Диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости у больных с COVID-19 в условиях инфекционного стационара



Работа посвящена актуальным вопросам диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (ОВЗ ОБП) в условиях специализированного инфекционного стационара (ИС) по COVID-19.

Изучены результаты диагностики и лечения ОВЗ ОБП у 199 пациентов, находившихся на лечении в ИС по COVID-19 в 2020 году.

Приведены данные о частоте встречаемости ОВЗ ОБП у больных с COVID-19 в ИС. Показаны особенности клинической, лабораторной и инструментальной диагностики ОВЗ ОБП у больных с COVID-19 в ИС от тяжести течения, особенностей госпитализации в ИС и проводимой терапии основного заболевания. Отражены особенности диагностики ОВЗ у больных с тяжелым течением COVID-19. Изучено влияние тяжести течения COVID-19 на особенности патогенеза и тяжесть течения сочетанных ОВЗ ОБП. Сформулирован алгоритм диагностики и лечения ОВЗ ОБП у пациентов с COVID-19 в условиях ИС с конкретизацией его по отдельным заболеваниям. Приведены результаты оперативного лечения больных с COVID-19 в ИС в зависимости от тяжести течения основного заболевания.

Ключевые слова: COVID-19, инфекционный стационар, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит.

Введение

Возникшее в 2019 году инфекционное заболевание, вызванное SARS-CoV-2 и названное позднее COVID-19, в 2020 году приобрело размеры самой крупной в новейшей истории человечества пандемии [1, 2, 3]. Масштабы заболеваемости COVID-19, высокая контагиозность и тяжесть её течения обусловили открытие во многих странах специализированных ИС по лечению COVID-19 [4, 5]. SARS-CoV-2 обнаруживался практически во всех органах и тканях организма, вызывая мультиорганные поражения, в том числе и в органах брюшной полости (ОБП), а так же каскад иммунопатологических реакций, выраженные нарушения гомеостаза и полиорганную недостаточность (ПОН) [6, 7, 8]. На этом фоне наиболее сложной являлась диагностика сочетанных с COVID-19 острых воспалительных заболеваний (ОВЗ) ОБП [9].

Тяжелое течение, проводимое лечение, общие проявления этих воспалительных заболеваний и их взаимное отягощение нивелировали клинические проявления сочетанных с COVID-19 ОВЗ ОБП, вызывали их ложную симптоматику и затрудняли своевременную диагностику.

До настоящего времени отсутствуют данные о структуре ОВЗ ОБП у пациентов с COVID-19 в ИС, а сведения о влиянии SARS-CoV-2 на их патогенез крайне скудные и противоречивые [10]. Имеются единичные работы по диагностике ОВЗ ОБП с оценкой влияния тяжести течения COVID-19 на их патоморфологические изменения [11]. В доступной литературе имеются многочисленные сообщения о лечении сочетанной хирургической патологии ОБП у больных с COVID-19, однако, практически все они посвящены соблюдению режима эпидемиологической безопасности [12, 13] без указаний на особенности их диагностики и лечения в условиях патологических изменений системы иммунитета и гомеостаза при полиорганных поражениях, а также при проведении сочетанной антибактериальной (АБТ) и противовоспалительной терапии [14]. Не указаны алгоритмы диагностики сочетанных ОВЗ ОБП у пациентов с тяжелым течением COVID-19, а также нет сообщений об особенностях оказания им хирургической помощи больным в условиях ИС по COVID-19 и их исходах.

Цель исследования: изучить особенности диагностики и лечения ОВЗ ОБП у больных с COVID-19 в условиях ИС.

Методы исследования:

Исследование проведено в ИС на базе КГБУЗ «Городская больница» им. профессора А. М. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Хабаровского края.

В исследование были включены все законченные случаи лечения пациентов с ОВЗ ОБП, находившихся в ИС по поводу COVID-19 за 2020 год.

Тяжесть течения НКИ COVID-19 оценивалась по шкале NEWS (Royal College of Physicians. National Early Warning Score) [15]. С целью стратификации риска сочетанной патологии мы рассчитывали индекс коморбидности Чарльсона (Charlson Comorbidity Inde (CCI)) [16]. Оценка послеоперационных осложнений приводилась по шкале Clavien-Dindo [17]. Оценка степени поражения легких проводилась по данным КТ ОГК [18]. Степень нарушения сознания оценивалась по шкале комы Глазго (ШКГ) [19]. Диагностика и лечение НКИ COVID-19 проводилась согласно временным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению COVID-19 [20]. Диагностика и лечение ОА проводилась согласно клиническим рекомендациям «Острый аппендицит у взрослых» [21].

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 — Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете StatTech v. 1.2.0 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Результаты исследования:

Всего в ИС по поводу COVID-19 за этот период лечилось 11 305 пациентов, из них с ОВЗ ОБП было 199 пациентов (1,8 %). С острым аппендицитом (ОА) было 73 (36,3 %) пациента, с острым холециститом (ОХ) — 104 (52,3 %) пациента, с острым панкреатитом (ОП) — 13 (6,5 %) пациентов и с другими перитонитами — 9 (4,5 %) пациентов (с острым артериальным мезентериальным тромбозом (ОАМТ) с гангреной кишечника — 3 (1,5 %) пациента, перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) — 3 (1,5 %) пациента, с механической острой кишечной непроходимостью (ОКН) и дивертикулитом сигмовидной кишки с перфорацией — 3 (1,5 %) пациента) (рисунок 1).

До пандемии COVID-19 в 2019 г. пациентов с ОХ было 121 (52,3 %), с ОА — 133(36,7 %) с ОП — 141(30,2 %). Пациентов с ОАМТ, ПЯ и перфорацией толстой кишки при дивертикулите и ОКН было 45(10,2 %) человек.

Согласно имевшейся в период пандемии COVID-19 клинической ситуации все больные были нами разделены на 3 основные группы:

1-я группа — пациенты, у которых были выявлены (диагностированы) ОВЗ ОБП при отсутствии клинических проявлений COVID-19. Основанием для их направления в приемное отделение ИС являлся положительный результат обязательного ПЦР на наличие SARS-CoV-2. В связи с указанным данная группа пациентов условно обозначена нами в отношении COVID-19 как «вирусоносители».

2-ю и 3-ю группысоставилипациенты с клиническими проявлениями COVID-19.

Во 2-й группе часть пациентов с более легким течением COVID-19, получала лечение амбулаторно и на этом фоне у них было выявлено наличие ОВЗ ОБП. Другую часть составили пациенты хирургических отделений многопрофильных ЛПУ, у которых в процессе лечения ОВЗ ОБП было диагностировано наличие COVID-19 с направлением их в ИС.

В 3-ю группу вошли пациенты с более тяжелым течением COVID-19, находящиеся в ИС, у которых сочетанные ОВЗ ОБП были выявлены позднее в период лечения основного заболевания.

Пациенты 1-й и 2-й групп доставлялись в ИС с уже установленным диагнозом ОВЗ ОБП. Первичная диагностика ОВЗ ОБП осуществлялась нами только у пациентов 3-й группы.

Среди пациентов с ОВЗ ОБП женщин было 129 (64,2 %) и мужчин — 75(35,8 %). Возраст пациентов составлял от 34 до 80 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с COVID -19 и ОВЗ ОБП по возрасту.

Группы пациентов	Средний возраст по нозологиям в группах
	ОХ n=104		ОА n=73		ОП n=13		Другие перитониты n=9
	Средний возраст (лет)	ДИ 95 %	Средний возраст (лет)	ДИ 95 %	Ме*	Q₁ — Q₃**	Ме*	Q₁ — Q₃**
1-я	57±10	54–61	36±5	34–39	38	38–38	38	36–40
2 -я	71±8	69–74	64 ± 14	60–68	56	50–64	73	70–78
3 -я	74±9	70–77	70 ± 10	65–74	58	56–69	-	-

Статистически достоверно (p<0,05) наиболее молодыми были пациенты 1-й группы и наиболее возрастными — пациенты 3-й группы.

