Клинический случай агрессивной аденомы гипофиза с рецидивирующим ростом

 

Обзор. Неактивные аденомы гипофиза-(НАГ) являются неактивными в плане продукции гормонов и составляют, по данным отдельных авторов от 25 до 50 % всех интракраниальных [1,2,3,8] и до 43 % аденом гипофиза-(АГ) которые по современной классификации опухолей гипофиза (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2009) относятся к ноль-клеточным аденомам-онкоцитомам [2,4,6]. Частота различных видов АГ по данным литературы варьирует в широких пределах, так как нет единых скрининговых методов диагностики [4,5,9,12,13,14]. По данным [6,11,14,] в общей популяции частота НАГ составляет 50 случаев на 1 млн. населения в год. Ежегодно в РУз на 0,13 % увеличивается частота НАГ [13,14].

Известно, что основным методом лечения НАГ является транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза-(ТАГ), которая быстро приводит к декомпрессии соседних структур и часто к нормализации функций гипофиза и является предпочтительным хирургическим способом вследствие её большей эффективности и безопасности [1,2,9,11]. Для опухолей, распространяющихся за границы турецкого седла, может быть применен транскраниальный доступ или его сочетание с транссфеноидальным [7,12,14].

Оценка рецидива АГ после операции по данным литературы достаточно гетерогенна, вероятно, вследствие различных критериев, использующихся при оценке рецидива и продолжительности наблюдения, а также смешивания с больными, которые перенесли комбинированное лечение — медикаментозное, хирургическое и лучевое [12,13,14].

Поэтому, наилучшим методом оценки аденомэктомии является проведение адекватного нейровизуализационного метода через несколько месяцев после хирургии (через 3–4 месяца) [1,2,5,8,10]. Отмечено, что раннее МРТ-обследование (в течение 1–2 месяцев после операции) может показывать патологические изменения содержимого турецкого седла, даже после технически адекватной резекции опухоли, обусловленные отёком и послеоперационным кровотечением примененным гемостатическим материалом во время операции [1,2,5,8,10].

Ведение пациентов с НАГ сегодня представляет большую проблему для нейроэндокринолога. Рекомендуется наблюдение, применение агонистов дофамина, или лучевая терапия [1,2,5,9]. Нет контролируемых или сравнительных исследований о преимуществе этих методов лечения.

В связи с вышесказанными разбираемый клинический случай представляет определённый интерес (в диагностике и ведении агрессивных рецидивирующих НАГ) у пациента К. 1970 г.р., который находился на стационарном лечении (с 06.03.2014г. по 16.06.2014г.) в отделении нейроэндокринологии РСНПМЦ Эндокринологии МЗРУз с клиническим диагнозом:

Осн: Пангипопитуитаризм. Декомпенсированное течение с преимущественной недостаточностью функции щитовидной, надпочечниковых и половых (гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм) желёз, развившийся на фоне повторных ТАГ (2011, 2014) и ЛТ (2011, 60 Гр) по поводу НАГ.

Осл: Несахарный диабет центрального генеза в стадии ремиссии. Хиазмальный синдром-(ХС) с атрофией зрительного нерва и двухсторонней амблиопией. Резидуальная остаточная ткань интра-инфра-параселлярной локализации.

Соп: Астено-депрессивный синдром. Этмоидит. Сфеноидит. Гайморит. Анемия лёгкой степени. Гепатомегалия. Жировой гепатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Дислипидемия.

Жалобы на момент поступления: на головные боли, снижение зрения, жжение, сухость и зуд в глазах, общая слабость, утомляемость, снижение АД, работоспособности, депрессию, замедление роста бороды, усов, уменьшение частоты бритья, оволосения в подмышечных впадинах, паху, снижение либидо и потенции.

Из анамнеза настоящего заболевания: в течение последних 5–6 лет страдает головными болями. Впервые ухудшение-снижение зрения на оба глаза появились в 2010г., когда он находился в Санкт-Петербурге по работе. Обратился к окулисту, который обнаружил «частичную атрофию диска зрительного нерва. VOD=0,3–0,4. VOS=0,3–0,4 и битемпоральную гемианопсию». Было рекомендовано МРТ-головного мозга (г.м.) с контрастированием (12.09.2010г.). Результаты показали следующее: «в проекции хиазмально-селлярной области-(ХСО) определяется изоинтенсивное во всех последовательностях патологическое объёмное образование, с преимущественным супраселлярным ростом, с чётким неровным контуром, размером до 2,5×2,5×3,7 см. После введения контрастного препарата отмечается его хорошее накопление образованием. Структуры турецкого седла, хиазма заняты образованием. Не исключено компремирующее воздействие на сифоны обеих ВСА» (рис.1).

