Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это симптомокомплекс, в основе которого лежит изменение качественного и количественного состава нормальной бактериальной флоры тонкой кишки, обусловленное повышенным заселением проксимальных отделов тонкой кишки преимущественно фекальной микрофлорой и сопровождающееся неспецифическими симптомами — хронической диареей (секреторной и осмотической), метеоризмом, нарушением процессов пищеварения и всасывания, в тяжелых случаях с признаками мальабсорбции.
СИБР рассматривают как вторичный симптомокомплекс (синдром), свидетельствующий об изменении нормальной микробной флоры тонкой кишки и являющийся следствием каких-либо патологических процессов в организме или нарушений взаимодействия организма с окружающей средой. СИБР не является самостоятельной нозологической единицей и всегда вторичен по отношению к основному заболеванию, хотя часто сопровождается выраженными клиническими реакциями макроорганизма.
Главная роль в манифестации избыточного бактериального роста принадлежит нарушению уровня и соотношения бифидо- и лактобактерий, снижению механизмов местного иммунологического контроля. При этом тонкий кишечник заселяется патогенной микрофлорой, что связано с повышенной секрецией факторов адгезии. Бактерии начинают выделять эндотоксины, которые проникают в капиллярную сеть тонкой кишки через поврежденный эпителиальный слой слизистой оболочки. Далее происходит активация воспалительного процесса, повышается выработка цитокинов и миграция иммунокомпетентных клеток. Как следствие, в кишечнике нарушаются процессы пристеночного и полостного пищеварения, замедляется всасывание расщепленных продуктов в кровеносное русло.
Выделяют три степени выраженности СИБР в зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке:
I степень — при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105– 106 КОЕ/г);
II степень — увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>106–107 КОЕ/г);
III степень — преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).
Основные причины СИБР:
- Снижение желудочной секреции (атрофический гастрит, рак желудка, длительный прием ИПП, Н2-блокаторов гистамина, антацидов).
- Нарушения функции или резекция илеоцекального клапана.
- Любые заболевания кишечника и энзимодефицитные энтеропатии
- Обструкция кишечника
- Иммунодефицитные состояния
- Структурные нарушения кишечной стенки
- Операции на кишечнике и желудке е (образование «слепой» кишки)
- Нарушения моторной функции кишечника, изменения рациона питания
- Лечение антибактериальными препаратами, глюкокортикостероидами
- Изменения рациона питания, чрезмерное употребление углеводов
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке сопровождается значительными нарушениями полостного, мембранного пищеварения и всасывания пищевых веществ, что, в конечном счете, ведет к развитию синдрома мальабсорбции, основными проявлениями которого являются: диарея; стеаторея; снижение массы тела; недостаточность витаминов и минеральных веществ.
Клинические признаки синдрома неспецифичны, сходны с манифестацией органических и функциональных патологий ЖКТ.
1-Вздутие живота и/или повышенное газообразование — наиболее частый симптом; 2-Послабление стула — от кашицеобразного 1–2 раза в сутки до жидкого несколько раз в день; 3-Запоры — встречаются редко, но не исключают диагноза СИБР; 4-Слабые боли в животе (часто на фоне повышенного газообразования) — обычно локализуются в 5-Околопупочной области; 6-Ощущение «переливания» или урчания в животе; 7-Снижение массы тела — возможно при выраженном и длительном СИБР; 8-Различные жалобы, обусловленные дефицитом микро-, макроэлементов и витаминов.
Частота и тяжесть этих симптомов зависит как от степени СИБР, также и от степени слизистой кишки. Иногда чрезмерный рост кишечной флоры приводит к микроскопическому воспалению оболочки как толстой (микроскопический колит), так и тонкой кишки.
Осложнения синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Осложнения СИБР делятся на: легкие (длительная диарея, дефицит витаминов) и тяжелые (мальабсорбция, невропатия из-за недостатка жирорастворимых витаминов). Они возникают вследствие нарушения как пищеварения, так и всасывания питательных веществ (мальабсорбции). Мальабсорбция белка происходит из-за переваривания его бактериями, тогда как энтеропатии с потерей белка развиваются в результате повреждения слизистой оболочки. Развивается гипопротеинемия и/или гипоальбуминемия. Нарушение всасывания жира развивается бактериальной конъюгации солей желчных кислот. Нарушение всасывания углеводов развивается в результате преждевременного расщепления сахаров бактериями в сочетании со сниженной активностью дисахариды, вызванной нарушением щеточной каймы кишечника. Распространённым осложнением чрезмерного бактериального роста является дефицит кобаламина (витамина В 12). У людей с нормальной кишечной флорой есть внутренний фактор Кастла который связывается с витамином В 12 и обеспечивает его всасывание в подвздошной кишки.
Диагностика
В целях диагностики СИБР применяют прямые методы исследования — бактериальный посев, определение вида бактерий с помощью ПЦР, и непрямые — дыхательные тесты.
Бактериальный посев — это самый прямой метод оценки бактериальной популяции- подсчет аэробных и анаэробных колоний содержимом просвета тонкой кишки.
Дыхательные тесты являются преобладающим методом оценки пациентов на предмет возможного избыточного роста из-за их просто простоты, безопасности и отсутствия вмешательства. Все тесты на дыхание основаны на восстановлении качественной и количественной оценки выдыхаемого газа, продуцируемой при метаболизме бактерий.
Лечение
Лечение СИБР должно быть комплексным и удовлетворять нескольким основным принципам.
- устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой;
- восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
- улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
- восстановление нарушенной моторной функции кишечника;
- стимулирование реактивности организма.
В начале лечения ограничивают потребление молочных продуктов, углеводов и клетчатки, продуктов, усиливающих брожение и газообразование. Рекомендуется кушать отварное мясо/птица, рыбу. Пациентам с гастропарезом или нарушением моторики тонкого кишечника если они являются основной причиной СИБР назначаются прокинетики (например, итоприда гидрохлорид — Ганатон). Нутритивная поддержка- является важным компонентом лечения СИБР. Добавление и поддержание витамина B 12 и жирорастворимых витаминов с коррекцией дефицита кальция и магния — ключевые компоненты терапии. Главным методом лечения СИБР является антибактериальная терапия. Антибиотики снижают или устраняют бактериальную перегрузку и устраняют воспаление слизистой оболочки, связанное с чрезмерным ростом и мальабсорбцией. Из-за большого количества побочных эффектов и не всегда хорошей переносимости, многие специалисты рекомендуют применение невсасывающихся антибиотиков, в первую очередь рифаксимина (Aльфа нормикс) в дозировке по 400мг 3 раза в день в течение 10 дней. Он не всасывается, действует только в кишечнике, не взаимодействует с другими лекарствами. Также, назначаются пробиотики при лечении СИБР, но только после антибактериальной терапии и рекомендуются мультиштаммовые препараты с содержанием бифидобактерий. Например, бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день в течение минимум 3–4 недель.
Литература:
- Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский Внутренние болезни. Система органов пищеварения.
- Хендерсон Д. М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. — 3-е изд., испр. — М.: БИНОМ; Харьков: МТК-Книга, 2005. — 272 с
- Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста/ Е. Ю. Плотникова, Ю. В. Захарова// «РМЖ». — 2015.
- Синдром избыточного бактериального роста: современные подходы к лечению/ Т. Д. Звягинцева, А. И. Чернобай// Семейная медицина. — 2013.