По поводу ОА экстренная хирургическая помощь была оказана 73 (36,7 %) пациентам. В 1-й группе было12 (16,4 %) пациентов, во 2-й группе — 39 (53,4 %) пациентов и в 3-й группе — 22 (30,1 %) пациента. Наиболее тяжелое течение COVID-19 было у пациентов 3-й группы (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с COVID -19 и ОА по шкале NEWS

NEWS (баллы)	Группы пациентов						Р
	1-я группа		2-я группа		3-я группа
	n	%	n	%	n	%
News 1–4	12	100,0	34	87,2	-	-	< 0,001* p 1 группа — 3 группа < 0,001 p 2 группа — 3 группа < 0,001
News 5–6	-	-	5	12,8	6	27,3
News> 7	-	-	-	-	16	72,7

* — различия показателей статистически значимы (p < 0,001)

При сопоставления показателя «Кол-во Баллов News» в зависимости от показателя «Группа», нами были установлены статистически значимые различия (p < 0,001) (используемый метод: Хи-квадрат Пирсона) (таблица 2).

Сочетанные операции по поводу легочных осложнений и дыхательной недостаточности (дренирования плевральных полостей, трахеостомия) были выполнены у 15(33,3 %) пациентов 2-й группы и 26(89,7 %) пациентов 3-й группы.

Таблица 3

Сроки поступления в ИС пациентов 1-й и 2-й групп с COVID -19 от начала заболевания ОА

Сроки поступления в ИС от начала возникновения ОА	1-я группа		2-я группа
	n	%	n	%
6–12 часов	6	50,0	21	53,8
13–24 часа	5	41,7	10	25,6
Позднее 24-х часов	1	8,3	8	20,5
Всего:	12	100,0	39	100,0

У пациентов 3-й группы клинические проявления ОВЗ ОБП и патологические изменения в анализах крови появились в среднем через 5,2±2,2 суток (таблица 4).

Таблица 4

Сроки от поступления в ИС до появления клинических и лабораторных проявлений ОВЗ ОБВ у пациентов 3-й группы с COVID -19 и ОА

Пациенты	Сутки					Всего:
	1–2	3–4	5–6	7–8	9–10
Абсолютное число	12	2	2	3	3	22
%	54,6	9,1	9,1	13,6	13,6	100,0

У всех пациентов 1-й и 2-й групп основанием для их поступления в приемное отделение ИС являлось наличие острых болей в животе.

У пациентов 1-й группы наиболее молодого возраста с показателями ШКГ 15 баллов основным способом диагностики ОА являлся сбор анамнеза и выявление местных симптомов.

При анализе показателя «Лейкоциты» и «СРБ» в зависимости от показателя «Группа», были выявлены существенные различия (p < 0,001) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса) (таблица 5).

Таблица 5

Уровень лейкоцитов в ОАК, ПКТ, СРБ у пациентов с COVID -19 и ОА

Группа пациентов	Уровень лейкоцитов			р
	Me	Q₁ — Q₃	n	< 0,001* p 3 группа — 1 группа = 0,002 p 3 группа — 2 группа < 0,001
1 группа	6	5–7	12
2 группа	3	2–10	39
3группа	24	17–27	22
Уровень ПКТ
	Me	Q₁ — Q₃	n	< 0,001* p 2 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 2 группа = 0,009
1 группа	0	0–0	12
2 группа	4	2–6	39
3 группа	8	4–14	22
Уровень СРБ
	Me	Q₁ — Q₃	n	< 0,001* p 2 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 2 группа < 0,001
1 группа	0	0–0	12
2 группа	26	20–48	39
3 группа	88	70–102	22

Примечание:

* — различия показателей статистически значимы (p<0,05);

** Ме — медиана;

*** Q₁ — Q₃- верхний и нижний квартили.

Пациентам 1-й группы исследование уровня ПКТ и СРБ не проводилось.

В ОАК у пациентов 1-й группы не было признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и не регистрировалась характерная для течения COVID-19 лейкопения.

Рис. 1. Средние значения уровня лейкоцитов, СРБ и ПКТ у пациентов с COVID-19 и ОА в группах

Все пациенты 2-й группы до появления у них признаков ОВЗ ОБП получали амбулаторно лечение COVID-19 с использованием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и гклюкокортикостероидов (ГКС). Боли в животе у них были основным симптомом ОВЗ ОБП, однако, у 15(38,5 %) пациентов болевой синдром не имел типичной локализации, не выявлялись местные аппендикулярные симптомы и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Лабораторные показатели во 2-й группе пациентов были обусловлены сочетанием ОА с COVID-19 (рисунок 1, таблица 5), у них имелось повышение уровня СРБ и ПКТ, а поражение иммунокомпетентных клеток вирусом SARS-COV-2 обуславливало наличие лейкопении и лимфопении в ОАК у 28 (71,8 %) пациентов. У больных 2-й группы в 15 случаях для установления диагноза выполнялось УЗИ ОБП. В 8 (20,5 %) случаях была выполнена диагностическая лапароскопия и лапаротомия.

В 3-й группе пациентов только 18 (81,8 %) пациентов предъявляли жалобы на боли в животе, 4 (18,2 %) пациента с угнетением сознания до 9–13 баллов по ШКГ реагировали на пальпацию живота открыванием глаз и отдергиванием руки врача.

В 7(31,8 %) случаях диагноз ОА был установлен на основании жалоб и выявлении местных симптомов ОА. У остальных 15 (68,2 %) пациентов при осмотре и пальпации выявлялся нелокализованной болевой синдром в животе, типичных местных аппендикулярных симптомов не было, в связи с чем им были выполнены в 11 случаях диагностические лапаротомии и в 4 случаях — диагностические лапароскопии.

Оценка эффективности общего осмотра и определения местных симптомов в группах пациентов показала снижение чувствительности этого метода диагностики в зависимости от тяжести течения с COVID-19. Так, в 1-й группе чувствительность метода составила 100,0 %, во 2-й группе — 79,5 % и в 3-й группе — только 31,8 %.

Среднее значение СРБ у пациентов с COVID-19 составляло 47,1±24,2 мг/л и ПКТ — 0,13±0,1 нг/мл. У больных 3-й группы с тяжелым течением COVID-19 при ОВЗ ОБП показатели СРБ и ПКТ продолжали нарастать и в динамике при комплексном лечении не имели тенденции к снижению, что указывало на присоединение бактериальной инфекции и требовало диагностического поиска её очага.

Течение COVID-19 так же в целом характеризовалось лейкопенией до 3–4х10 ⁹ /л). Наличие лейкоцитоза, устойчивого к проведению комплексного лечения указывало на наличие сочетанных ОВЗ ОБП с необходимостью осуществления их целенаправленного диагностического поиска.

Отмечалось нарастание частоты использования инструментальным методов диагностики в группах по мере утяжеления течения COVID-19 и затруднения клинической диагностики ОА (рисунок 2)

Рис. 2. Частота применения методов обследования у больных с COVID-19 и ОА

У больных 3-й группы диагноз ОА в 68,2 % случаев был установлен при диагностических лапаротомиях (лапароскопиях), при этом у пациентов с поражением легких КТ-4 диагностические операции были выполнены в 100 % случаях.

У всех пациентов 1-й группы выполнена экстренная аппендэктомия. В 10 (83,3 %) случаях выявлено наличие флегмонозного ОА и в 2 (16,7 %) случаях — катарального ОА.

