Паническое расстройство по МКБ-11 (F41.0) характеризуется повторяющимися приступами интенсивного страха с выраженными соматическими симптомами. Распространенность в популяции составляет 4–6 %, пик заболеваемости — 25–35 лет [1]. Важным осложнением панического расстройства является ипохондрический компонент — катастрофическая интерпретация телесных ощущений как признаков неизлечимой болезни (инфаркт, инсульт, удушье). Эта катастрофизация нередко эволюционирует в стойкую, выходящую за рамки панических атак, озабоченность состоянием здоровья, что соответствует картине ипохондрии (в современных классификациях — «тревожного расстройства, связанного с болезнью»). По данным метаанализов, ипохондрия диагностируется у 35–45 % пациентов с паническим расстройством, что ухудшает прогноз и повышает риск рецидивов. Риск рецидива при нелеченной ипохондрии — 68 % против 22 % при адекватной терапии [3].

Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью обоих расстройств, их хроническим и дезадаптирующим течением, а также сложностями терапии, связанными с взаимным усилением симптомов. Специфика психотерапевтической работы в данном случае заключается в необходимости одновременного воздействия на два взаимосвязанных уровня: 1) цикл панической атаки с его сиюминутным страхом и 2) устойчивые ипохондрические убеждения о наличии тяжелого заболевания. Коморбидность расстройств достигает 30 % [4].

Стандартные протоколы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) эффективны при обособленной панической атаке (65–75 % ремиссия), но при выраженной ипохондрии эффективность падает до 50–60 % из-за устойчивых убеждений о здоровье [2]. Цель исследования — выявить специфику ипохондрических мыслей в структуре панических расстройств и разработать дифференцированный подход к их коррекции, выделив ключевые мишени.

Паническая атака по DSM-5 включает ≥4 соматических симптомов (тахикардия, одышка, головокружение) с чувством неминуемой катастрофы. Ипохондрия (МКБ-11: 6B20) — чрезмерная тревога о здоровье, приводящая к поведенческим нарушениям (посещение врачей и прохождение обследований, покупка лекарств, избегание нагрузок и т. п.). В структуре панических расстройств ипохондрия проявляется автоматическими мыслями: «Сердцебиение = инфаркт», «Одышка = рак легких», «Головокружение = опухоль мозга».

С точки зрения когнитивной модели, разработанной А. Т. Беком и его последователями, и паническое расстройство, и ипохондрия возникают на основе дезадаптивной активации когнитивных схем, ответственных за обработку информации об угрозе.

Общий когнитивный механизм обоих расстройств — это систематическая ошибка в обработке внутренней информации. Любое нормальное или усиленное при стрессе телесное ощущение (учащенное сердцебиение, головокружение, мышечное напряжение) избирательно воспринимается как угрожающий сигнал и подвергается катастрофической интерпретации. Эта интерпретация запускает интенсивную тревогу, которая, в свою очередь, усиливает физиологические симптомы. [5, с. 56]

Если обозначить кратко, то модель Бека выглядит как цикл: Телесное ощущение → Катастрофическая интерпретация → Паническая реакция → Усиление симптомов.

Ключевые различиялежат вовременной перспективеисодержании катастрофических мыслей :

— При паническом расстройстве страх острый, направлен в «здесь и сейчас». Мысль: «Сейчас со мной происходит ужасное (я умираю, сойду с ума)».

— При ипохондрии страх проецируется в будущее и связан с убежденностью в наличии прогрессирующего заболевания. Мысли: «Эти симптомы — неоспоримое доказательство того, что у меня рак/ВИЧ/рассеянный склероз», «Врачи не видят серьезности в моем заболевании, им доверять нельзя, надо перепроверить» и т. д.

Таким образом, ипохондрические мысли при паническом расстройстве можно рассматривать как более развернутую и устойчивую форму катастрофизации, выходящую за рамки конкретного приступа. Помимо классических панических атак с их активными вегетативными проявлениями, у пациентов формируется постоянный фон тревоги, который можно определить как сверхбдительность в отношении тела .

— Компульсивное поведение, направленное на проверку здоровья: постоянное измерение пульса, давления, ощупывание лимфоузлов, осмотр кожи. Каждая такая проверка временно снижает тревогу, но в долгосрочной перспективе только подкрепляет убеждение, что угроза реальна и требует контроля.

— Поиск подтверждений: навязчивый поиск медицинской информации в интернете становится мощнейшим поддерживающим фактором. Пациент, вводя симптомы в поисковик, неизбежно сталкивается с описаниями тяжелых болезней, что многократно усиливает его страхи.

— Дисфункциональные взаимоотношения с медицинской системой: характерны либо частые визиты к врачам разных специальностей с требованиями новых обследований, либо, наоборот, избегание врачей из страха услышать «страшный» диагноз.

