Мигрень и беременность (случай из практики)



В данной статье представлен клинический случай развития приступа мигрени у пациентки в позднем сроке беременности, тактика родоразрешения и особенности ее ведения в послеоперационном периоде.

Ключевые слова : анестезиология и реаниматология, мигрень, беременность, оперативное родоразрешение.

В настоящее время в специальной литературе достаточно освещены вопросы анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении у пациенток нейрохирургического профиля и при некоторых неврологических патологиях, таких как демиелизирующие заболевания, эпилепсия, миастении. Однако в обозримой литературе нет четких рекомендаций о тактике ведения беременных, страдающих мигренью.

Мигрень — это хроническое, наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся быстрым развитием выраженной дезадаптации и снижением качества жизни в связи с высокой частотой, длительностью и тяжестью приступов головной боли. Мигрень находится на 3-м месте среди нефатальных неврологических заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни, вплоть до развития инвалидности, и считается серьезной медицинской и экономической проблемой в развитых странах мира. [7,8]

Во всем мире мигренью страдает около 15 % населения Распространенность заболевания среди пациентов женского пола выше, чем среди пациентов мужского пола (19 % и 11 % соответственно). Распространенность мигрени в России — около 20 % [3,6]. Чаще всего мигрень начинается в возрасте от 15 до 24 лет, наиболее высокая частота приступов наблюдается y больных в возрасте 35–45 лет.

Согласно диагностическим критериям мигрени по Международной классификации головной боли (2003), мигрень разделяется на две основные формы [1,2]:

1. Мигрень без ауры — клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.
2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.

По мнению экспертов, мигрень без ауры — самая распространенная форма мигрени.

Для диагностики мигрени без ауры необходимо наличие следующих критериев [3,4]:

— Длительность приступа без адекватного лечения 4–72 часа.

— Головная боль соответствует как минимум двум из приведенных ниже характеристик:

— пульсирующая;

— односторонняя;

— средней или тяжелой интенсивности (снижающей работоспособность).

— Усиление боли при обычной физической нагрузке или ходьбе.

— Наличие одного из двух симптомов во время приступа:

— тошнота и/или рвота;

— светобоязнь или фонофобия.

— Наличие одного из следующих положений:

— отсутствие (исключение) данных за вторичный характер головной боли;

— имеется заболевание, которое могло бы вызвать головную боль, но оно не связано с мигренозной атакой по времени или другим параметрам.

При наличии указанных критериев приступ относится к мигренозному пароксизму.

Особую сложность представляют собой беременные пациентки с имеющейся мигренью в анамнезе. По мнению ряда авторов в период беременности у 50–70 % женщин наступает улучшение течения мигрени без ауры после окончания I триместра, начиная с 12–14 нед. беременности. Мигрень с аурой во время беременности прекращается реже — приблизительно у 40 % пациенток [5,10]. Подбор лекарственной терапии для пациенток c мигренью в период беременности вызывает значительные сложности. В идеальной ситуации использование лекарственных препаратов необходимо свести к минимуму, особенно на ранних сроках беременности с целью минимизации риска для развития плода [9]

По мнению других авторов, при мигрени с аурой частота и интенсивность приступов сохраняются в течение всей беременности [11]. В этом случае необходимо исключить вторичный характер мигрени, в частности повышение или понижение уровня артериального давления (АД), развитие венозной сосудистой дисциркуляции, внутричерепной гипертензии, преэклампсии/эклампсии.

В нашей практике встретился клинический случай, который показался интересным для ознакомления коллег.

Клинический случай

Пациентка П., 1992 г.р., была доставлена в приёмное отделение бригадой СМП 26.10.2018г в 13.15 с жалобами на головную боль сдавливающего характера, головокружение. Диагноз при поступлении: Беременность 246 дней. ОАА. Оперированная матка. ХФПН, вторичная, субкомпенсированная. Хр. гипоксия плода. Асфиксия новорожденного умеренной степени. Анемия беременных легкой степени. О. менингит неуточненной этиологии? О. отравление неуточненными веществами? ОНМК? Аневризма ГМ? Считает себя больной с утра 26.10, когда появилась головная боль, усиливающаяся со временем. Из анамнеза: Беременность 246 дней. Отягощённый акушерский анамнез, оперированная матка. Хроническая фетоплацентарная недостаточность вторичная, субкомпенсированная. Хроническая гипоксия плода. Первичный гипотиреоз. Анемия беременных лёгкой степени. Беременность по счёту вторая, роды вторые. Осложнения: анемия III триместр, ОРВИ III триместр (АБ-терапия оспамокс). Сопутствующие заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Черепно-мозговых травм не было. Наследственный анамнез не отягощён.