У пациентов 2-й группы аппендэктомия выполнена в 31(79,5 %) случаях. Выявлено 19 (48,7 %) флегмонозных ОА, 5 (12,8 %) гангренозных ОА и 7 (22,6 %) катаральных ОА. В 4 (10,2 %) случаях выполнена диагностическая лапароскопия, аппендэктомия с выявлением в 2 (5,2 %) случаях флегмонозного ОА и в 2 (5,2 %) случаях гангренозного ОА. В других 4 (10,2 %) случаях выполнялась диагностическая лапаротомия и аппендэктомия по поводу гангренозно-перфоративного ОА в 2 (5,1 %) случаях и еще в 2 (5,1 %) случаях по поводу вторичного ОА.

У пациентов 3-й группы аппендэктомия выполнена 7 (31,8 %) пациентам. В 4 (18,2 %) случаях был выявлен гангренозный ОА и в 3(13,6 %) случаях — флегмонозный ОА

В остальных 15 (68,2 %) случаях операции носили первично-диагностический характер. Из них в 11 случаях выполнена лапаротомия, аппендэктомия. В 5(22,3 %) случаях был выявлен гангренозный ОА, в 1 (4,5 %) случае — флегмонозный ОА и в остальных 5(22,3 %) случаях — вторичный ОА. В 4 (18,2 %) случаях флегмонозного ОА выполнена диагностическая лапароскопия, аппендэктомия.

Таблица 6

Характер послеоперационных осложнений пациентов с COVID -19 и ОА (по Clavien - Dindo )

Группа осложнений	Характер осложнений	Группы пациентов						Степень по Clavien-Dindo
		1-я группа		2-я группа		3-я группа
		абс	%	абс.	%	абс	%
Со стороны других органов	Утяжеление КТ-критерия, степени ДН	-	-	2	5,1	2	9,0	II
		-	-	-	-	3	13,6	V
Со стороны операционной раны	Нагноение, серомы, эвентрация	1	8,3	2	5,1	5	22,7	III a III b
Связанные с нарушениями кишечной моторики	Послеоперационный парез кишечника	-	-	2	5,1	6	27,3	I, II
Итого:		1	8,3	6	15,3	16	72,7

Летальных исходов, утяжеления степени по COVID-19 в 1-й группе не было (таблица 6).

Во 2-й группе пациентов отмечено ухудшение течения COVID-19 в 2 (5,1 %) случаях после лапароскопических операций.

У пациентов 3-й группы в 3(4,1 %) случаях были летальные исходы. Все умершие пациенты были в возрасте от 69 до 78 лет и имели в 2 случаях поражение легких КТ4 ст. исходно и в 1 случае — после операции. Во всех случаях выявлено наличие гангренозного ОА и тотального поражения легких.

Релапаротомия выполнена в 1(4,5 %) случае по поводу послеоперационного перитонита у пациента 3-й группы.

По поводу ОХ экстренная медицинская помощь была оказана 104 пациентам. Пациентов 1-й группы было 30(28,8 %) человек, 2-й группы — 45(43,3 %) человек и 3-й группы — 29(27,9 %) человек.

В результате сопоставления показателя «Кол-во Баллов News» в зависимости от показателя «Группа», нами были установлены статистически значимые различия (p < 0,001) (используемый метод: Хи-квадрат Пирсона) .

Таблица 7

Распределение пациентов с COVID -19 и ОХ по шкале News

NEWS (баллы)	Группы пациентов						P
	1-я группа		2-я группа		3-я группа		< 0,001* p 1 группа — 2 группа = 0,033 p 1 группа — 3 группа < 0,001 p 2 группа — 3 группа < 0,001
	n	%	n	%	n	%
News 1–4	30	100,0	36	80,0	0	0,0
News 5–6	0	0,0	6	13,3	10	34,5
News >7	0	0,0	3	6,7	19	65,5

* — различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Сочетанные операции по поводу легочных осложнений и дыхательной недостаточности (дренирования плевральных полостей, трахеостомия) были выполнены у 12 (26,7 %) пациентов 2-й группы и 20 (44,4 %) пациентов 3-й группы.

Таблица 8

Сроки поступления в ИС пациентов 1-й и 2-й группы от начала заболевания ОХ

Сроки поступления в ИС от начала возникновения ОХ	Группы пациентов
	1-я группа		2-я группа
	n=30	%	n=45	%
24–48 часов	1	11,1	-	-
49–72 часа	1	11,1	3	9,1
Позднее 72-х часов	7	77,8	30	90,9
Всего:	9	100,0	33	100,0

Таблица 9

Сроки возникновения ОХ от госпитализации в ИС у пациентов 3-й группы

Количество пациентов	Сроки госпитализации (сутки)					Всего:
	1–2	3–4	5–6	7–8	9–10
n	-	3	7	8	3	21
%	-	14,3	33,3	38,1	14,3	100,0

Таблица 10

Распределение пациентов с COVID -19 и ОХ по тяжести течения ОХ по TG 13

TG 13 Grade	Группы пациентов
	1-я группа		2-я группа		3-я группа
	n=30	%	n=45	%	n=29	%
1	7	23,3	8	17,8	-	-
2	23	76,7	9	20,0	5	17,2
3	-	-	28	62,2	24	82,8
Всего:	30	100,0	45	100,0	29	100,0

Оценка тяжести течения ОХ по TG13 показала четкую общую тенденцию к нарастанию тяжести течения ОХ в группах пациентов при возрастании степени тяжести COVID-19 с сильной прямой корреляционной связью со значениями шкалы NEWS (таблица 7, 10). Такой феномен, по-нашему мнению, связан с тем, что в основу TG13 заложены признаки ПОН, которых у пациентов 1-й группы не было, а у пациентов 3-й группы они были в наибольшей степени за счет более тяжелого течения COVID-19 в этой группе.

У больных 1-й и 2-й групп основным клиническим симптомом была острая постоянная боль в правом подреберье. Дополнительными клиническими симптомами являлись тошнота и рвота. При осмотре у всех пациентов выявлена локальная боль (симптом Кера) и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. У 60 пациентов (57,7 %) пальпировалось дно увеличенного желчного пузыря.

При сравнении показателей «Уровень лейкоцитов, ПКТ и СРБ» в зависимости от показателя «Группа», были установлены статистически значимые различия (p <0,001) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса (таблица 11).

Таблица 11

Уровень лейкоцитов в ОАК, ПКТ, СРБ у пациентов с COVID -19 и ОХ по группам

Группа пациентов	Уровень лейкоцитов			р
	Me	Q₁ — Q₃	n	< 0,001* p 2 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 2 группа < 0,001
1 группа	6	5–8	30
2 группа	3	2–4	45
3группа	19	16–26	29
Уровень ПКТ
	Me	Q₁ — Q₃	n	< 0,001* p 2 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 2 группа = 0,001
1 группа	0	0–0	30
2 группа	3	2–5	45
3 группа	8	5–9	29
Уровень СРБ
	Me	Q₁ — Q₃	n	< 0,001* p 2 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 1 группа < 0,001 p 3 группа — 2 группа = 0,008
1 группа	0	0–0	30
2 группа	69	25–88	45
3 группа	105	79–167	29

Примечание:

* — различия показателей статистически значимы (p<0,05);

** Ме — медиана;

*** Q₁ — Q₃- верхний и нижний квартили.

У пациентов 1-й группы уровень лейкоцитов в ОАК оставался в 83,3 % случаев в пределах референсных значений (таблица 11).

Все пациенты 2-й группы получали АБТ, НПВС и ГКС. У 2-х пациентов имелось нарушение сознания до 13 баллов по ШКГ, в связи с чем боль животе и местные проявления ОХ имели у них сглаженный характер. Лабораторно во 2-й группе пациентов в ОАК отмечалась лейкопения до 3,0 *10 ⁹ /л, достоверное повышение уровня ПКТ и СРБ (p<0,05) (таблица 11). При УЗИ ОБП выявлялись УЗ-симптомы воспалительных изменений ЖП, наличие конкрементов в 42(93,3 %) случаях.