Социальные последствия : постоянная тревога, поглощенность симптомами и частые жалобы приводят к напряжению в отношениях с близкими, социальной изоляции и снижению работоспособности. [6]

Основным доказанно эффективным методом лечения как панического расстройства, так и ипохондрии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Однако при их сочетании терапия приобретает специфические черты.

На первом этапе важно установить терапевтический контакт с пациентом. Также часто специалист может столкнуться с сопротивлением, преодоление которого — это часто первая и критически важная задача. Пациент убежден в физической природе своих страданий. Специалист должен с максимальным уважением и эмпатией объяснить модель «порочного круга», показав, как тревога и страх вызывают реальные физические ощущения, а фокус внимания на них — усиливает. Цель — сформировать общее с пациентом понимание проблемы не как «выдуманной болезни», а как расстройства системы регуляции тревоги, что само по себе является реальным и излечимым состоянием.

На следующем этапе работа ведется на когнитивном уровне с убеждениями двух уровней:

1. Автоматические мысли во время панической атаки : «У меня сердечный приступ». Техники когнитивного реструктурирования помогают найти альтернативные, реалистичные объяснения симптомов (например, «Это учащенное сердцебиение — результат гипервентиляции и выброса адреналина при тревоге, оно безопасно»).

2. Глубинные ипохондрические убеждения : «В любой момент может серьезно заболеть», «Врачам нельзя доверять», «Любой симптом — признак тяжелой болезни». Здесь применяется техника поведенческого экспериментаисобирания доказательств . Пациента просят проверить на опыте, подтверждается ли его катастрофическое предсказание (например, что головная боль всегда является симптомом опухоли мозга). Ведение дневника мыслей и ощущений помогает объективизировать связь между эмоциональным состоянием и усилением симптомов.

Также работа ведется на поведенческом уровне и применяются следующие методики:

— Интероцептивная экспозиция (целенаправленное вызывание пугающих телесных ощущений, например, головокружения через вращение) остается ключевой для десенсибилизации к симптомам паники.

— Экспозиция с предупреждением реакции — центральный метод для работы с ипохондрическим поведением. Пациент учится сознательно отказываться от компульсивных проверок (не мерить пульс, не искать симптомы в интернете). Это нарушает привычный цикл «тревога — проверка — временное облегчение» и позволяет убедиться, что катастрофа не наступает даже без ритуальных действий.

— Техника «парадоксальной интенции» может быть полезна для снижения навязчивости мыслей. Пациенту предлагается в специально отведенное время («час ипохондрии») сознательно и детально размышлять о своих страхах, что часто приводит к снижению их интенсивности в остальное время. [3]

Очень важно обратить внимание и прямо обсуждать вред чрезмерного поиска в интернете. Заключается терапевтический контракт на полное прекращение самостоятельных «медицинских» поисков на время терапии. Акцент смещается на то, что единственным достоверным источником информации о здоровье в данный момент является терапевт и согласованный с ним лечащий врач. [3]

Важно помнить, что специфика работы с ипохондрическими мыслями в структуре панического расстройства заключается в необходимости двойного фокуса терапии. Терапевт должен одновременно прерывать острый цикл панической атаки через интероцептивную экспозицию и когнитивное реструктурирование, а также воздействовать на хроническую, генерализованную тревогу о здоровье, используя техники экспозиции с предупреждением реакции для устранения компульсивного поведения и глубинной когнитивной работы с дисфункциональными убеждениями. В ряде случаев, особенно при длительном течении и выраженных личностных особенностях (тревожность, перфекционизм), КПТ может быть дополнена другими методами. При наличии глубоких внутриличностных конфликтов или травматическом опыте в анамнезе (что часто является фактором риска развития ипохондрии) может потребоваться интеграция с психодинамическим или гуманистическим подходами.

Литература:

1. Hofmann S. G., Smits J. A. J. CBT for anxiety disorders. J Clin Psychiatry, 2008, 69(4), 621–632. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18363421/

2. Barsky A. J. (2004). Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis. Jama, 2004. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15039413/

3. Veddegjærde K. E. F. Long-term effect of CBT in Hypochondriacal Disorder. BJPsych Open, 2020. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32345417/

4. Hiller W., Leibbrand R., Rief W., Fichter M. M. Differentiating hypochondriasis from panic disorder. J Anxiety Disord. 2005; 19(1):29–49. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15488366/

5. Beck, A. T., & Emery, G. (with Greenberg, R. L.). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books, 2005.

6. Kyriakoulis P., Kyrios M. Biological and cognitive theories explaining panic disorder: A narrative review. Psychiatry, 2023. URL: https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2023.957515/full