Эндодонтическое лечение является основным методом сохранения зубов с воспалением или некрозом пульпы, а также с периодонтальным поражением инфекционного генеза. Критерием успешности терапии традиционно считается рентгенологическое подтверждение заживления периапикальных тканей в отдаленные сроки (6, 12, 24 месяца). Однако не менее важным клиническим критерием, непосредственно влияющим на пациента, является отсутствие или минимальная выраженность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Согласно современным исследованиям, частота возникновения значимой боли (от умеренной до сильной) после первичного эндодонтического лечения варьируется от 3 % до 58 % в первые 24–48 часов, что демонстрирует высокую вариабельность и сохраняющуюся проблему [1, 2]. ПЭБ не только ухудшает качество жизни, но и может подрывать доверие пациента к стоматологу, являясь частой причиной экстренных обращений. Поэтому вопросы прогнозирования, профилактики и эффективного лечения ПЭБ сохраняют высокую практическую значимость.

Цель: на основе анализа современных литературных данных систематизировать информацию о факторах риска развития постэндодонтической боли, представить научно обоснованные методы ее профилактики и сформулировать алгоритм лечебных мероприятий при ее возникновении.

Задачи:

1. Проанализировать современные эпидемиологические данные о частоте и интенсивности ПЭБ.
2. Выявить и классифицировать ключевые прогностические факторы, влияющие на развитие ПЭБ.
3. Оценить эффективность различных профилактических стратегий (медикаментозных, технических).
4. Разработать структурированный клинический алгоритм диагностики и лечения ПЭБ.

Прогнозирование ПЭБ позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в особом внимании и усиленных профилактических мерах. Факторы риска можно разделить на несколько групп.

1. Преоперационные (связанные с пациентом и состоянием зуба):

1. Наличие симптомов до лечения: наиболее значимый предиктор. Зубы с диагнозами острый пульпит, острый апикальный периодонтит или обострение хронического апикального периодонтита статистически значимо чаще сопровождаются ПЭБ. Патофизиологической основой является исходное состояние сенсибилизации ноцицепторов и активного воспаления в периапикальных тканях [2, 3]. По данным мета-анализа, вероятность возникновения боли после лечения зубов с живой пульпой составляет около 3–6 %, тогда как для зубов с некротизированной пульпой и симптоматическим апикальным периодонтитом этот показатель возрастает до 20–40 % [1].
2. Пол и возраст: некоторые исследования указывают на большую предрасположенность женщин к развитию ПЭБ, что может быть связано с гормональными и психоэмоциональными факторами [4]. Пациенты молодого возраста также демонстрируют несколько более высокий риск, возможно, из-за более выраженного воспалительного ответа и лучшей васкуляризации тканей.
3. Сопутствующая патология: состояния, связанные с дисфункцией иммунной системы или изменением болевого порога (например, стресс, тревожность, депрессия, фибромиалгия), могут усиливать восприятие послеоперационной боли.

2. Интраоперационные (технические и тактические):

1. Препарирование за апикальное сужение: является одним из основных ятрогенных факторов. Выведение инструмента, ирриганта или пломбировочного материала за пределы апикального отверстия вызывает механическую травму и химическое раздражение периапикальных тканей, провоцируя острый воспалительный ответ. Частота ПЭБ в таких случаях возрастает в 2–3 раза [2].
2. Недопломбировка канала: оставление значительной части канала незаполненной создает резервуар для остаточной инфекции и ее токсинов, что поддерживает воспаление.
3. Ошибки в технике ирригации: неадекватная ирригация (недостаточный объем, неправильная активация) приводит к неэффективному удалению дентинных опилок, смазанного слоя и биопленки, повышая риск послеоперационного обострения [5].
4. Гиперокклюзия: нескорректированный контакт пломбы или временной реставрации, приводящий к повышенной нагрузке на пролеченный зуб, является частой, но легко устранимой причиной послеоперационной болезненности при накусывании.

Стратегия профилактики должна быть многоуровневой, начиная с премедикации и заканчивая финишным рентгенологическим контролем.

1. Фармакологическая профилактика (премедикация):

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): прием за 30–60 минут до начала лечения рассматривается как «золотой стандарт» для пациентов из группы риска (симптоматические зубы). Ибупрофен (400–600 мг) или кетопрофен демонстрируют доказанную эффективность в снижении частоты и интенсивности ПЭБ за счет подавления синтеза простагландинов на ранней стадии [3, 6].
2. Кортикостероиды: однократный прием дексаметазона (4–8 мг) перед лечением показывает высокую эффективность, особенно в случаях массивного преоперационного воспаления. Однако их применение требует учета возможных противопоказаний (язвенная болезнь, диабет) [3].
3. Долговременные анестетики: использование анестетиков на основе артикаина или бупивакаина с вазоконстриктором продлевает послеоперационную аналгезию на несколько часов, что помогает преодолеть наиболее острый период.

2. Техническая профилактика:

1. Биомеханическая подготовка и ирригация: следование современным протоколам с использованием ультразвуковой активации ирригантов (например, гипохлорита натрия, ЭДТА) и лазера значительно повышает эффективность очистки каналовой системы. Ключевым принципом является щадящая обработка, не приводящая к экструзии инфицированного дентинного детрита за апекс [5].
2. Внутриканальная медикаментозная терапия: для однопосещенного лечения профилактическое значение имеет тщательная ирригация. При многосеансовом лечении использование лечебных паст на основе гидроксида кальция между посещениями является стандартом для купирования воспаления и стерилизации канала, что значительно снижает риск ПЭБ на этапе окончательного пломбирования [2].
3. Обтурация: использование методов холодной латеральной или термопластической гуттаперчи с силером на основе биосовместимых материалов (силикон, стеклоиономер) минимизирует риск химического раздражения. Обязателен рентгенологический контроль уровня пломбирования.
4. Коррекция окклюзии: после наложения временной или постоянной реставрации обязательной процедурой является проверка и устранение любых суперконтактов с помощью копировальной бумаги.

