Введение

На острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) приходится более 50 % от всех острых заболеваний органов грудной клетки, а в период эпидемического подъема заболеваемости этот показатель может достигать 90 %. Важное место среди ОРВИ занимают острый бронхит (ОБ) и внебольничная пневмония (ВП) [1]. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку все новых и новых генераций антибактериальных препаратов, доля пневмоний в структуре заболеваемости человека достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20 % в связи с тяжестью заболевания поступают в стационары.

Необходимо отметить, что ОРВИ являются самым частым поводом для применения антибиотиков: более 80 % случаев применения антибактериальной терапии (АБТ) приходятся на инфекции верхних и нижних дыхательных путей, а также ЛОР-органов. Однако нередко антибиотики необоснованно назначаются при ОРВИ вирусной этиологии. Назначение АБТ при вирусных инфекциях неэффективно и опасно, поскольку применение антибиотиков в этом случае не оказывает положительного влияния на течение заболевания, не предотвращает развития бактериальных осложнений, способствует формированию устойчивости бактериальных возбудителей к антибиотикам, повышает частоту побочных эффектов лекарств, необоснованно увеличивает стоимость лечения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день устойчивость к антимикробным препаратам снижает эффективность противоинфекционной терапии, повышает расходы на здравоохранение, увеличивает риск неблагоприятных исходов лечения и в целом ставит под угрозу достижения медицинской науки в области лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Ключевой причиной роста устойчивости является ненадлежащее применение антимикробных препаратов [2].

В связи с этим крайне важным является рациональное применение антибиотиков при ОРВИ, которое включает: применение АБТ только при выявлении и высоком риске бактериальных инфекций; оптимальный выбор препарата с учетом данных о резистентности возбудителей; оптимальный режим применения терапии (путь введения, суточная и разовая дозы, длительность курса).

Болезни органов дыхания занимают лидирующие позиции среди всех заболеваний. В Российской Федерации ежегодно болеют ОРВИ и гриппом более 30 млн человек, а суммарный экономический ущерб от респираторных вирусных инфекций оценивается в 40 млрд руб. в год. Большие экономические потери обусловлены вовлечением в эпидемический процесс трудоспособного населения, развитием осложнений, особенно в раннем детском и старческом возрасте, непродолжительным нестойким иммунитетом, определяющим повторные случаи заболевания. Известно около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них представители 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовирусы и герпесвирусы) [2].

По данным различных эпидемиологических исследований, лидирующие позиции в этиологическом рейтинге занимают вирусы парагриппа, риновирусы и возбудители микстинфекции; при этом частота инфицирования вирусами гриппа составляет 5–15 %. Источником инфекции при заболеваниях дыхательных путей вирусной этиологии являются больные ОРВИ с явными, стертыми или бессимптомными формами заболевания. Передача вирусов происходит в основном воздушно-капельным путем, но может встречаться и контактно-бытовой путь передачи. Контактный путь передачи (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы) наиболее характерен для риновирусной инфекции, в то время как для гриппа характерна воздушно-капельная форма передачи (мелкодисперсный аэрозоль во взвешенном состоянии, содержащий вирусы). Входными воротами служит слизистая оболочка (СО) носоглотки, к которой практически все вирусы обладают тропностью. В дальнейшем происходит проникновение вируса в эпителиальные клетки, что обусловливает развитие местной воспалительной реакции в зависимости от уровня внедрения (ринорея, боль в горле, кашель и т. д.). Последующая виремия сопровождается интоксикационным синдромом (головная боль, слабость, потеря аппетита, миалгия, артралгия) и гипертермией. Среди осложнений выделяют ларингит, тонзиллит, фарингит и трахеит бактериальной природы, различные формы синуситов (гайморит, этмоидит, фронтит), отит, евстахиит, острый бронхит и внебольничная пневмония. Именно они обусловливают обращение за врачебной помощью. Среди причин смерти бронхолегочные заболевания находятся на третьем месте после внешних факторов (отравления, травмы) и врожденных пороков развития. При этом наибольший удельный вес занимает пневмония [3].

