Известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. Именно сотни и тысячи различных видов микрофлоры полости рта являются причиной воспалительных процессов пульпы и периодонта [1–6].
Элиминация микроорганизмов происходит при инструментальной и медикаментозной обработке корневых каналов [1–6].
Проведенные научные исследования показали, что механическая обработка корневого канала значительно избавляет его от инфицированного дебриса, но не гарантирует его стерильности [1–6]. Появление NiTi-ротационных инструментов вызвало определенную «эйфорию» в отношение качества механической обработки корневых каналов. Однако использование как ротационных, так и ручных эндодонтических инструментов позволяет обработать только центральный канал, оставляя незатронутыми боковые канальцы и перешейки, которые являются убежищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, и как факт — источником персистирующей инфекции, и, как правило, причиной неудачного эндодонтического лечения [1;4].
Таким образом, актуально высказывание ряда стоматологов «важнее не то, что удалено из корневого канала, а то, что в нем осталось» [3]. В связи с этим на орошение (медикаментозную обработку) корневого канала возлагается важная функция по удалению дебриса, остатков пульповой ткани и микроорганизмов из сложно доступных участков корневого канала.
В тоже время открытие биопленки, ее строения и устойчивости к воздействию на нее различных антисептиков, привело к четкому пониманию того, что в борьбе с биопленкой врачи, к сожалению, бессильны [1–5].
Формирование биопленки происходит в несколько этапов: в начале, когда микроорганизмы находятся в канале в несвязанном виде — в виде плангтона, антисептическая обработка с применением таких ирригантов, как раствор гипохлорита натрия, хлоргексидина биглюконата, препараты на основе гидроокиси кальция (pH=12), эффективна. При образовании хорошо организованного, взаимодействующего сообщество микроорганизмов, чем собственно и является биопленка, сопротивляемость микроорганизмов к действию антисептиков возрастает в тысячи — десятки тысяч раз, что требует увеличение концентрации и активности антисептиков, что в клинической практике не представляется возможным [1–6].
«Утешением» в рамках сложившейся ситуации, по мнению ряда исследователей [3–5], может явиться тот факт, что успех эндодонтического лечения, в том числе сокращение процента осложнений, связанных с недостатками антисептической обработки, зависит не только от состава микробного пейзажа, но и во многом от численности микроорганизмов. Визуализация заболевания возможна только в случае, когда количество патогенных микроорганизмов превышает определенный исходный минимум. В связи с этим одной из важнейших задач, стоящих перед врачом-эндодонтистом, является снижение количества микроорганизмов в системе корневых каналов до исходного минимума, что уже будет считаться успехом в лечении.
Современная промышленность предлагает достаточно широкий спектр ирригационных растворов, направленных на достижение исходного минимума микроорганизмов. Наиболее часто в качестве раствора для ирригации используются гипохлорит натрия, раствор хлоргексидина и хелаты (препараты на основе этилендиаминтетраацетата — ЭДТА) [1–6].
При этом все ирриганты должны обладать следующими свойствами: оказывать бактерицидными действие, вымывать свободные опилки, растворять органические неминерализованные ткани и смазанный слой, размягчать дентин и облегчать скольжение эндодонтического инструмента, то есть иметь высокие моющие и растворяющие свойства. Кроме того, ирригационные растворы не должны оказывать токсическое и сенсибилизирующее действие на организм, не иметь неприятного вкуса и запаха, обладать химической стойкостью при хранении и иметь клинический опыт применения в эндодонтии [6].
Раствор натрия гипохлорита (NaOCl) — является препаратом, свойства которого максимально близко приближены к предъявляемым требованиям, что определило его широкое использование в качестве ирригационного средства для корневых каналов.
В качестве дезинфектанта гипохлорит натрия предложил использовать H.Dakin в 1915 г. Его использовали во время первой мировой войны для орошения инфицированных ран. В стоматологической практике применяется с 1920 г. (Crane). Распространены 5,25 %, 2,6 %, 1 % и 0,5 % растворы. Как ирригант, гипохлорит натрия (NaOCl) обладает высокой активностью растворения тканей, широким спектром антибактериальной активности, в том числе в отношении патогенов, содержащихся во внутриканальной биопленке [1;3–6].