Рис.1. Объёмное образование ХСО-макроаденома (12.09.2010г.)

 

Далее окулистом была рекомендована консультация нейрохирурга. Приехав в г. Ташкент 16.03.2011г. больной был госпитализирован в отделение нейрохирургии РНЦ Экстренной Медицинской Помощи МЗ РУз с диагнозом: «Инвазивная АГ с тотальным вариантом роста осложнённая интратуморальным кровоизлиянием. ХС. Вторичный гипопитуитаризм» для проведения экстренного оперативного вмешательства. 24.03.2011г. была произведенаоперация ТАГ-микроскопическим способом.Больной был выписан 28.03.2011г. с рекомендациями лучевой терапии-(ЛТ) и продолжения приёма каберголина-0,5 мг по 1 таблетки 2 раза в неделю.

Через 3 месяца после ТАГ (27.06.2011г.), больному было проведено повторное МРТ-г.м. для динамики контроля роста АГ, которая вновь обнаружила: «объёмное образование интра-, супраселлярной локализации размерами 3,0×2,0×2,2 см., неоднородной солидной структуры, компремирующее ХСО. Воронка гипофиза не визуализируется. Супраселлярная цистрена сужена. Ход зрительных нервов извит. Периневральное пространство орбит с обеих сторон расширено» (рис.2).

Рис 2. МРТ-снимки г. м. через 3 месяца (27.06.2011г.) после операции-ТАГ (2011, март)

 

В результате проведенных МРТ-исследований г. м., нейрохирургом была рекомендована ЛТ. С 06.07. По 09.08.2011г. в отделении радиотерапии РНЦ Онкологии МЗ РУз, больному была проведена ЛТ. Режим облучения: трехпольная статика. Размеры полей: переднее поле 5×4,5 см, боковое поле (правой и левой)5×4,5 см-СОД 60 Гр. Без блоков. Режим фракцирования: 2 Гр × 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза: 2 ГР. Суммарная очаговая доза:60 Гр. Методика облучения: на область АГ медикаментозным сопровождением.

С 2011г. по 2013г. больной был в отъезде в Российской Федерации, обращался к врачам, принимал каберголин-0,5 мг по 1 таб. 2 раза в неделю.

14.12.2013г. в связи со значительным ухудшением состояния больного, произведено контрольное МРТ-исследование г. м., где диагностируется в проекции ХСО неправильной формы объёмное образование неоднородной кистозно-солидной структуры, размерами: переднезадний-2,9 см., поперечный-2,8 см., вертикальный-3,5 см., с супраселлярным ростом с компремированием и проростанием хиазмы. В проекции субкортикального и перивентрикулярного белого вещества с обеих сторон, не симметрично определяются округлой формы, диаметром 0,2 см. участки патологической интенсивности, с однородными повышенными на Т2ВИ сигнальными характеристиками, с нечёткими контурами (рис.3).

Как видно из данного снимка, несмотря на проведённые ТАГ и ЛТ образование в течение 1,5 лет значительно и агрессивно росло.

15.01.2014г. с жалобами на головные боли, головокружение, снижение зрения на оба глаза, слабость, сонливость, снижение потенции больной был госпитализирован в отделение нейрохирургии РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз с диагнозом: «АГ с супра-инфраселлярным и продолженным рецедивирующим ростом. ХС. СПО ТАГ (2011, март) и ЛТ (2011, август)» для проведения повторного планового оперативного вмешательства. 21.01.2014г. больному была произведена повторная операция субтотальная-ТАГ эндоскопическим способом. В послеоперационном периоде у больного появилась полиурия в пределах 8,0 литров в сутки.

Рис. 3. СПО ТАГ (2011, март) и ЛТ (2011, август). Образование ХСО с супраселлярным ростом (14.12.2013г.)

 

04.03.2014г. через 1,5 мес. после повторной операции-ТАГ на контрольном МРТ-исследовании г. м., определяется неправильной формы образование супра-эндоселлярной локализации размерами 2,7×2,5×2,0 см., неоднородной структуры, с геморрагическими участками. Гипофиз и его воронка не дифференцируется. Зрительный перекрест компремирован. Медиальные отделы пещеристых синусов ВСА облитерированы (рис.4).