Внебольничную пневмонию (ВП) могут вызывать более 100 видов микроорганизмов. К числу таких возбудителей, прежде всего, следует отнести пневмококк — Streptococcus pneumoniae (до 50 % случаев заболевания) и, так называемые, атипичные микроорганизмы, на долю которых в общей сложности приходится до 30 % случаев заболевания. Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, проявляющееся симптомами системного воспаления, признаками инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких.

ВП является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием органов дыхания. Ежегодно в мире пневмонией болеют 5–8 человек на 1 тыс. взрослого населения, в Европе — 2–15 на то же количество, в России превышают 1,5 млн в год [4]. Среди причин ВП важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы. Ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни [1]. В 2022 г. в России удельный вес ВП вирусной этиологии составил 15,32 %, бактериальной — 12,3 % от общего количества [2].

Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей, по данным ряда авторов 30–40 %. В подавляющем большинстве случаев (около 90 %) ОБ вызывается различными вирусами (аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, респираторносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус человека, вирус Коксаки, вирус простого герпеса и др.). При этом бронхит обычно сочетается с другими проявлениями ОРВИ [4]. Только примерно в 10 % случаев ОБ вызывают бактерии, прежде всего Mycoplasma spp., а также Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Heamophylus influenzae и др. Обычно бронхит бактериальной этиологии развивается у пациентов с фоновыми заболеваниями или под влиянием неблагоприятных факторов, прежде всего воздействием табачного дыма. В то же время бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae, нередко (до 15 % случаев в осенний период) наблюдается и без воздействия неблагоприятных факторов.

Применение антибактериальных препаратов при ОБ и ВП до настоящего времени является краеугольным камнем практической медицины. Антибиотики — практически единственное верное и действующее средство для терапии бактериальных инфекций. Наибольшее число антибактериальных препаратов (АБП) появилось в 1930–60-е годы, в золотую эру антибиотикотерапии, и с тех пор разработка новых препаратов этого класса неуклонно снижается [5]. Наряду с этим глобальную угрозу для здоровья людей представляет устойчивость к противомикробным препаратам. Микроорганизмы защищаются от воздействия на них АБП различными способами, например, с помощью выработки ферментов (таких как β-лактамазы), природной (естественной) трансформации генома бактерий, а также плазмидного и хромосомного типов передачи резистентности. Таким образом, АБП убивают чувствительные бактерии, но оставляют устойчивые штаммы, которые затем размножаются. Помимо чрезмерного и зачастую необоснованного применения АБП в медицинской практике проблема резистентности к антибиотикам усугубляется широкомасштабным применением АБП в животноводстве и сельском хозяйстве, а также циркуляцией устойчивых патогенов в очистных и канализационных системах, которые продолжают выявлять в пробах воды даже после проведения очистки. Наиболее важное свойство возбудителя, определяющее возможность развития заболевания, — это патогенность. Но на течение инфекционного процесса оказывает влияние вирулентность микроорганизма и иммунный статус хозяина. При этом, если устойчивость к антибиотикам позволяет бактериям уклоняться от терапевтического воздействия, то вирулентность необходима для преодоления иммунной защиты хозяина. Сочетание этих факторов обеспечивает высокую заболеваемость и смертность от условно-патогенных бактерий в случае госпитальных инфекций, вызванных резистентными штаммами [1].

В связи с тем, что появление резистентности патогенов опережает разработку антибактериальных лекарств, современные подходы к терапии бактериальных инфекций с помощью системной терапии АБП признают недостаточными. Новые разработки в борьбе с бактериальной инфекцией предполагают использование комбинированной терапии (сочетание нескольких АБП), новых адъювантов и препаратов биологического происхождения. В качестве альтернативы для терапии инфекций бактериальной этиологии в настоящее время рассматривают бактериофаги, иммунные стимуляторы, вакцины, антимикробные пептиды, пробиотики, антитела [5]. Одна из последних разработок отечественных ученых в этой области — комплексный препарат Рафамин, обладающий противовирусным и иммуноопосредованным антибактериальным действием.

