Внутренняя картина болезни в терапевтической практике

Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина болезни [2, 3, 4, 5, 6]. В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению.

У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.

В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно.

К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.

А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного [5].

Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н. Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень.

Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д., обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения больного [4].

Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Количественное соотношение различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М. рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся на некоторых из них [2, 3].

Чувственный уровень ВКБ и приемы его коррекции. Чувственная, сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы тела, болями, изменениями в различных видах чувствительности, ограничения подвижности. Наряду с воздействием медикаментов, физиотерапии и пр., иногда возникает необходимость в психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача. Такое вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы – либо проводящейся отдельно, либо, вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода бесед могут быть сведены к разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и подтверждению его самоидентичности, которая может деформироваться и искажаться в процессе болезни. Разьяснение может устранить неясность и провоцируемую ею тревогу. Полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный» опыт – иными словами, любые способы привлечения внимания пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по фамилии, а тем более обезличенное «больной» – не просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным образом подрывая его самоидентичность.

По мнению Голубева М.Н. лечащему врачу небесполезно владеть и некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на болезненные ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить» воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает». Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий приём: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет, который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный – красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного ощущения. При диффузных неострых болях также полезно использовать методы релаксации [2, 3].

Эмоциональная сторона ВКБ и её коррекция. Типичными эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия – стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога – неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях. Приемы релаксации (целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое (нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное) воздействие могут быть рекомендованы лечащим врачом и не требуют от него в применении специальной психотерапевтической подготовки. Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной мускулатуры – т.е. взаимозависимости между эмоциональным состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом). Типичными примерами релаксационных техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону. Непосредственным результатом применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н. состояние релаксации. Отложенный же результат, как и у любой релаксационной техники – общая нормализация настроения [2, 3].

Интеллектуальная сторона ВКБ и ее коррекция. Интеллектуальная, когнитивная сторона внутренней картины болезни имеет сложную внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников: рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной» морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая рационально-информативной стороны ВКБ) [2, 3].

Психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном – и подробное, «рациональное» его обоснование больному не потребуется).

Мотивационно-волевая сторона ВКБ и приемы её коррекции. Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания.

Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснении в рамках терапевтической беседы – в направленном привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь [2, 3].

Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном, психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и структурированное применение метода психотерапевтической беседы для диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента – и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов, воздействующих на частные составляющие ВКБ.

Литература:

1. Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обуславливающие отказы от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Психиат. и психофармакотер. 2004; 6 (5).

2. Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис. ... д-ра мед. н.: 14.00.13, 19.00.04 / Ин-т повышения квалификации Федер. мед.-биол. агентства России: М., 2009.

3. Голубев М.В. Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии: учеб.-метод. материалы / М.В. Голубев. – Моск. гос. соц. ун-т; Акад. соц. работы. – М., 2003. – 31 с.

4. Конечный Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал.-Прага, Авиценум, 1983. – 405 с.

5. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, – 112 с.

6. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.