Тем не менее, несмотря на высокую способность к растворению тканей, а также высокую антибактериальную активность, NaOCl обладает высоким коэффициентом поверхностного натяжения (48,90 мДж/м2), который ограничивает возможность раствора доставляться на всю рабочую длину корневого канала, а также его проникновение в глубину дентинных канальцев.
Таким образом, идеальный ирригант для корневого канала должен не только обладать выраженным антибактериальным действием, но и обеспечивать наилучшее взаимодействие с дентинными стенками и дебрисом. Это взаимодействие зависит от степени смачиваемости дентина растворами [1;3–7]. Смачиваемость зависит от силы поверхностного натяжения раствора, а также поверхностного натяжения самой поверхности для смачивания.
В последних работах [7] была показана способность поверхностно-активных агентов (сурфактантов) к уменьшению поверхностного натяжения гипохлорита натрия (NaOCl), что привело к созданию и появлению на отечественном рынке препарата «HYPOCLEAN» (OGNA, Италия).
«HYPOCLEAN» — это разработка ведущего итальянского ученого в области дезинфекции системы корневых каналов Лучано Джардино (Luciano Giardino — Universita degli Studi di Torino). «HYPOCLEAN» является эндодонтическим ирригантом нового поколения. Это уникальный двухкомпонентный материал на основе раствора гипохлорита натрия в сочетании с двумя поверхностно-активными веществами, который характеризуется наиболее низким поверхностным натяжением (29,13 мДж/м2). Сочетание гипохлорита натрия с модификаторами поверхностного натяжения позволяет добиваться непревзойденных результатов в обработке труднодоступных участков системы корневых каналов, обеспечивая эффективное уничтожение бактерий путем проникновения в глубину дентинных канальцев, а также идеально контактируя со всей поверхностью внутриканального дентина [7].
Уникальность свойств «HYPOCLEAN» (Гипоклин) определяет спектр его применения. К ним относится предельно низкий коэффициент поверхностного натяжения, что позволяет Гипоклину проникать в труднодоступные участки системы корневых каналов и в глубину дентинных канальцев; растворять некротические остатки тканей пульпы; эффективно уничтожать микроорганизмы и факультативные анаэробные бактерии, содержащиеся в биопленке. Гипоклин обладает эффектом вспенивания, что позволяет поднимать органические остатки из системы корневых каналов и удерживать их в растворе, предотвращая конденсацию дентинных опилок в виде пробки в области верхушки. Он инактивирует эндотоксины и эффективно удаляет органические компоненты смазанного слоя; обладает высокой смачиваемостью, что способствует предотвращению образования смазанного слоя при применении материала в ходе механической обработки [7].
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности применения препарата «HYPOCLEAN» в эндодонтической практике врача стоматолога-терапевта.
Материалы и методы исследования. В исследовании принимали участие 28 пациентов с диагнозом: К04.5 хронический апикальный периодонтит. Выборка по гендерным и возрастным признакам проводилась по обращаемости. Групповая принадлежность зубов не учитывалась. Диагностика апикального периодонтита проводилась на основании анамнестических данных, результатов основного и дополнительного (рентгенологического) обследования. Оценку эффективности гипоклина проводили непосредственно при выполнении протокола ирригации и через 3–6-12 месяцев наблюдения.
Для обеспечения качественной ирригации корневого канала проводили тщательную инструментальную обработку канала с формированием канала конусной формы, достигая размеров не менее 30 по ISO при 4 % конусности. В качестве ирриганта использовались последовательно 5,25 % раствор гипохлорита натрия и раствор гипоклина.
Протокол ирригации с использованием гипоклина состоял из следующих этапов:
1. Подготовка раствора ирриганта — подгорев NaOCl до температуры 45°С, путем погружения шприцов с раствором ирриганта в стакан с горячей водой, избегая прямого контакта воды и раствора.
2. Ирригация корневого канала (к/к) раствором 5,25 % гипохлорита натрия (5 мл на 1 к/к). Активация ирриганта проводилась с использованием EndoActivator®(Dentsply) со съемными одноразовыми насадками. Промывание корневого канала проводилось до видимо «чистых» вод.
