С каждым годом эстетическая стоматология становится все более востребованной в нашей стране. Пациенты заинтересованы в терапии, которая не только обеспечивает устранение дефектов и восстановление функций, но имеет и хороший эстетический результат. Достижения современной науки и развитие технологий позволили значительно пополнить арсенал методов эстетической стоматологии. Среди них отбеливание зубов занимают достойное место, позволяя врачу-стоматологу во многих случаях добиться необходимых результатов, не прибегая к ортопедической помощи и не используя пломбировочные материалы.
Однако, за последние 15 лет, на протяжении которых процедура отбеливания доказала свою эффективность, среди стоматологов не утихают споры о безопасности данного лечения, о развитии возможных осложнений и соответственно о целесообразности проведения подобной терапии в целом.
Чаще всего стоматологи указывают на возможность развития гиперестезии зубов после воздействия на них окислителей (перекиси водорода и перекиси карбамида) в процессе процедуры отбеливания. Так, по данным Haywood et al. (1994) и Nathanson (1997), около 67 % пациентов могут испытывать разного рода гиперестезию во время отдельных этапов отбеливания. Однако авторы не установили, что вызывает развитие данного эффекта у пациентов. Leonard (1998), Knight et al. (1997) предположили, что возможными причинами развития гиперестезии зубов являются:
1. время экспозиции отбеливающего препарата,
2. частота аппликации,
3. химический состав отбеливающего препарата,
4. концентрация отбеливающего продукта,
5. обезвоженные отбеливающие препараты,
6. рН отбеливающего препарата,
7. врожденная повышенная чувствительность зубов.
8. возраст пациента — пациенты моложе 40 лет испытывают больше побочных эффектов,
9. пол пациента — женщины испытывают больше побочных эффектов, чем мужчины.
Nathanson (1997) указал на возможное развитие осложнений у пациентов с множественными реставрациями, эрозиями и повреждениями эмали.
Отбеливание — химический процесс окисления, в результате которого под действием активных ионов кислорода происходит расщепление органических веществ. В состав препаратов, используемых для отбеливания зубов, входят перекись водорода, карбамида пероксид и перборат натрия.
При проведении отбеливания перекись водорода проникает через органический матрикс эмали и дентина и происходит взаимодействие активных радикалов с ненасыщенными связями молекул, как, например, в реакции с каротином, когда в результате окисления окрашенная в яркий красный цвет молекула каротина расщепляется на две бесцветные молекулы транс-ретинола:
При отбеливании зубов перекисью водорода существует опасность «переотбеливания» — состояния, когда начинается разрушение эмалевого матрикса. Клинически это проявляется исчезновением характерного для сухой эмали блеска, возникновением шероховатости и пористости эмали.
Карбамид пероксида применяют в 10--15 % концентрации. Как правило, отбеливатели на основе карбамида содержат карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода.
Препараты, содержащие перборат натрия, выпускают в виде геля или порошка. При отбеливании депульпированных зубов перборат натрия придает им блеск.
Robertson и Melfi (1980) установили, что перекись карбамида обладает меньшим раздражающим действием на пульпу зуба, чем перекись водорода. К таким же выводам пришел и Н.Крихели (2006). По данным автора, при использовании 33 %-ной перекиси карбамида гиперестезия наблюдается в 15 % случаев, а при использовании 15 %-ной перекиси водорода — в 40 %.
E.Joffe (2007) связывает возникновение гиперестезии при офисном отбеливании с использованием ламп, выделяющих большое количество тепла.
Учитывая вышеизложенное, врачу-стоматологу необходимо выработать правильный подход к проведению процедуры отбеливания, который предотвратит возможное развитие гиперестезии зубов.
Как известно, выделяют домашнее и профессиональное отбеливание.
Под домашним отбеливанием подразумевают процедуру отбеливания с помощью капп и низко концентрированного отбеливающего геля. Однако пациенты иногда нарушают инструкцию использования данных систем и в результате получают ожоги слизистой, гиперчувствительность, сероватый оттенок.
Выделяют два вида профессионального отбеливания: химическое (с помощью капп и высококонцентрированного геля) и с помощью света (использование источника света и отбеливающего геля). При выборе профессионального отбеливания необходимо также обращать внимание на механизм осветления той или иной системы профессионального отбеливания.
В первую очередь, следует твердо представлять себе, что отбеливание — это лечебная процедура, имеющая как показания, так и противопоказания и требующая тщательного обследования пациента. В процессе обследования может быть установлено, что от отбеливания следует отказаться в пользу других методов эстетического восстановления зубов. Так, отбеливание не показано у пациентов с множественными и большими реставрациями, с неустраненными дефектами эмали, с явлениями гиперестезии, которую не удается купировать. В ряде случаях требуется подготовка к процедуре отбеливания (например, временное пломбирование зубов, замена некачественных реставраций и т. д.).
Особое внимание следует уделить выбору препарата для отбеливания. Полностью отказавшись от средств с низкой кислотностью, следует отдавать предпочтение гелеобразным препаратам, имеющим в своем составе воду. Концентрация отбеливающего раствора подбирается индивидуально для каждого пациента в соответствии с клинической ситуацией.
Важным моментом в деятельности врача являются знания о возможных методах профилактики гиперестезии.
Как известно, данные методы условно делят на пассивные и активные. Первые подразумевают модификацию отбеливающих методик: снижение количества процедур отбеливания, времени экспозиции, количества отбеливающего вещества в каппе при проведении процедуры в домашних условиях. При проведении активных методов профилактики используются препараты, препятствующие развитию гиперестезии. В качестве активных препаратов чаще всего применяют фториды и нитрат калия. Фториды снижают чувствительность, блокируя дентинные канальцы. Нитрат калия блокирует передачу нервного импульса.
Использование электрофореза с реминерализирующими препаратами и лазера также повышает эффективность лечения гиперестезии.
Применение указанных препаратов эффективно на любом этапе лечения. Но особый интерес представляют отбеливающие системы, в состав которых фториды или нитрат калия входят в качестве активных компонентов. При применении таких систем отпадает необходимость в проведении пассивных методов профилактики гиперестезии и десенсибилизирующих процедур во время и после лечения.
Таким образом, отбеливание зубов необходимо проводить с учетом имеющихся показаний и противопоказаний, с соблюдением протокола лечения, при этом отдавать предпочтение следует препаратам, содержащим активные компоненты, препятствующие развитию гиперестезии.
Литература:
1. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. Отбеливание зубов // Новое в стоматологии, 1998, № 4. С. 29–33.
2. Смоляр Н. И., Кононенко В. В., Безвушко Э. В. Перспективы применения методики коррекции измененных в цвете зубов препаратами на основе пероксида карбамида // Современная стоматология, 2001. № 3. С. 15–18.
3. Спиридонова Т. Н. Отбеливание зубов // Современная стоматология, 2000, № 2. С. 15–18.
4. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю. М. Максимовского. -- М.: Медицина, 2002. C. 154.
5. Максимовский Ю. М., Макеева И. М., Жохова Н. С. Да или нет отбеливанию зубов // Стоматология для всех, 1998, № 4. С. 18–20.