Больному, было рекомендовано оперативное лечение АГ транскраниальным доступом, с последующей ЛТ протонными пучками. До операции приём агонистов дофамина, заместительно-гормональная терапия с тиреоидными, глюкокортикоидными, андрогенными и антидиуретическими препаратами.

Рис. 4. СПО ТАГ (2011, 2014) и ЛТ (2011). МРТ-признаки резидуальной АГ. Образование ХСО с супраселлярным ростом (14.12.2013г.)

 

Таким образом, как иллюстрирует данный случай НАГ, имеет агрессивное течение с рецидивирующим ростом опухоли. Следует отметить, что случай НАГ, развился у мужчины 44 лет и был обнаружен на стадии выраженных осложнений. На МРТ-исследование г. м. образование было предоставлено неоднородной структурой имеющее изначально инвазивный характер в окружающие структуры, имел гипоинтенсивный МR-сигнал, что и подтверждает данные литературы. Агрессивное течение и быстрый рецидивирующий рост опухоли после повторных ТАГ и ЛТ указывает на то, что данная опухоль, скорее всего была ноль-клеточной АГ. По данным Б. Л. Кадашева (2011) многолетние исследования показали, что рецидив НАГ очевиден в 49 % случаев и установлено, что в группе больных с тотальным удалением образования частота рецидива значительно ниже, по сравнению с больными у которых имеет место резидуальная ткань, при отсутствии ЛТ в послеоперационном периоде.

Ввиду этого, согласно данным литературы и международным стандартам ведения больных с АГ всем больным с НАГ необходимо обязательное проведение хирургического лечения с последующей ЛТ и тщательное мониторирование каждого случая в сроки 3–6-12 месяцев и пожизненно.

 

Литература:

 

1.                Вакс В. В., Кадашев Б. А., Астафьева А. Л., Марова Е. Л., Дедов И. Л. «Результаты хирургического лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза» / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 254–25.
2.                Вакс В. В., Марова Е. Л., Дедов И. Л., Гроссман А. Б., Корбонитс М. «Различные опухоли гипофиза в хирургической практике за последние пять лет» / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 235–236.
3.                Вакс В. В., Астафьева А. Л., Марова Е. Л., Кадашев Б. А., Коршунов А. Т. «Гормоны, факторы пролиферации и ангиогенеза в «неактивных» опухолях гипофиза и пролактиномах / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 202–205.
4.                Генри М. Кроненберг, Шломо, Мелмед, Кеннет С. Полонски, П, Рид Ларсен. Эндокринология// Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. –М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. — 427 с.
5.                Воронцов А. В. МРТ гипоталамо-гипофизарной системы в диагностике эндокринных заболеваний. — М., 2008. — 125 с.
6.                Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев. В. В. Эндокринология. — М., 2008. — 432 с.
7.                Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Леч. врач. — 2006. — № 10. — С. 42–47.
8.                Кадашев Б. А. Новообразования гипоталамо-диэнцефальной области: нейроэндокринологические аспекты // Заместительная терапия гипоталамо-гипофизарной недостаточности: Материалы конф. — М., 2001. — С. 22–25.
9.                Каримова М. М. Частота и клинические особенности несахарного диабета по г. Ташкенту Автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м.н. по шифру 14.00.03. — Эндокринология, Ташкент, 2011.- С.-21.
10.            Мёллер Т. Б. Райф Э. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях/ Пер.с англ.; Под общ. ред. Г. Е. Труфанова, Н. В. Марченко. — М., 2008. — С. 97–107.
11.            Практическая эндокринология; Под ред. Г. А. Мельниченко. — М., 2009. — 352 с.
12.            Файзуллаев Р. Б. Гигантские аденомы гипофиза (клиника, диагностика, хирургическое лечение). Автореферат на соискание уч. степени д. м.н. по шифру 14.00.28 — нейрохирургия, Москва, 2009.- С.-40.
13.            Халимова З. Ю., Холова Д. Ш. «Алгоритм диагностики и лечения семейных форм неактивной аденомы гипофиза (НАГ)». Методическое пособие. Ташкент 2014, стр.48.
14.            Халимова З. Ю., Холова Д. Ш., Алиева Д. А., Сафарова Ш. М., Каримова М. М., Алимухамедова Г. А. «Неактивные аденомы гипофиза (НАГ): вопросы патогенеза, диагностики и прогнозирования». «Журнал теоретической и клинической медицины». г.Ташкент, 189–193 стр., № 6, 2014г.