Все отцы имели одинаковое психическое здоровье во 2 триместре. Через 2 месяца после родов отцы в обеих группах близнецов показали больше симптомов депрессии (F = 4.15, P < 0.05) и социальной дисфункции, чем отцы с 1 ребенком. Через 1 год после родов отцы в обеих группах близнецов показали больше симптомов депрессии (F = 4.15, P < 0.05) и тревоги (F = 5.40, P < 0.05), чем отцы с 1 ребенком. В контрольной группе отцов близнецов отмечено больше проблем со сном, чем у отцов с одним ребенком (F = 6.66, P < 0.01). Паритет значительно не влиял на психическое здоровье через 2 месяца после родов в группах исследования. Преждевременные роды также не влияли на психическое здоровье матерей, но влиял на социальную дисфункцию отцов из группы контроля (F = 3.34, P < 0.05). Из чего авторы заключили, что именно наличие близнецов отрицательно сказывалось на психическом здоровье родителей, а не применение ВРТ, паритет или здоровье новорожденных.
Важно сопоставить когорты женщин после нормальных самопроизвольных родов (НСР), инструментальных родов (щипцы и вакуум-экстракция), планового (ПКС) и экстренного кесарева сечения (ЭКС) [20, с. 246–251]. Пациентки после ЭКС испытывали стресс значительно чаще, чем после самопроизвольных родов. Психическая травма, нанесенная ЭКС, у всех соответствовала, согласно DSM-IV критериям стрессора. Признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) были выявлены у 5,6 % — 33 % родоразрешенных женщин, причем в два с лишним раза чаще у первородящих. При обследовании пациенток через 2 дня после экстренного кесарева сечения (ЭКС) эти исследователи установили, что 55 % женщин испытывали сильный страх за свою жизнь и жизнь ребенка, 85 % — были разгневаны персоналом, считая, что очень плохо проведены роды, 25 % — обвиняли себя в том, что не смогли сами родить.
Такие родильницы испытывают больше негативных ощущений от самих родов, собственной личности и новорожденных, демонстрировали более скудное поведение в качестве матери и более высокий риск аффективных расстройств после родов, чем женщины с естественными родами [17, с. 2272–84;4, с. 150–4.].
Кроме того, к акушерским факторам риска помимо кесарева сечения относят наложение акушерских щипцов и повторные роды [15, с. 69–74]. Но по другим данным [14, 110 с.] кесарево сечение, напротив, не было связано с ближайшими или более поздними симптомами материнской депрессии после родов, хотя матери с экстренным кесаревым сечением были моложе других матерей и их дети чаще лечились в отделении интенсивной терапии новорожденных по сравнению с другими детьми.
Послеродовые аффективные нарушения, в первую очередь послеродовая депрессия, занимает значительное место в структуре послеродовых осложнений. Недиагностированная послеродовая депрессия может иметь катастрофические последствия для пациентки, её ребёнка и окружающих.
К факторам, инициирующим развитие послеродовой депрессии, относят:
- отсутствие доверительных отношений;
- отрицательные жизненные события;
- социальная неустойчивость;
- предрасположенность в виде повышенной ранимости и низкой самооценки
- депрессивные расстройства в анамнезе или в семье, особенно — рецидив во время беременности;
- незапланированная или амбивалентное отношение к беременности;
- первые роды, особенно в молодом возрасте или многократные после 35 лет;
- многоплодная беременность, в первую очередь после вспомогательных репродуктивных технологий;
- способ родоразрешения (в первую очередь, экстренное кесарево сечение);
- неадекватное обезболивание.
Именно поэтому, бережное родоразрешение и своевременное выявление пациенток из групп риска способствует профилактике и своевременному выявлению родильниц с симптомами послеродовой депрессии. Женщины находящиеся в группе риска должны быть в обязательном порядке обеспечены психологической подготовкой к родам, перед родами и в послеродовом периоде получить необходимую психологическую поддержку. При утяжелении симптомов и неэффективности психотерапии важно своевременно решить вопрос о применении психофармакотерапии.
Литература:
1. Акушерство. Национальное руководство». Под ред. Айламазяна Э. К., Кулакова В. И., Радзинского В. Е., Савельевой Г. М. ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. С. 298–309, 761–768, 1057–1092.
2. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. — с. 310.
3. Мазо Г. Э., Татарова Н. А., Шаманина М. В. Влияние акушерско-гинекологической и эндокринной патологии на развитие тревожно-депрессивных нарушений у женщин в послеродовом периоде // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. — 2009. — N. 25. — C. 34–7.
4. Чернуха Е. А., Соловьева А. Д., Кочиева С. К., Короткова Н. А. Влияние родораз¬решения на эмоционально-аффективные расстройства // Гинекология. –2002. –№ 4. –Т 4. — С. 150–4.
5. Beck С. T. Postpartum Depression: It isn't just the blues // Am. J. Nurs. — 2006. — May. — Vol. 106 (5). — P. 40–50.
6. Benoit C., Westfall R., Treloar A. Social factors linked to postpartum depression: A mixed-methods longitudinal study. // J. Mental Health. — 2007. — Apr. — Vol. 16. — P. 719–730.