Лабораторные данные при поступлении (таблицы 1, 2, 3) :

Таблица 1

Общий анализ крови

Лейк	Эр	Гемоглобин	Гематокрит	Тромб	ПЯ	Сегм	Э	М	Л
12,2	4	98	31,2	349	2	72	1	6	19

Таблица 2

Биохимический анализ крови

Мочевина	Креатинин	О.белок	АлАТ	АсАТ	Глюкоза	Амилаза	ЩФ	О.Билирубин	К	Na	Cl
3.3	76	65.2	16.4	20.3	4.74	53	90.2	23.2	3.19	132	102

Таблица 3

Общий анализ мочи

Цвет	Прозрачность	Реакция, рН	Плотность	Белок	Глюкоза	Лейкоциты	Эритроциты	Бактерии
Жёлт.	Мутн.	6	1,02	-	1+	2–4	2–3	+

В 14.50 развилось синкопальное состояние в виде обморока, однократная рвота. При осмотре неврологом: продуктивный контакт затруднён. Уровень сознания — оглушение. На вопросы не отвечает, команды не выполняет. Неврологический статус: зрачки OD=OS. Носогубные складки симметричны. Активные движения в конечностях сохранены. Тонус — сопротивляется осмотру. Сухожильные и периостальные рефлексы живые D=S. Патологических рефлексов нет. Подошвенные рефлексы живые. Ригидность затылочных мышц отсутствует. Сомнительные симптомы Лассега-Кернега с 2х сторон.

Консилиумом установлен вышеизложенный диагноз. С целью уточнения диагноза рекомендовано провести СКТ головного мозга, для оценки состояния плода выполнить УЗИ с доплерометрией.

По данным СКТ головного мозга патологии не выявлено. По данным доплерометрии имелось нарушение фетоплацентарного кровотока 2 степени (признаки внутриматочной гипоксии плода). В процессе клинического обследования беременной состояние ухудшалось, прогрессировали признаки неврологической симптоматики (развитие оглушение, потеря продуктивного контакта) В 15.00 было принято решение об экстренном родоразрешении путём операции кесарево сечение

Пациентке было проведено оперативное лечение: Кесарево сечение под ТВА с ИВЛ, без осложнений. Родилась живая доношенная девочка, оценка по Апгар 6, с последующим переводом на ИВЛ.

Из операционной пациентка поступила в отделение реанимации на продленную ИВЛ. Пациентка консультирована специалистами кафедры неврологии, анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, осматривалась офтальмологом, акушерами-гинекологами. Также постоянно осматривалась неврологом в динамике.

Лабораторный мониторинг: Контроль общего анализа крови (таблица 4).

Таблица 4

Дата	Лейк	Эр	Гемоглобин	Гематокрит	Тромб	ПЯ	Сегм	Э	М	Л
26.10	16,94	3,51	87	26,9	221	4	88	1	3	4
27.10	16,39	3,21	81	24,4	293	4	84	1	4	7
29.10	10,18	3,61	90	27,7	358	5	60	1	10	24
31.10	7,04	3,32	82	25,8	369	3	54	2	10	31

Через 6 часов от начала ИВЛ в отделении реанимации состояние пациентки стабилизировалось: гемодинамически устойчива, мышечный тонус достаточный, доступна контакту, выполняет команды. Проведена экстубация трахеи, Неврологический статус после экстубации: отвечает на простые вопросы. Речь несколько невнятная (остаточная седация). Глазами не следит, взгляд фиксирует. Реакция зрачков на свет живая. Глоточный, кашлевой рефлексы сохранены. Чувствительность на лице не изменена. Глубокие рефлексы без чёткой разницы сторон, высокие с расширенных зон. Патологические рефлексы не вызываются. Мышечный тонус не изменён. Силовых парезов нет. Произвольные движения скоординированы. Болевые раздражения дифференцирует с двух сторон. Общая гиперстезия. Светобоязнь. Ригидность мышц затылка (не выражено). Симптом Кернега слабоположительный. Анализ ликвора — без патологии. Лечение: АБ — терапия, инфузионная терапия кристаллоидами в объеме ЖП, обезболивание — НПВС, профилактика ТЭО (Фраксипарин 0,3), гастропротекция (Омепразол), препараты железа паретерально (Феррумлекс), ранняя активация пациентки, раннее энтеральное питание.

Анализ цереброспинальной жидкости (таблица 5).

Таблица 5

Дата	Цвет	Прозрачность	Общий белок	Глюкоза	Цитоз (10 6 /л)	Нейтрофилы, %	Лимфоциты, %	Моноциты, %
26.10	бесцветная	прозрачная	0,31	3	4	41	51	8

Контроль общего анализа мочи (таблица 6):

Таблица 6

Дата	Цвет	Прозрачность	Реакция, рН	Плотность	Белок	Глюкоза
27.10	жёлтый	прозрачная	6	1,025	-	-
28.10	жёлтый	прозрачная	6	1,015	-	-
29.10	жёлтый	прозрачная	6	1,015	-	-
30.10	жёлтый	прозрачная	5	1,02	-	-

Уровень Пресепсина (26.10.18): 391 пг/мл (норма 172,8–415,6)

Осмотр офтальмолога : ДЗН бледно-розовые. Ход и калибр сосудов не нарушен. Глазное дно без особенностей. Осмотр невролога в динамике (27.10.18г. 08.30):

При осмотре жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Головной боли нет. События прошедшего дня амнезирует с момента нахождения в приёмном отделении.