В 3-й группе пациентов с уровнем сознания 15 баллов по ШКГ на фоне проводимого COVID-19 лечения жалобы на боль в животе разной степени выраженности предъявляли только 7(24,1 %) пациентов. В 16(55,2 %) случаях при угнетении сознания до 9–12 баллов по ШКГ, боль в животе была выявлена только при его пальпации, что регистрировалось в виде отдергивания пациентом руки врача и «гримасы боли» на лице. В 1 (5,6 %) случае имелась желтуха. В остальных 6(20,7 %) случаях при угнетении сознания до комы (8 баллов по ШКГ) у пациентов отсутствовали жалобы на боль в животе и местная болевая реакция на пальпацию живота.

Основанием для целенаправленного диагностического поиска ОВЗ ОБП у пациентов с нарушением сознания до 8–12 баллов по ШКГ являлось прогрессирующее проявление ССВО в виде высокого лейкоцитоза в ОАК, рефрактерного к АБТ и противовоспалительной терапии, высоких значений СРБ и ПКТ (таблица 11).

Лабораторная диагностика носила неспецифический характер в виде лейкоцитоза, повышения уровня СРБ и ПКТ выше значений этих показателей в этой группе. В 1 (5,6 %) случае отмечено повышение уровня общего биллирубина до 56,4 мкмоль/л. Выполнение СКТ ОБП было ограниченно сложностью транспортировки тяжелых кислородзависимых пациентов и пациентов на ИВЛ, перегруженностью обязательными первичными и повторными исследованиями ОГК, а также наличием у этих пациентов ПОН с почечной недостаточностью. В оснащении ИС аппарат МРТ отсутствовал.

УЗИ ОБП являлось основным не инвазивным методом диагностики ОХ у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19. При осуществлении УЗИ ОБП увеличение размеров ЖП отмечалось только в 15(52,0 %) случаев. У 16 (55,2 %) больных с ОХ из 3-й группы УЗ-симптом Мерфи не определялся по причине сниженного уровня сознания до 9–12 баллов по ШКГ, у остальных пациентов он носил слабоположительный характер. Наличие конкрементов в полости ЖП выявлено у 20(69,0 %) пациентов. Быстрое нарастание деструкции стенки ЖП у 68,7 % пациентов, менее, чем в течении суток требовало необходимость выполнения динамического УЗИ через 10–12 часов.

Среди пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19 отмечено возрастание случаев не калькулёзного ОХ, который по данным УЗИ был у 3(6,7 %) пациентов 2-й группы и у 9(31,0 %) пациентов 3-й группы. Среди оперированных пациентов 3-й группы УЗ-признак увеличения размеров ЖП выявлен только у 8(38,0 %) пациентов. Часто УЗ-признак увеличения размеров ЖП выявлялся у пациентов с COVID-19 без ОХ как проявление застоя желчного пузыря.

Такие УЗ-признаки, как утолщение стенки ЖП и наличие ее двуконтурности при COVID-19 выявлялись нами при асците, почечной и сердечной недостаточности. УЗ-признак перивезикального скопления жидкости расценивался нами как положительный у пациентов с COVID-19 только в случаях изолированного перивезикального скопления жидкости и её локальной УЗ-негомогенности, указывающей на наличие патологических включений. Наибольшее диагностическое значение имело сочетание УЗ-признаков изменений ЖП, его содержимого и перивезикальных изменений. Мы считаем наиболее важными сочетание с ними УЗ-признака негомогенности содержимого ЖП.

На основании изложенного нами был обобщен алгоритм диагностики и лечения ОХ в условиях ИС у больных с COVID-19 по степени тяжести NEWS. Согласно этому алгоритму у пациентов-«вирусоносителей» SARS-CoV-2 и пациентов с легким течением COVID-19 по NEWS диагностика ОХ основывалась на жалобах, данных анамнеза и дополнялась УЗ и лабораторной диагностикой. Для оценки показаний к экстренному оперативному лечению учитывались как клинические, так и УЗ, и лабораторные данные. Экстренное оперативное вмешательство выполнялось пациентам при отсутствии положительной клинической динамики, признаках деструктивного и обтурационного ОХ, лабораторных признаках ССВО (таблица 12)

Таблица 12

УЗ признаки деструктивного и обтурационного ОХ у пациентов с COVID -19

УЗ -признаки		ОХ без деструкции ЖП	ОХ с деструкцией ЖП и обтурационный
			Абсолютные признаки	Сомнительные признаки
Толщина стенки ЖП (мм)	3–4	+
	5–6			+
	7–8		+
Структура стенки ЖП	однородная	+		+
	слоистая		+
Увеличение размера ЖП *	есть		+
	нет	+
Содержимое ЖП	гомогенное	+		+
	не гомогенное		+
Конкременты в ЖП	Блокирующий		+
	Свободно-лежащий	+		+
Перивезикальное скопление жидкости	Есть		+
	Нет			+
Сочетание признаков			+

*увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров

При отсутствии признаков деструктивного и обтурационного ОХ проводилась консервативная терапия с определением сроков повторного УЗИ ОБП на основании клинических признаков. В сомнительных случаях УЗИ ОБП повторно выполнялось через 24 часа. У пациентов со среднетяжелым и, особенно, тяжелым течением COVID-19 клиническая диагностика ОХ была практически исключена и основывалась преимущественно на активном динамическом УЗИ ОБП на фоне повышенных показателей ССВО (лейкоцитоз, повышение уровня ПКТ и СРБ).

При выявлении у пациентов 3-й группы с тяжелым течением COVID-19 (NEWS 7 и более баллов) высоких значений ССВО, рефрактерных к терапии, и УЗ признаков ОХ проводили УЗИ ОБП, при котором оценивали изменения ЖП согласно критериям, деструктивного и обтурационного ОХ.

При выявлении абсолютных УЗ-признаков деструктивного и обтурационного ОХ пациентов экстренно оперировали. В сомнительных случаях динамическое УЗ-исследование выполняли через 12 часов и при выявлении абсолютных УЗ-признаков деструктивного и обтурационного ОХ пациентов так же экстренно оперировали.

Так, во 2-й группе пациентов динамическое УЗИ ОБП через 12 часов выполнено у 9(20,0 %) пациентов, у пациентов 3-й группы — уже у 18(62,0 %) пациентов. УЗ-признаки деструктивного ОХ из числа повторно осмотренных выявлены во 2-й группе через 12 ч у 5(55,5 %) пациентов и в 3-й группе — у 14(77,8 %) пациентов. Всем им выполнена экстренная операция. Через 24 часа выполнялось динамическое УЗИ ОБП у пациентов без признаков деструктивного ОХ и повторное исследование у пациентов с сомнительными УЗ-признаками деструктивного ОХ. Через 24 часа им выполнялось и контрольное исследования уровня лейкоцитов, ПКТ и СРБ на фоне которых проходила динамическая оценка этих УЗ-признаков.

При снижении значений указанных показателей ССВО на фоне проводимого лечения на 50 % динамика лечения признавалась положительной. При сохранении или нарастании значения показателей ССВО сомнительные УЗ-признаки трактовались как признаки деструктивного ОХ с выполнением экстренной операции. Положительная динамика УЗ-изменений в стенке ЖП отмечалась только при снижении значений показателей ССВО. Случаев положительной динамики УЗ-изменений ЖП при сохранении и повышении значений показателей ССВО нами не выявлено.

Начальная терапия ОХ, включала в себя введение спазмолитиков, инфузионную терапию и АБТ до купирования ОХ либо до ранней холецистэктомии.

Особенностью консервативного лечения пациентов с COVID-19 и ОХ заключалась в том, что консервативное лечение реально им назначалось только у пациентов 1-й группы, поскольку пациенты 2-й и 3-й групп уже получали инфузионную, АБТ и противовоспалительную терапию и им лечение дополнялось только назначением спазмолитических препаратов.