Цель исследования: изучить эффективность лечения больных внебольничной пневмонией и острым бронхитом на примере пациентов, получивших стационарное и амбулаторное лечение в лечебно — профилактических учреждениях города Дербент.

Задачи исследования:

1. Провести анализ комбинированного применения антибактериальных и муколитических препаратов у пациентов с заболеваниями органов дыхательной системы в Дербентской центральной городской больнице;
2. Провести анализ комбинированного применения антибактериальных и муколитических препаратов у пациентов с заболеваниями органов дыхательной системы в Дербентской городской поликлинике № 2;
3. Оценить эффективность комбинации препаратов, применяемых в амбулаторном и стационарном лечении заболеваний органов дыхательной системы.

Материалы и методы:

В результаты нашего исследования были включены пациенты, поступившие на лечение в период с 01 февраля 2025 года по 30 апреля 2025 года в лечебно–профилактические учреждения города Дербент. Всего проанализированы 42 случая острой респираторной вирусной инфекции. Из них 21 пациент обратился за медицинской помощью в Дербентскую центральную городскую больницу, и еще 21 пациент лечился амбулаторно, обратившись за медицинской помощью в Дербентскую городскую поликлинику № 2. Мы выделили пациентов с установленным диагнозом острый бронхит и внебольничная пневмония. Учитывая сезонность этих заболеваний, мы анализировали календарный месяц заболевания, сроки обращения за медицинской помощью с момента проявления первых симптомов заболевания, назначенное лечение, сроки лечения, возникшие осложнения в процессе лечения. Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel . При проведении работы нами использовались следующие методы: научно — теоретический, эмпирический, статистический

Результаты собственных исследований.

По данным анализа историй болезни и амбулаторных карт были выделены две группы пациентов с острым бронхитом и внебольничной пневмонией. В группу I вошли пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в Дербентскую центральную городскую больницу, и проходившие лечение в пульмонологическом отделении больницы. В группу II вошли пациенты Дербентской городской поликлиники № 2. Общее количество наблюдений составило 42, в каждой группе было по 21 пациенту. По половому признаку пациенты в группах распределились следующим образом: в группе I было 14 (66,7 %) мужчин и 7 (33,3 %) женщин. Во II группе 9 (42,8 %) мужчин и 12 (57,2 %) женщин (рисунок № 1).

Рис. 1. Характеристика групп эксперимента по половому признаку

По возрасту в I группе были представлены пациенты от 25 лет до 86 лет, а в группу II входили пациенты от 19 лет до 69 лет. Средний возраст пациентов I группы составил 55,58 лет, а во II группе — 50,42 лет.

Рис. 2. Распределение пациентов с ОБ и ВП по группам эксперимента

В I группе пациенты с диагнозом внебольничная пневмония были в основном мужчины пожилого возраста 9 человек, а также 2 женщины в возрасте 65 и 69 лет. С диагнозом острый бронхит в стационаре проходили лечение 7 мужчин и 3 женщины. Во II группе с диагнозом внебольничная пневмония проходили лечение 4 мужчин, а у женщин внебольничная пневмония не была диагностирована. С диагнозом острый бронхит амбулаторное лечение получали 5 мужчин и 12 женщин (рисунок № 2)

Как и следовало ожидать, большая часть заболевших поступила на лечение в феврале (18 пациентов), меньше всего было в апреле (10 пациентов). По структуре заболеваемости больных с острым бронхитом было больше, чем больных с внебольничной пневмонией. Нами было замечено 4 случая, когда острый бронхит стал причиной развития внебольничной пневмонии. Эти пациенты вначале заболевания получали амбулаторное лечение, которое оказалось неэффективным. Осложнение, развившееся в течении заболевания, привело пациентов через 2–4 дня к срочной госпитализации. Всем пациентам, поступавшим на стационарное лечение, как правило, проводилось определение микрофлоры с определением чувствительности к антибиотику.