Объективно: в сознании, ориентирована верно. Продуктивному контакту доступна. ЧН: зрачки D=S, реакция зрачков на свет хорошая, глазодвигательных нарушений нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Мышечный тонус не изменён. Силовых парезов нет. СПР с рук и ног средней живости D=S. Патологических рефлексов нет. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингиальные симптомы слобоположительные. На момент осмотра данных за аутоиммунный энцефалит не выявлено.

МРТ от 27.10.18г .: При МРТ головного мозга патологических объёмных образований не выявлено. Релаксационные характеристики головного мозга не изменены. Боковые желудочки мозга не расширены, симметричны; третий желудочек до 2 мм. Срединные структуры не смещены. Кортикальные борозды, цистерны. Щели полушарий мозжечка нормальных размеров. Несколько расширены субарахноидальные пространства лобных областей. Краниоспинальный переход, ММУ — без особенностей. Внутренние слуховые проходы не расширены. Симметричны. Гипофиз нормальной формы. Вертикальным размером до 5,7 мм. Воздушность ППН сохранена. Признаков рестрикции диффузии в веществе мозга не выявлено. При проведении бесконтрастной венографии — поперечные, сигмовидные синусы симметричны. Примой синус продолжается в правый и левый поперечные синусы. Верхний саггитальный синус продолжается в правый и левый поперечные синусы.

Заключение: МР-признаков интракраниального объёмного процесса не выявлено.

ЭЭГ от 02.11.18.: Ранняя дезорганизация коркового ритма с признаками дисфункции срединно стволовых структур головного мозга.

02.11.2018 врачом-неврологом при анализе анамнеза был установлен эпизод головной боли при первой беременности в лобно-височной области с последующим онемением языка, нижней челюсти, пальцев левой кисти, с полным регрессом после введения преднизолона. С учетом вышеизложенного, был установлен окончательный неврологический диагноз: Мигрень без ауры с редкими пароксизмами. Мигренозный статус от 26.10.2018г., купирован.

С учетом положительной неврологической динамики пациентка была переведена из ОАИР в послеродовое отделение с последующей выпиской из стационара.

Вывод: Сопутствующая беременности экстрагенитальная патология представляет проблему для врачей любой специальности и требует проведения дифференциальной диагностики и готовности врача всех специальностей (узких профильных специалистов, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога) к оказанию экстренной и неотложной помощи. Обязательным залогом успеха является командная работа при оказании помощи.

Литература:

1. Жулев Н. М. Цефалгии. Головная боль (диагностика и лечение). — СПб.: Изд. дом СПб. МАПО, 2005. — 136 с.
2. Латышева Н. В. Современные правила лечения приступа мигрени — отказ от стереотипов // Лечение заболеваний нервной системы. 2011. № 2(7). С. 21–27.
3. Мироненко Т. В., Иванова Л. Н., Тананакина Т. П. Мигрень. — Луганск, 2006. — 159 с.
4. Мищенко Т. С., Мищенко В. Н. Современная диагностика и лечение неврологических заболеваний // Справочник врача «Невролог». — ООО «Доктор-Медиа», 2010. — С. 65–74.
5. Морозова О. Г. Мигрень: вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики // Здоров’я України. — 2010. — № 4. — С. 19–20.
6. Табеева Г. Р. Профилактика мигрени. Руководство. — М.: Пульс, 2008.
7. Юрьев К. Л. Фармакологическое лечение мигрени // Український часопис. — 2004. — № 1–39. — С. 13–19.
8. Steiner T. J., Stovner L. J., Birbeck G. L. Migraine: the seventh disabler // Headache. 2013. Vol. 53 (2). P.227–229
9. Connor K. M., Shapiro R. E., Diener H. C. et al. Randomized, controlled trial of telcagepant for the acute tretment of migraine // Neurology. — 2009. — 22. — 970–977.
10. Goadsby P. J., Goldberg J., Silberstein S. D. Migraine in pregnancy // BMJ. 2008. Vol. 336 (7659). Р. 1502–1504.
11. Tozer B. S., Boatwright E. A., David P. S., Verma D. P., Blair J. E., Mayer A. P., Files J. A. Prevention of migraine in women throughout the life span // Mayo Clin Proc. 2006. Vol. 81 (8). Р. 1086–1091.