У пациентов 1-й группы положительный результат консервативной терапии наблюдался в 70,0 % случаев, в то время как у пациентов 2-й группы, у которых ОХ возник уже на фоне лечения COVID-19, он отмечен только в 26,7 % случаев и в 3-й группе — так же в 27,6 % случаев. Из 104 пациентов с ОХ были оперированы 63(60,6 %) пациента. У пациентов 1-й группы в 9(100,0 %) случаях холецистэктомия (ХЭ) была выполнена в течение первых суток c момента поступления в ИС. Из них в 4(44,4 %) случаях выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (выявлен флегмонозный ОХ) и 5 (55,6 %) случаях — открытая ХЭ (выявлен гангренозный ОХ). После операции прогрессирование COVID-19 отмечено у 1 (11,1 %) пациентки. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было.

Во 2-й группе пациентов было оперировано 33(31,7 %) человека, выполнено 25(75,8 %) открытых ХЭ с холедохолитотомией у 2(6,0 %) пациентов и 8(24,2 %) ЛХЭ. В 1(3,0 %) случае при ЛХЭ выполнена конверсия. В 24(72,7 %) случаях выявлен флегмонозный ОХ и в 9(27,3 %) случаях — гангренозный ОХ. В 4(18,2 %) случаях из них ОХ был бескаменным. После операции летальный исход наступил у 2(4,4 %) пациенток пожилого возраста с гангренозным ОХ и тяжелым течением COVID-19.

У пациентов 3-й группы открытая холецистэктомия выполнена в 14 (68,2 %) случаях и ЛХЭ — в 7(31,8 %) случаях. В 7 (33,3 %) случаях выявлен флегмонозный ОХ и в 14(68,2 %) случаях –гангренозный ОХ, из которых в 5(23,8 %) случаях — гангренозно-перфоративный ОХ. В 5 (23,8 %) случаях ОХ был бескаменным.

Таблица 13

Характеристика осложнений пациентов с COVID -19 и ОХ по Clavien-Dindo

Группа осложнений	Характер осложнений	Группы пациентов						Степень по Clavien-Dindo
		1-я группа		2-я группа		3-я группа
		абс	%	абс.	%	абс	%
Со стороны других органов	Утяжеление КТ-критерия, степени ДН	-	-	1	2,2	-		II
		-	-	2	4,4	4	13,8	V
Со стороны операционной раны	Нагноение, серомы, эвентрация	2	6,7	4	8,9	5	17,2	III a III b
Связанные с нарушениями кишечной моторики	Послеоперационный парез кишечника	-	-	3	6,7	5	17,2	I, II
Итого:		2	6,7	10	22,2	14	48,2

Наибольшее количество осложнений отмечено у пациентов 3-й группы с тяжелым течением COVID-19 (таблица 13). После операции умерло 4 (6,2 %) пациента с КТ-4 критерием тяжести и ДН 3 ст. У всех пациентов выявлено наличие гангренозного ОХ, из них в 2 случаях — с перфорацией желчного пузыря. Несмотря на многочисленные литературные данные о прямом цитопатическом воздействии SARS- CoV-2 на клетки ПЖ, опосредованном повреждении ПЖ у пациентов с COVID-19 при развитии иммунопатологических реакций [22,23] и о негативном влиянии на ПЖ препаратов группы НПВС и ГКС [24], по поводу ОП экстренная хирургическая помощь была оказана 13(6,5 %) пациентам, что было в 8 раз меньше количества пациентов с ОХ и в 5,6 раз меньше пациентов с ОА.

Пациентов 1-й группы было 2(15,4 %) человека, 2-й группы — 7(53,8 %) человек и 3-й группы — 4(30,8 %) человека.

Таблица 14

Распределение пациентов с COVID -19 и ОП по шкале NEWS

Показатель	Степень тяжести	Группы пациентов									Р
		1-я группа			2-я группа			3-я группа
		n	%		n	%		n		%
Шкала NEWS (баллы)	News 1–4	2		(100,0)	4		(57,1)	0	(0,0)		0,005* p 2 группа — 3 группа = 0,012
	News 5–6	0		(0,0)	3		(42,9)	0	(0,0)
	News > 7	0		(0,0)	0		(0,0)	4	(100,0)

* — различия показателей статистически значимы (p <0,05)

Сочетанные операции по поводу легочных осложнений и дыхательной недостаточности (дренирование плевральных полостей, трахеостомия) были выполнены у 3(42,9 %) пациентов 2-й группы и 3 (75,0 %) пациентов 3-й группы.

Таблица 15

Сроки поступления в ИС пациентов 1-й и 2-й группы от начала заболевания

Сроки поступления в ИС(часы)	Группы пациентов
	1-я группа			2-я группа
	n	%	n		%
24–48	-	-	2		28,6
49–72	2	100,0	3		42,9
Позднее 72	-	-	2		28,6
Всего:	2	100,0	7		100,0

Все пациенты 1-й группы указывали на употребление алкоголя и предъявляли жалобы на острые боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту. При пальпации живота отмечалось защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, положительные местные симптомы ОП (Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона).

Пациенты 2-й группы так же жаловались на острые боли в животе, при этом интенсивность болей была менее выражена ввиду получения ими амбулаторно терапии по COVID-19. При осмотре у них выявлялась умеренная боль в эпигастральной области, положительные местные симптомы ОП (Воскресенского, Керте и Мейо-Робсона). На прием алкоголя указывали только 15,3 % пациентов.

Все пациенты 3-й группы на момент появления признаков острой патологии ОБП находились в тяжелом состоянии (7 и более баллов по NEWS) и 3-м пациентам проводилось ИВЛ. У 3 пациентов уровень сознания составил 11–12 баллов по ШКГ и у 1 пациента — 9 баллов. Основанием для целенаправленного поиска ОВЗ ОБП у этих пациентов явился более высокий, чем у остальных пациентов с COVID-19 уровень маркеров ССВО (СРБ, ПКТ, лейкоцитов крови) и амилазы. При осмотре живота отмечалось его вздутие, перкуторно определялся тимпанит и притупление перкуторного звука в нижних отделах, как симптом наличия жидкости в брюшной полости. У 2-х пациентов с уровнем сознания 11–12 баллов по ШКГ отмечалась ответная реакция в виде «гримасы боли», попытка отдернуть руку врача. У 1 пациента выявлена желтушность склер и кожных покровов.

Таблица 16

Распределение пациентов с COVID -19 и ОП по этиологии. ОП

Этиологический фактор ОП	Группы пациентов
	1-я группа		2-я группа		3-я группа
	n	%	n	%	n	%
Алкогольно-алиментарный	2	15,4	2	15,3	-	-
Биллиарный	-	-	1	7,7	-	-
Не установлен (идиопатический)	-	-	4	30,8	4	30,8
Всего:	2	15,4	7	53,8	4	30,8

При определении этиологии ОП у больных с COVID-19 (таблица 16) среди более молодых пациентов 1-й группы (вирусоносителей) основным этиологическим фактором ОП являлся алкогольный.

Среди более старших пациентов 2-й группы употребление алкоголя было только у 1/3 пациентов. В этой группе пациентов алкогольные и биллиарные панкреатиты вместе составили менее ½ случаев, уступая по частоте встречаемости идиопатическим панкреатитам.

В 3-й группе пациентов было отмечено наличие только идиопатического ОП, что мы, как и другие авторы [25,26], связываем с цитопатическим действием SARS-CoV-2, реакцией ПЖ на системный воспалительный процесс и гипоксию вследствие ДН.

Согласно полученным данным (таблица 17) при анализе лабораторных показателей в зависимости от показателя «Группа», были установлены статистически значимые достоверные различия (p<0,05) (используемый метод: Критерий Краскела–Уоллиса) .