7. Choi Y., Bishai D., Minkovitz C. S. Multiple Births Are a Risk Factor for Postpartum Maternal Depressive Symptoms // Pediatrics. — 2009. — Apr. — Vol. 123(4). — P. 1147–1154.
8. Chung E., McCollum K. F., Elo I. T. et al. Maternal depressive symptoms and infant health practices among low-income women // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113 (6). — P. 523–529.
9. Depression. What Every Woman Should Know // NIH Publication. — 2000. — Aug. — P. 1–26.
10. Discenza D. Nurturing touch helps mothers with postpartum depression and their infants // Neonatal Netw. — 2011. — Jan-Feb. — Vol. 30(1). — P. 71–2.
11. Gavin N. I., Gaynes B. N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence // OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2005. — Nov.- Vol.106. — N. 5(1). — P. 1071–83.
12. Halbreich U. The association between pregnancy processes, preterm delivery, low birth weight, and postpartum depressions-the need for interdisciplinary integration // Am. J. Obstet. Gynecol. -2005. -Oct. –Vol. 193(4). -P. 1312–22.
13. Harlow B. L., Vitonis A. F., Sparen P. et al. Incidence of hospitalization for postpartum psychotic and bipolar episodes in women with and without prior prepregnancy or prenatal psychiatric hospitalizations // Arch. Gen. Psychiatry. — 2007. — Jan. — Vol. 64(1). — P. 42–8.
14. Hiltunen P. Maternal postnatal depression, causes and consequences. // OULU UNIVERSITY PRESS. — 2003. — 110 P.
15. Johnstone S. J., Boyce P. M., Hickey A. R. et al. Obstetric risk factors for postnatal depression in urban and rural community samples. // Aust. N. Z. J. Psychiatry. -2001. — Feb. — Vol. 35(1). — P. 69–74.
16. Lancaster C. A. Clinical Risk Factors May Predict Depression During Pregnancy // Am. J Obstet. Gynecol. -2010. — Vol. 202. — P. 5–14.
17. Lobel M., DeLuca R. S. Psychosocial sequelae of cesarean delivery: review and analysis of their causes and implications // Social science & medicine. — 2007. — Jun. — Vol. 64(11). — P. 2272–84.
18. Piyasil V., Pichaiyut P. Postpartum depression in the mothers of preterm infants at Queen Sirikit National Institute of Child Health // J. Med. Assoc. Thai. — 2011. — Aug. — Vol. 94(3). — p. 91–4.
19. Rojas G., Fritsch R., Guajardo V. et al. Characterization of depressed mothers in the postpartum // Rev. Med. Chil. — 2010. — Vol.138(5). — P. 536–42.
20. Ryding E. L., Wijma K., Wijma B. Experiences of emergency cesarean section: A phenomenological study of 53 women // Birth. — 1998. — Vol. 25. — P. 246–251.
21. Spinelli M. G., Endicott J. Controlled Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy Versus Parenting Education Program for Depressed Pregnant Women // Am. J. Psychiatry. — 2003. — Mar. — Vol. 160. — P. 555–562.
22. Saisto T., Salmela-Aro K., Nurmi J. E. et al. Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression. A longitudinal study // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Jan. — Vol. 80(1). — P. 39–45.
23. Sheard C., Cox S., Oates M et al. Impact of a multiple, IVF birth on post-partum mental health: a composite analysis // Human Reproduction. — 2007. — Vol. 22(7). -P. 2058–2065.
24. Soderquist J.,Wijma B.,Thorbert G.,Wijma K. Risk Factors in pregnancy for post-traumatic stress and depression after childbirth // ÂJOG: An International J. of Obstetrics & Gynaecology. — 2009. — Apr. — Vol. 116(5). — P. 672–680.
25. Vesga-Lopez O., Blanco C., Keyes K. et al. Psychiatric Disorders in Pregnant and Postpartum Women in the United States // Arch. Gen. Psychiatry. — 2008. — July. — Vol. 65(7). — P. 805–815.
26. Vigod S., Villegas L., Dennis C-L., Ross L. Prevalence and risk factors for postpartum depression among women with preterm and low-birth-weight infants: a systematic review //BJOGP. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2010. — Vol. 117. — P. 540–550.
27. Vilska S., Unkila-Kallio L., Punamäki R.-L. et al. Mental health of mothers and fathers of twins conceived via assisted reproduction treatment: a 1-year prospective study // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 24(2). — P. 367–377.
28. Walker C.-D. Attenuated Responses To Stress In Mothers Of Newborns: Effect Of Parity And Stressor Salience // Program and abstracts from the 2nd World Congress of Women's Mental Health; March 7–10, 2004; Washington, DC.
29. Wisner K. L., Parry B. L., Piontek C. M. Postpartum depression // N. Engl. J. Med.. — 2002. — Vol. 347. — P. 194 –199.
30. Yamashita H., Yoshida K. Screening and intervention for depressive mothers of new-born infants // Seishin Shinkeigaku Zasshi. — 2003. — Vol. 105(9). — P. 1129–35.