За редким исключением, пациентам, находившимся на амбулаторном лечении, такой анализ не проводился. Это приводило к назначению амбулаторным пациентам одного из антибиотиков широкого спектра действия, в частности амоксициллин, в комбинации с мукоактивным препаратом бромгексин. Наряду с этим проводилось купирование температурной реакции организма и симптомов воспаления с использованием одного из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Пациентам, проходившим лечение в стационаре, назначался антибиотик цефатаксим, к которому имелась максимальная чувствительность высеваемой микрофлоры. Для разжижения мокроты и с целью санации трахеобронхиального дерева назначался мукоактивный препарат амброксол, который начинает свое действие вскоре после введения в организм пациента, хорошо переносится и обладает выраженным эффектом. Вместе с указанным лечением, пациенты получали и комбинированный препарат рафамин (таблица № 1).

Как уже упоминалось выше, в стационаре у всех больных было проведено определение микрофлоры из мокроты с определением чувствительности ее к антибиотику.

Таблица 1

Сравнительная характеристика лечения пациентов I и II групп

Пациентам, поступившим на амбулаторное лечение, соответствующий анализ проводился только в 9 случаях из 21. Остальные пациенты получали антибиотик широкого спектра действия в соответствии эмпирическими предпочтениями лечащего врача. Однако, как показала практика, это не самый лучший способ назначения эффективного лечения. Мы считаем, что благодаря подобной тактике назначения антибиотика возникли осложнения при лечении острого бронхита.

Согласно данным, полученным из историй болезни стационарных пациентов, при поступлении их на лечение фиксировалась температура тела и назначалась соответствующая терапия и лечебно-охранительный режим. У пациентов I группы максимальная температура тела до 40,5 ^о С была зарегистрирована в 3 случаях, когда пациенты были доставлены машиной скорой помощи с диагнозом внебольничная пневмония, после резкого ухудшения состояния на фоне проводимого амбулаторного лечения по поводу острого бронхита. У пациентов были выраженные симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности. Назначенное лечение позволило стабилизировать состояние пациентов за 8–10 дней лечения, а температура тела нормализовалась через 7–8 дней. У остальных пациентов этой группы температура тела не превышала 37,7 ^о С, а на фоне проводимого лечения нормализовалась за 1–2 суток. Таким образом, средняя продолжительность гипертермического синдрома составила 2,7 суток.

Для купирования кашля в условиях стационарного лечения применялся Амброксол, являющийся активным метаболитом бромгексина. Он обладает противовоспалительным, антиоксидантным, противокашлевым, муколитическим и отхаркивающим эффектом, а также стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах. В отличии от бромгексина может применяться во всех возрастных группах, а также у беременных на всех сроках. Лечебный эффект проявляется со 2–3 суток, а средняя продолжительность купирования кашля у пациентов I группы составила 4,7 суток. По результатам проводимого комплекса лечебных мероприятий все пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Средний срок лечения составил 7,5 койко/дня.

Амбулаторное лечение пациентов не позволяет медицинскому работнику проводить контроль за выполнением лечебно-охранительного режима и лечебных процедур. Своевременное выполнение врачебных рекомендаций должно стать основной задачей пациента или его родственников. Учитывая эту особенность, сроки лечения могут быть более продолжительными, из-за безответственного отношения к своему здоровью со стороны самого пациента или его родственников. Однако, не только это было причиной удлинения сроков лечения. Немаловажным фактом неэффективного лечения мы считаем и отсутствие обязательного посева мокроты с определением возбудителя и его чувствительностью к антибиотикам. Только у 9 из 21 пациента, включённого во II группу, был результат данного исследования. Как оказалось, это напрямую повлияло на низкую эффективность лечения и развитие тяжелого осложнения, как минимум у 4 больных, которые были доставлены машиной скорой помощи в центральную городскую больницу, где и получили лечение в соответствии с изменившимся диагнозом.

На основании данных амбулаторных карт пациентов II группы, мы проследили за сроками нормализации температуры тела и купированием кашля. Максимальная температура тела 38,5 ^о С была зафиксирована у 7 пациентов. Из них 4 пациента в сроки от 2 до 4 дней с момента лечения были госпитализированы в центральную городскую больницу, а у 3 пациентов температура тела нормализовалась на 8–9 сутки. У остальных пациентов температура тела не превышала 37,3 ^о С, и купировалась к 5–6 суткам. Средняя длительность периода гипертермии была 7,9 суток.