Таблица 17

Уровень лейкоцитов в ОАК, ПКТ, СРБ у пациентов с ОП в сочетании с COVID -19 и без сочетанной воспалительной патологии

Показатель	Группа пациентов	Me**	Q₁ — Q₃***	n	р
Уровень лейкоцитов в ОАК	1 группа	7	6–7	2	0,014* p 3 группа — 2 группа = 0,010
	2 группа	4	4–6	7
	3 группа	25	22–28	4
	Без ОВЗ ОБП	3	2–5	15
Уровень ПКТ	1 группа	0	0–0	2	0,014* p 3 группа — 1 группа = 0,014
	2 группа	4	4–8	7
	3 группа	11	9–13	4
	Без ОВЗ ОБП	3	2–5	15
Уровень СРБ	1 группа	0	0–0	2	0,010* p 3 группа — 1 группа = 0,011
	2 группа	52	40–65	7
	3 группа	118	104–124	4
	Без ОВЗ ОБП	32	27–31	15
Уровень амилазы	1 группа	518	498–538	2	0,007* p 3 группа — 2 группа = 0,006
	2 группа	146	140–174	7
	3 группа	800	703–929	4
	Без ОВЗ ОБП	124	100–135	15

Примечание:

* — различия показателей статистически значимы (p<0,05);

** Ме — медиана;

*** Q₁ — Q₃- верхний и нижний квартили.

У пациентов 1-й группы уровень лейкоцитов в ОАК был в пределах референсных значений (таблица 17). Отмечалось повышение уровня амилазы в 3 раза выше референсных значений. Исследование уровня СРБ и ПКТ пациентам 1-й группы не проводилось.

Во 2-й группе пациентов регистрировалась лейкопения у 6 (90 %) из 7(10 %). Значения ПКТ и СРБ были повышены на фоне COVID-19. Повышение амилазы отмечено у 100 % пациентов, но средний уровень амилазы достоверно (p<0,05) был ниже, чем у пациентов 1-й и 3-й групп.

У всех пациентов 3-й группы регистрировался высокий лейкоцитоз, значения СРБ И ПКТ, которые не имели тенденцию к снижению на фоне проводимой терапии COVID-19 и регистрировались у них до выявления инструментальных признаков ОП. Уровень амилазы крови превышал референсные значения в 3 раза у 90 % пациентов и был достоверно выше (p<0,05), чем в 1-й и 2-й группах. У пациентов с ОП уровень амилазы составил 832,75±24,6 Е/л, При COVID-19 без ОВЗ ОБП он составил 124,8±12,7 Е/л. В связи с фактическим отсутствием возможности клинической диагностики ОП у больных 3-й группы с тяжелым течением COVID-19 (7 и более баллов по NEWS) диагностическим алгоритмом ОП являлось использование УЗИ ОБП при уровне показателей ССВО (СРБ и ПКТ, лейкоцитов в ОАК) выше референсных значений на фоне проводимой терапии, и повышенного уровня амилазы крови, а так же повышении уровня биллирубина крови и желтухи.

При УЗИ ОБП выявлялись увеличение размеров поджелудочной железы (ПЖ), снижения её эхогенности и нечёткость контуров; наличие свободной жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке.

У 7(53,8 %) пациентов, несмотря на амилаземию, УЗ-признаков воспалительных изменений ПЖ выявлено не было и у 3(23,1 %) пациентов они были минимальные. Явления гидроторакса при УЗИ не являлись диагностически значимыми для выявления ОП, так как были характерным проявлением острой легочной патологии у пациентов с COVID-19.

В 2-х случаях выполнено СКТ ОБП, где был выявлен класс Е степени повреждения ПЖ по шкале Balhtasar (7–10 баллов).

Таблица 18

Распределение пациентов с ОП в сочетании с COVID -19 по тяжести течения ОП

Степень тяжести ОП	Группы пациентов						Всего
	1-я группа		2-я группа		3-я группа
	n	%	n	%	n	%	n	%
Легкая	1	7,7	5	38,5	-	-	6	46,2
Средняя	1	7,7	2	15,3	1	7,7	4	30,7
Тяжелая	-	-	-	-	3	23,1	3	23,1
Всего	2	15,4	7	53,8	4	30,8	13	100,0

Особенностью ОП у пациентов с COVID-19 является наличие ПОН при тяжелом течении основного заболевания, в связи с чем ПОН у пациентов COVID-19 являлась одновременно как этиологическим фактором, так и критерием тяжести течения ОП (таблица 18). Консервативную терапию получали все пациенты с ОП вне зависимости от тяжести ОП.

Особенностью лечения пациентов с COVID-19 являлось получение большинством из них инфузионной, АБТ и противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, в связи с чем им была назначена дополнительно только антисекреторная и антиферментная терапия. Одна пациентка 2-й группы была оперирована в другом ЛПУ, где ей выполнена оментобурсостомия с переводом в ИС после выявления сочетанной COVID-19. В ИС у неё развилось массивное эрозивное внутрибрюшное кровотечение с геморрагическим шоком и летальным исходом во время экстренной релапаротоми. При паталогоанатомическом вскрытии изменений легких не было, выявлен тотальный инфицированный геморрагический панкреонекроз.

В ИС по поводу ОП были оперированы 4 (30,8 %) пациента. В 1-м случае у больного 1-й группы выполнена диагностическая лапароскопия и дренирование брюшной полости. Еще в 1-м случае у больного 2-й группы выполнено УЗ-навигационное дренирование острого жидкостного скопления в забрюшинной клетчатке. У 2-х пациентов 3-й группы с КТ-4 ст., ДН-3 ст. ст. выполнена лапаротомия, секвестрнекрэктомия и оментобурсостомия. Во всех случаях выявлен тотальный инфицированный геморрагический панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит. Послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов 1-й группы не было.

Таблица 19

Послеоперационные осложнения при ОП у больных с COVID -19

Характер осложнения	Группы пациентов						Степень по Clavien-Dindo
	1-я группа		2-я группа		3-я группа
	абс	%	абс.	%	абс	%
Внутрибрюшное кровотечение	-	-	1	7,7	-	-	II, V
Релапаротомия	-	-	1	7,7	1	7,7	III b, V
Прогрессирование ПОН	-	-	-	-	1	7,7	IV, V

После операции умерло 3(23,0 %) пациента (таблица 19).

В 3-й группе у 1-й пациентки летальный исход наступил через 8 часов после операции. Еще у 1-го больного этой группы в связи с обширностью гнойно-некротического поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки через 3-е суток после первой операции была выполнена санационная релапаротомия, некрсеквестрэктомия с летальным исходом через 4 суток.

Во всех 2-х летальных случаях выявлен инфицированный геморрагический панкреонекроз с гнойно-некротическим парапанкреатитом, тотальное поражение легких, признаки ПОН.

Других летальных исходов среди пациентов с ОП не было.

Отдельную группу составили пациенты, у которых оперативное вмешательство было выполнено по поводу гнойного перитонитов при других заболеваниях ОБП. Всего было 9 (4,5 %) человек.

Из них 3 (33,3 %) пациента были с перфорацией толстого кишечника на фоне механической острой кишечной непроходимостью (ОКН) и дивертикулита сигмовидной кишки, 3 (33,3 %) пациента — с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) и ещё 3 (33,3 %) пациента — с гангреной кишечника в результате острого артериального мезентериального тромбоза (ОАМТ)

Из них 6 (66,7 %) пациентов были 1-й группы и другие 3 (33,3 %) пациента — 2-й группы. Пациентов 3-й группы среди них не было.