Если, несмотря на профилактику, боль развилась, необходим структурированный диагностический и лечебный подход. Сбор анамнеза: уточнение характера боли (ноющая, пульсирующая, при накусывании), времени появления, динамики; клинический осмотр: оценка состояния слизистой, наличие отека, свища. Обязательна перкуссия и пальпация в проекции верхушки корня; рентгенологическое исследование: прицельный снимок для оценки качества пломбирования, выявления необнаруженных каналов, перфораций или материала за верхушкой; тест на витальность соседних зубов: для исключения ошибки в определении причинного зуба.

Фармакотерапия первой линии: назначение системных НПВП (ибупрофен, кетопрофен) на 3–5 дней по стандартной схеме. При сильной боли возможна комбинация с парацетамолом [6]. Физиотерапия: низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) обладает доказанным противовоспалительным и биостимулирующим эффектом, способствуя снижению боли и ускорению разрешения воспаления [7]. Коррекция окклюзии: при жалобах на боль при накусывании первым и обязательным шагом является повторная тщательная коррекция прикуса.

Эндодонтическое повторное вмешательство показано при неэффективности консервативных мер и наличии рентгенологических или клинических признаков технических ошибок. Распломбировка и повторная обработка проводится при неадекватном качестве первоначального пломбирования, наличии персистирующей инфекции. На время лечения может быть оставлен внутриканальный антисептик (гидроксид кальция). Хирургическая эндодонтия (апикоэктомия) является методом выбора при неудаче консервативного перелечивания, наличии крупного излишка пломбировочного материала за апексом, перфорациях в апикальной трети или сложных анатомических особенностях (резорбция, изогнутость корня) [8].

Постэндодонтическая боль остается распространенным клиническим явлением, однако современный уровень знаний позволяет не только эффективно ее лечить, но и в значительной степени прогнозировать и предотвращать. Ключом к успеху является комплексный подход, основанный на оценке индивидуальных факторов риска для каждого пациента.

Прогнозирование, базирующееся на тщательной преоперационной диагностике, позволяет идентифицировать пациентов высокого риска (с симптоматическим периодонтитом) и вовремя применить упреждающие меры — премедикацию НПВП или кортикостероидами. Профилактика в ходе лечения должна быть направлена на безупречное соблюдение биомеханических принципов: контроль рабочей длины, эффективная ирригация с активацией, апикально-коронарная обтурация и обязательная коррекция окклюзии. Эти меры минимизируют ятрогенную травму и остаточную инфекцию — основные источники боли.

Если боль все же возникла, системный алгоритм, включающий дифференциальную диагностику, адекватную фармакотерапию и, при необходимости, своевременное эндодонтическое повторное вмешательство, позволяет в большинстве случаев быстро купировать симптомы и сохранить зуб.

Таким образом, управление постэндодонтической болью — это динамичный процесс, интегрированный во все этапы лечения, от планирования до послеоперационного наблюдения. Постоянное внедрение в практику доказательных методов прогнозирования, профилактики и терапии является залогом повышения комфорта пациента и клинических результатов эндодонтического лечения.

Литература:

1. Лукиных, Л. М., Максимовская, Л. Н., Янушевич, О. О. Осложнения эндодонтического лечения и их профилактика // Клиническая стоматология. — 2019. — № 2 (90). — С. 82–87.
2. Цимбалистов, А. В., Робустова, Т. Г., Михальченко, Д. В. Постаппарационные боли в эндодонтии: причины возникновения и тактика ведения пациента // Институт стоматологии. — 2020. — Т. 23, № 3 (84). — С. 228–231.
3. Дмитриенко, С. В., Лепилин, А. В., Ипполитов, Е. В. Возможности фармакологической профилактики болевого синдрома после эндодонтического вмешательства // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2017. — Т. 12, № 3. — С. 444–447.
4. Матвеева, Е. А., Копылова, И. А. Влияние психоэмоционального статуса пациента на интенсивность послеоперационной боли в эндодонтии // Стоматология для всех. — 2021. — № 4. — С. 54–58.
5. Николаев, А. И., Цепов, Л. М. Современные методы ирригации корневых каналов в контексте профилактики осложнений // Эндодонтия Today. — 2022. — Т. 20, № 1. — С. 31–37.
6. Янушевич, О. О., Лукиных, Л. М., Решетняк, В. Ю. Тактика применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования боли в стоматологии (обзор литературы) // Проблемы стоматологии. — 2020. — Т. 16, № 4. — С. 141–148.
7. Григорьянц, Л. А., Дзугкоева, Л. Х., Сабеева, Л. Р. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для купирования воспаления и боли после эндодонтического лечения // Российский стоматологический журнал. — 2018. — Т. 22, № 5. — С. 259–263. — DOI: https://doi.org/10.18821/1728–2802–2018–22–5–259–263. — EDN YXDSIQ. — [Электронный ресурс]. — URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=36363481 (дата обращения: 26.01.2026).
8. Борисенко, А. В., Скрипкина, Г. И. Современные аспекты хирургического эндодонтического лечения (апикальной микрохирургии) // Эндодонтия Today. — 2023. — Т. 21, № 2. — С. 125–130.