В качестве мукоактивного препарата пациентам II группы предлагался бромгексин. Однако, бромгексин проявляет свое действие на 3–4 день от начала лечения, а эффективность его зависит от регулярности и своевременности приема. Эффективность использования бромгексина зависит и от состояния печени и ее ферментной системы. Бромгексин, попадая через кровоток в ткань печени, проходит в ней трансформацию и метаболизирует до Амброксола. Учитывая этот факт, не у всех пациентов бромгексин начинал свое мукоактивное действие на ранних сроках приема. Таким образом, проанализировав сроки прекращения кашля у всех пациентов II группы, мы подсчитали, что средний срок купирования кашля был равен 7,8 сут.

Пациенты II группы, проходившие амбулаторное лечение по поводу острого бронхита и внебольничной пневмонии, были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача, с рекомендациями по ведению реабилитационного периода в среднем через 11,8 суток.

Подводя итог выполненной исследовательской работе хочется заметить, что на эффективность лечения влияли не только отмеченные выше факторы, но и один из важнейших — ранняя обращаемость за медицинской помощью. Чем больше времени прошло от начала заболевания до начала лечения, дольше проводится лечение, тем большая вероятность наличия осложнений.

Выводы: на основании проведенной исследовательской работы и полученных данных, можно сделать следующие выводы:

1. Проводимое в Дербентской центральной городской больнице лечение ОБ и ВП, соответствует принятым стандартам, использует современный спектр фармакологических препаратов и является эффективным как по срокам лечения, так и по отсутствию осложнений у пациентов.
2. Методы диагностики и лечения, проводимые в Дербентской городской поликлинике, не являются эффективными, используются фармакологические препараты без учета этиологии заболевания, что приводит к развитию тяжелых осложнений, увеличивает средний срок лечения.
3. Лечение пациентов в стационаре с комплексным применением мукоактивного, антибактериального и современного многокомпонентного противовирусного препаратов более эффективно на всех этапах, сокращает время купирования основных симптомов и сроков лечения заболевания в среднем на 2–4 дня, что положительно сказывается на здоровье пациента и экономических показателях лечебного учреждения. Лечение в условиях поликлиники менее эффективно, приводит к неоправданному риску развития осложнений и увеличивает экономические затраты на лечение.

Литература:

1. Зайцев А. А. Острый бронхит: клинические рекомендации. Медицинский совет. 2020;(17):27–32. doi: 10.21518/2079–701X-2020–17–27–32
2. Малышев Н. А., Колобухина Л. В., Меркулова Л. Н. и др. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций // Consil. Med. — 2019. — С. 134–142
3. Трухан Д. И., Мазуров А. Л., Речапова Л. А. Острые респираторные вирусные инфекции: актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения в практике терапевта // Терапевтический архив.-2016.-11.- С 76–82
4. Краснова Е. И., Проворова В. В., Колпакова Т. А., Васюнин А. В., Кузнецова В. Г. Актуальные вопросы диагностики и выбора эффективной антибактериальной терапии острого бронхита и внебольничной пневмонии у детей. Лечащий Врач. 2024; 2 (27): 55–64. https://doi.org/10.51793/OS.2024.27.2.010
5. Колосов В. П., Кочегарова Е. Ю., Нарышкина С. В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). — Благовещенск, 2012. — 124 с.
6. Мирошниченко Н. А., Львов Н. И. Новые подходы к терапии острых респираторных вирусных инфекций и профилактике бактериальных осложнений. Consilium Medicum. 2022;24(3):182–185. DOI: 10.26442/20751753.2022.3.201509
7. Дронов И. А., Шахназарова М. Д. Роль макролидных антибиотиков в лечении острого бронхита и внебольничной пневмонии у детей // https://pharmateca.ru/ru/archive/article/32482 (Дата обращения 21.04.2025)
8. https://epidemiology-journal.ru/ru/archive/article/37712 (Дата обращения 25.02.2025)