Таблица 20

Распределение пациентов с COVID -19 и перитонитом по тяжести течения COVID -19

Признак		Группы пациентов
		1-я группа		2-я группа
		n	%	n	%
News (баллы)	1–4	6	66,7	2	22,2
	5–6	-	-	1	1,11
	<7	-	-	-	-
Всего		6	66,7	3	33,3

Таблица 21

Сроки поступления в ИС пациентов COVID -19 и перитонитом от начала заболевания

Сроки поступления в ИС от начала появления симптомов (часы)	Группы пациентов
	1-я группа		2-я группа
	n	%	n	%
6–12 часов	6	66,7	3	33,3
13–24 часа	-	-	-	-
Позднее 24-х часов	-	-	-	-
Всего:	6	66,7	3	33,3

Поводом для экстренной госпитализации у всех пациентов послужили острые боли в животе.

По поводу перфорации толстой кишки с перитонитом было оперировано 3 пациента в возрасте от 69 лет до 83 лет. Все пациенты находились в сознании.

У 2-х пациентов клинических, рентгенологических признаков COVID-19 выявлено не было, один из пациентов на момент развития перитонита получал лечение по поводу COVID-19 амбулаторно и у него при поступлении выявлена 2-х сторонняя вирусная пневмония КТ2.

У всех пациентов были сильные боли в животе, положительный симптом Щеткина Блюмберга. У 2-х пациентов при осмотре выявлялось вздутие живота, положительный симптом Склярова. Перкуторно над передней брюшной стенкой определялся тимпанит. При пальпации живота определялись раздутые петли кишечника.

У пациента с дивертикулитом в левой мезогастральной области пальпировалось резко болезненное опухолевидное образование.

Пациенты 1-й группы имели в ОАК уровень лейкоцитов 8,6 ± 4,7 *10 ⁹ /л. У пациента 2-й группы в ОАК была лейкопения 4,1*10 ⁹ /л.

У всех пациентов на обзорной рентгенографии ОБП были выявлены чаши Клойбера.

Таблица 22

Виды выполненных оперативных вмешательств у пациентов COVID -19 и перитонитом

Виды ОКН	Интраоперационый диагноз	Характер оперативного вмешательства	Группа тяжесть КТ, тяжесть ДН
Опухолевая ОКН	Рак тела матки T3NхM0	Петлевая илеостомия	1 группа КТ-0 ст. ДН-0 ст.
	Рак нисходящего отдела ободочной кишки T4N1M0	2-х ствольная колостомия	1 группа КТ-0 ст. ДН -0 ст.
Воспалительная ОКН	Дивертикулез сигмовидной кишки с перфорацией и ограниченным гнойным перитонитом.	Обструктивная резекция сигмовидной кишки	2 группа КТ-2ст. ДН -0 ст.

Летальный исход наступил в течение 6 часов после операции у пациентки 2-й группы в результате развития ПОН.

У остальных пациентов 1-й группы отсутствовала клиника COVID-19 и они были выписаны на 8–9-е сутки после операции.

По поводу ПЯ ДПК экстренная хирургическая помощь оказана 3-м пациентам. Один из пациентов находился на амбулаторном лечении по поводу COVID-19.

У всех пациентов с ПЯ язвенный анамнез отсутствовал.

Пациенты 1-й группы жаловались на «кинжальную» боль в животе (симптом Дьелафуа).

Пациент 2-й группы, получавший терапию по поводу COVID-19, отмечал менее выраженный болевой синдром в животе на фоне приема НПВС и был доставлен в ИС только через сутки от момента появления болей в животе.

При внешнем осмотре во всех случаях отмечалось вынужденное положение пациентов с приведенными к животу коленями, «страдальческое» выражение лица, бледность кожных покровов и слизистых. Пальпаторно определялось защитное напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), у всех пациентов отсутствовала печеночная тупость.

В ОАК лейкоцитоз у пациентов 1-й группы составил 12,6±8,7*10 ⁹ /л. У пациента 2-й группы в ОАК была лейкопения 3,2*10 ⁹ /л.

При обзорной рентгенографии брюшной полости во всех случаях выявлен свободный газ.

Интраоперационно у всех пациентов была выявлена ПЯ передней стенки луковицы ДПК.

В 1-й группе у пациентов имелся серозно-фибринозный, а у пациента 2-й группы — фибринозно-гнойный перитонит.

Послеоперационных осложнений не было. Пациенты 1-й группы были выписаны без клинических проявлений COVID-19, у пациента 2-й группы отмечено утяжеление течения COVID-19 с КТ-0 ст. до КТ-2 ст. с развитием ДН — 1ст.

Экстренная хирургическая помощь пациентам с ОАМТ с развитием гангрены кишки была оказана в 3-х случаях. Из них 1 пациент получал лечение по поводу COVID-19 амбулаторно с поражением легких КТ1.

Наличие стула в виде «малинового желе» отмечено у всех пациентов.

При осмотре у всех больных отмечалось равномерное вздутие живота, при пальпации — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского.

Лабораторно у всех пациентов в ОАК отмечался лейкоцитоз 24,5±4,3*10 ⁹ /л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы до юных палочкоядерных нейтрофилов.

В качестве инструментальных методов применялись обзорная рентгенография и УЗИ ОБП.

У всех пациентов интраоперационно выявлено наличие ОАМТ в бассейне верхней брыжеечной артерии.

В 2-х случаях диагностировано поражение всей тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Операция завершена в объеме диагностической лапаротомии. Смерть наступила в течении 6–8 часов после операции у обоих пациентов.

В 1-м случае был выявлен некроз сегмента подвздошной кишки на протяжении 20 см, выполнена резекция подвздошной кишки. В послеоперационном периоде КТ1 ст. ухудшилось до КТ2ст., ДН1 ст., хирургических осложнений не было. Пациент выписан с выздоровлением.

Выводы:

1. При пандемии COVID-19 в ИС из ОВЗ ОБП наиболее часто встречались ОХ(52,3 % против 27,5 % до пандемии) и ОА(36,7 % против 30,2 % до пандемии). Отмечалось резкое снижение частоты встречаемости ОП (6,5 % против 32,0 % до пандемии). Пациенты с ОАМТ, ПЯ и перфорацией толстой кишки при дивертикулите и ОКН составили вместе 4,5 % против 10,2 % до пандемии.
2. При нарастании тяжести течения COVID-19 по NEWS отмечается прямо пропорциональное возрастание количества гангренозных и вторичных ОА, некалькулезных и гангренозных ОХ, идиопатических ОП. У больных с тяжелым течением COVID-19 деструктивные изменения ЖП выявлялись при УЗИ уже через 12 ч от первичного исследования.
3. Пациенты с положительной ПЦР на наличие SARS-CoV-2 без клинических проявлений COVID-19 и получавшие лечение COVID-19 амбулаторно доставлялись в ИС с уже установленным клиническим диагнозом ОВЗ ОБП и первичная диагностика ОВЗ ОБП проводилась только у пациентов, находящихся на лечении в ИС по основному заболеванию. Среднетяжелое и тяжелое течение COVID-19, ПОН, сочетанные проявления основного заболевания, иммунная агрессия SARS-CoV-2, проведение терапии НПВС, ГКС, АБТ и инфузионной терапии значительно затрудняли, а при более 7 баллов по NEWS, полностью исключали клиническую диагностику ОВЗ ОБП, обуславливали пролонгацию диагностики ОВЗ ОБП, резкое возрастание частоты применения инструментальных методов диагностики до 68,2 % и диагностических операций (лапароскопия, диагностическая лапаротомия) до 20,5 %, многократного динамического контроля лабораторных показателей ССВО.
4. У всех пациентов с COVID-19 отмечена пролонгация госпитализации и сроков осуществления экстренной операции. У пациентов — «вирусоносителей» положительный результат консервативного лечения ОХ был значительно выше (70,0 %), чем у пациентов с COVID-19, уже получавших лечение по поводу основного заболевания (26,7 % случаев во 2-й и 27,6 % случаев в 3-й группах). После лапароскопических операций в 33,3 % случаев отмечалось утяжеление КТ-критерия и ДН. Пациенты «вирусоносители» SARS-CoV-2 в условиях ИС, в т. ч. и после операций, не имели утяжеления по COVID-19. Наибольшее количество послеоперационных осложнений и летальные исходы наблюдались при тяжелом течении COVID-19 и ПОН.
5. У пациентов с COVID-19 более 7 баллов по NEWS общим алгоритмом диагностики ОВЗ ОБП являлось наличие высоких показателей ССВО, не снижающихся на 50 % за сутки на фоне проводимой терапии. При сохранении сомнительных УЗИ признаков наличия ОВЗ ОБП и высоких значениях показателей ССВО осуществлялась диагностическая лапароскопия (лапаротомия). В основе предложенного алгоритма диагностики и лечения ОХ являлось выделение абсолютных и сомнительных УЗ-признаков деструктивного и обтурационного ОХ при COVID-19 с динамическим 12 часовым УЗ-контролем и лабораторным контролем показателей ССВО при сомнительных УЗ-признаках.