3. Ирригация корневого канала (к/к) раствором «HYPOCLEAN» 5 % (1,5 мл на 1 к/к).
Перед использованием гипоклина проводили его активацию. Для этого внутренний компонент контейнера с активаторами (ПАВ) надо вынуть из футляра, далее открыть крышечку большого флакона (5 % гипохлорита натрия), вставить внутренний компонент маленького контейнера в раскрытый большой флакон и надавить. Вследствие надавливания дно маленького контейнера разрывается, и жидкость попадает в большой флакон. Далее следует удалить контейнер с ПАВ из большого флакона, закрыть большой флакон и тщательно встряхнуть для эффективного перемешивания компонентов. (рис.1). После чего материал готов к использованию. Гипоклин вводили в корневые каналы с использованием эндодонтического шприца, и оставляли на время от 40 секунд до 2 минут.
Рис. 1. Схема активации раствора «HYPOCLEAN»
Последующие этапы (обтурация к/к, реставрация) проводилось по традиционной схеме.
Результаты исследования показали, что уже через 40 секунд после внесения гипоклина, в корневом канале, где ирригация проводилась с использованием 5 % гипохлорита натрия и соблюдением всех требований протокола до видимо «чистых» вод, происходит вспенивание раствора с выделением на поверхность содержимого корневого канала (рис. 2). Это свидетельствует о высокой проницаемости гипоклина в плохо доступные канальцы и перешейки, способности растворять остатки тканей, об эффекте вспенивания, позволяющем поднимать органические остатки из системы корневых каналов и удерживать их в растворе, предотвращая конденсацию дентинных опилок в виде пробки в области верхушки.
Рис. 2. Состояние корневого канала после введения гипоклина (экспозиция 40 секунд)
Наблюдение за пациентами на отдаленных сроках показало положительную динамику репаративных процессов в апикальных тканях на сроках уже от 6 месяцев наблюдения по данным рентгенологического исследования. Рентгенологическое обследование через 12 месяцев после лечения выявило отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях у 7 (25 %) пациентов, что было расценено как выздоровление. На сроке 24–30 месяцев от начала лечения за повторным эндодонтическим лечением после применения гипоклина обратилось 2 (7 %) пациента, у которых изначально диагностировались выраженные деструктивные процессы в периодонте на фоне отягощенного соматического и пародонтологического статуса.
Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о достоверно эффективном применении «HYPOCLEAN» в эндодонтической практике с прогнозированием успешного лечения и редуцированием патологического процесса в периодонте на ранних сроках, о чем свидетельствуют 25 % случаев диагностированных как выздоровление уже через 12 месяцев, и только 7 % случаев обращений за повторным эндодонтическим лечением, притом, что нам не удалось исключить влияния на исход лечения сопутствующей соматической и пародонтологической патологии, тогда, как литературная статистика свидетельствует о 30 % неудачных исходов лечения при выполнении классической ирригации (с применением только NaOCl).
Литература:
1. Болячин А. В. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии /А. В. Болячин, Т. С. Беляева // Клиническая Эндодонтия, 2008. — том II. — № 1–2.
2. Бородина Н. Б. Пути повышения эффективности ирригации корневых каналов с использованием аппарата P5 Newtron XS фирмы Satelec / Н. Б. Бородина, Т. Г. Петрова // Новое в стоматологии, 2009. — № 1. — С. 2–3.
3. Кантаторе Д. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов / Д. Кантаторе // Новости Dentsply, 2004. — № 10.
4. Малик Ю. Ирригация корневого канала. Техника и методы. / Доктор Юрий Малик // Фармгеоком информ, 2011. — № 4. — С. 27–32.
5. Рабинович И. М. Опыт применения высоких технологий в эндодонтии / И. М. Рабинович, И. В. Корнетова // Эндодонтия Today, 2013. — № 2. — С. 12–17.
6. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад. Пер. с англ.; Под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.— 288с.: ил.
7. Luciano Giardino. Анализ смачиваемости различных эндодонтических ирригантов на основе гипохлорита натрия / Luciano Giardino et all. // Стоматолог-практик, 2014. — № 3. — С. 26–28.