Литература:

1. Безносюк, А. «Нулевой пациент» найден?! // Информационное Агентство REGNUM. — 2020. — 25 марта. — URL: https://regnum.ru/news/polit/2894898.html (дата обращения: 30.01.2021).
2. Beeching, N. J. COVID-19 / N. J. Beeching, T. E. Fletcher, R. Fowler // BMJ Best Practices. — BMJ, 2020. — 17 февраля. — URL: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/pdf/3000168/COVID19.pdf (дата обращения: 30.01.2021).
3. COVID-19 — хронология действий ВОЗ, 31 декабря 2019–27 апреля 2020 // Всемирная организация здравоохранения. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/detail/27–04–2020-who-timeline---covid-19 (дата обращения: 31.01.2021).
4. Ликстанов, М. И. Опыт организации помощи пациентам с коронавирусной инфекцией в условиях перепрофилированного инфекционного госпиталя / М. И. Ликстанов, М. В. Косинова, В. Р. Гатин, В. Г. Мозес, К. Б. Мозес, С. И. Елгина, Е. В. Рудаева, Н. С. Черных // ГАУЗ Кузбасская областная клиническая больница им. С. В. Беляева, Кемеровский государственный медицинский университет. — Кемерово, Россия.
5. Рассохин, В. В. Эпидемиология, клиника, диагностика, оценка тяжести заболевания covid19 с учетом сопутствующей патологии / В. В. Рассохин, А. В. Самарина, Н. А. Беляков, Т. Н. Трофимова, О. В. Лукина, П. В. Гаврилов, О. А. Гриненко // ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия; ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия; ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, Санкт-Петербург, Россия.
6. Huang, C. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China / C. Huang, Y. Wang, X. Li // The Lancet. — 2020. — URL: https://doi.org/10.1016/S0140–6736(20)30183–5.
7. Alexander, E. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2 / E. Alexander, C. Susan, S. Ralph, J. Raoul, Christian, Anastasia Gorbalenya, Baker, Baric, de Groot, Drosten, H. Gulyaeva, A. Gorbalenya.
8. Спринджук, М. В. Коронавирусная пандемия: факты распространения и эволюции опасной инфекции и технологии противостояния [Текст] / М. В. Спринджук, В. И. Берник, А. С. Владыко, Л. П. Титов, Е. М. Скрягина, А. Е. Скрягин, Н. В. Яцкевич, А. П. Кончиц, Д. А. Климук, Н. И. Калоша, А. С. Кудин, Т. Н. Глинская, В. В. Солодовникова // Вестник Университета гражданской защиты МЧС Беларуси. — 2021. — Т. 5, № 4. — С. 466–485.
9. Liang, Y. Highlight of Immune Pathogenic Response and Hematopathologic Effect in SARS-CoV, MERS-CoV, and SARS-Cov-2 Infection / Y. Liang, M.-L. Wang, C.-S. Chien, A. A. Yarmishyn, Y.-P. Yang, W.-Y. Lai // Front. Immunol. — 2020. — Vol. 11. — P. 1022.
10. Cheng, W. K. Severe acute respiratory syndrome coronavirus as a causative agent of emerging and recurrent infections / W. K. Cheng, K. K. Lau, P. C. Wu // Clin Microbiol Rev. — 2007. — Vol. 20. — P. 660–694. doi: 10.1128/CMR.00023–07.
11. Zizzo, M. Surgical management of suspected or confirmed SARS-CoV-2 (COVID-19)-positive patients: a model stemming from the experience at Level III Hospital in Emilia-Romagna, Italy / M. Zizzo, R. Bollino, C. Castro Ruiz // Eur J Trauma Emerg Surg. — 2020. — Vol. 46. — P. 513–517. https://doi.org/10.1007/s00068–020–01377–2
12. Alexander, E. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2 / E. Alexander, C. Susan, S. Ralph, J. Raoul, Christian, Anastasia Gorbalenya, Baker, Baric, de Groot, Drosten, H. Gulyaeva, A. Gorbalenya.
13. Huang, C. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China / C. Huang, Y. Wang, X. Li // The Lancet. — 2020. — URL: https://doi.org/10.1016/S0140–6736(20)30183–5
14. Chen, N. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 Novel Coronavirus pneumonia in Wuhan, China: A descriptive Study / N. Chen [et al.] // Lancet. — 2020. — Vol. 395, № 10223. — P. 507–513.
15. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. — London: RCP, 2017.
16. Charlson, M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M. E. Charlson, P. Pompei, K. L. Ales, C. R. MacKenzie // J Chronic Dis. — 1987. — Vol. 40, № 5. — P. 373–383.
17. Clavien, P. A. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience / P. A. Clavien, J. Barkun, M.L. de Oliveira, J. N. Vauthey, D. Dindo, R. D. Schulick, E. de Santibañes, J. Pekolj, K. Slankamenac, C. Bassi, R. Graf, R. Vonlanthen, R. Padbury, J. L. Cameron, M. Makuuchi // Ann Surg. — 2009. — Vol. 250, № 2. — P. 187–196. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2
18. Gattinoni, L. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? / L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M. Busana, F. Romitti, L. Brazzi, L. Camporota // Intensive Care Med. — 2020. — Vol. 46, № 6. — P. 1099–1102. doi: 10.1007/s00134–020–06033–2
19. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale / G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. — 1974. — Vol. 2, № 7872. — P. 81–84. PMID: 4136544
20. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Версия 15 (22.04.2022) / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — [Электронный ресурс]. — URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/060/527/original/COVID19_v15.pdf (дата обращения: 01.05.2023).
21. Клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых» / Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022. — [Электронный ресурс]. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/720_1 (дата обращения: 01.05.2023).
22. Jin, Y. Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of COVID-19 / Y. Jin, H. Yang, W. Ji // Viruses. — 2020. — Vol. 12, № 4. — P. E372. doi:10.3390/v12040372
23. Wang, D. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China / D. Wang, B. Hu, C. Hu // JAMA. — 2020. — P. e201585. doi:10.1001/jama.2020.1585
24. Lin, L. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection-a review of immune changes in patients with viral pneumonia / L. Lin, L. Lu, W. Cao, T. Li // Emerg Microbes Infect. — 2020. — Vol. 9, № 1. — P. 727–732. doi:10.1080/22221751.2020.1746199
25. Шипилов, М. В. Молекулярные механизмы «цитокинового шторма» при острых инфекционных заболеваниях / М. В. Шипилов // Лечебное дело. — 2013. — № 1. — С. 81–85.
26. Shimabukuro-Vornhagen, A. Cytokine release syndrome / A. Shimabukuro-Vornhagen, P. Gödel, M. Subklewe // J Immunother Cancer. — 2018. — Vol. 6, № 1. — P. 56.