Ключевые слова: острый аппендицит, симптомы, воспаление.
Острый аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является одним из самых распространённых хирургических заболеваний. Заболеваемость составляет 6–7 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Статистика показывает, что женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1–0,4 %, а послеоперационные осложнения -5–10 % [2].
Анатомия. Червеобразный отросток является продолжением слепой кишки. Типичное расположение слепой кишки — правая подвздошная область, хотя встречается и аномальное его расположение: в правой мезогастральной или правой подреберной области, в малом тазу, в левой половине брюшной полости и др. [1].
Этиология. Несмотря на большую распространённость заболевания, на сегодняшний день причины возникновения острого аппендицита до конца не изучены. Но все же выделяют несколько теорий возникновения заболевания: инфекционная (условно-патогенная микрофлора, обитающая в здоровом кишечнике, либо травмы слизистой оболочки инородными телами, кусочками твёрдой пиши, каловыми массами); аллергическая; нейрососудистая (нарушение кровотока в отростке); современные представления (нарушение пищеварения).
Классификация. Сегодня в практической медицине признана следующая классификация:
1) Острый неосложненный аппендицит
- Катаральный (простой, поверхностный)
- Деструктивный (флегмонозный, гангренозный)
2) Острый осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит, флегмона, сепсис)
3) Хронический аппендицит (первично -хронический, остаточный, рецидивирующий) [3].
Клиника. Существует 4 синдрома острого аппендицита: болевой, диспептический, воспалительный и перитонеальный.
Болевой — самый важный, обязательный симптом при остром аппендиците. Боль возникает внезапно среди полного благополучия, может возникнуть без причины. Как правило, боль имеет ноющий характер, разную интенсивность, усиливается при ходьбе, кашле или пальпации. Боль может стихнуть, это значит, что в червеобразном отростке развивается гангрена.
Диспептический синдром характеризуется однократной рвотой рефлекторного характера.
Воспалительный синдром проявляемся в виде повышения температуры тела и изменении со стороны кровяных элементов. Температура бывает субфебрильной. Симптом, на который обязательно нужно обращать внимание, — это несоответствие температуры тела и ЧСС, который А. А. Русанов (1979 г.) назвал «токсические ножницы». Температуре тела 36,6 °С соответствует частота сердечных сокращений в 70 уд./мин, а при повышении температуры тела на 1 °С пульс должен учащаться на 10 уд./мин. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, обусловленный нейтрофилезом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также увеличением СОЭ.
Перитонеальный синдром характеризуется сухостью во рту, в акте дыхания отставание правой половины живота от левой, вздутие живота в месте расположения червеобразного отростка.
В клинике острого аппендицита большое место занимают симптомы, которых внушительное количество. С помощью них можно с точностью определить наличие воспалительного процесса в червеобразном отростке. Поэтому их важно знать! [3].
Симптом Кохера-Волковича — характеризуется болью в эпигастральной области, которая через 1–2 часа перемещается в правую подвздошную область, непосредственно в место расположение аппендикса.
Симптом Кюммеля — боль локализуется в околопупочной области, затем, через 1–2 часа перемещается в правую подвздошную область.
Симптом Щеткина-Блюмберга. При надавливании рукой в правой подвздошной области появляется боль, которая усиливается при резком отнятии руки.
Симптом Менделя-Мёрфи-Раздольского —- поколачивание по передней брюшной стенке создаёт боль в правой подвздошной области. Это происходит за счет сотрясения воспалённой брюшины.
Симптом Воскресенского (др. названия: симптом скольжения, симптом рубашки).Больному, лежащему на спине, левой рукой натягивают рубашку, а правой производят скольжение кончиками пальцев из эпигастральной в правую подвздошную область и наоборот. Симптом является положительным, если боль возникает при скольжении сверху вниз.
Симптом Бартомье-Михельсона — больной, лёжа на левом боку, чувствует усиление болезненности при пальпации.
Симптом Ситковского. При повороте больного на левый бок, в месте расположения аппендикса усиливается боль.
Симптом Крымова. Боль возникает при исследовании поверхностного пахового кольца справа [3].
Симптом Ровзинга. Больной чувствует боль в правой подвздошной области, при толчкообразных движениях в левой подвздошной области.
Симптом Образцова. Лёжа на спине, больной поднимает выпрямленную правую ногу, если возникает боль в месте расположения червеобразного отростка, симптом — положительный.
Симптом Роттера — при ректальном исследовании палец достигает прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления напротив передней стенки прямой кишки сверху и справа, определяется болезненность брюшины, которая отсутствует при пальпации живота.
Симптом Ленандера. Симптом характеризующийся разницей температур больше 1 градуса между подмышечной и ректальной областями.
Симптом Маркеля — при резком опускании больного с носок на пятки, усиливается боль в правой подвздошной области [1].
Симптом Раздольского — при поверхностной пальпации удаётся выявить зону гиперестезии в месте локализации аппендицита.
Симптом Думбадзе. Характеризуется появлением болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок.
Симптом Коупа — болезненность в области правого треугольника Пти. Этот симптом актуален при ретроцекальном расположении отростка [3].
Стоит отметить, что все эти симптомы невозможно обнаружить у одного пациента. Немаловажен и тот факт, что многие из этих симптомов появляются тогда, когда аппендицит осложнён перитонитом. Из этого следует сделать вывод, что симптомы при остром аппендиците оценивается не в количественном, а в качественном аспекте [1].
Диагностика. Диагностика острого аппендицита начинается с тщательного сбора анамнеза заболевания, жалоб больного. Затем выявляются характерные симптомы заболевания при помощи пальпации и перкуссии. Проводятся ректальное, вагинальное, а также лабораторные исследования (ОАМ, ОАК, определение коэффициента нейтрофилы-лейкоциты). Для дифференциальной диагностики и исключения других заболеваний проводят инструментальные методы исследования, такие как рентген, КТ, лапароскопия, УЗИ [1].
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать острый аппендицит необходимо с различными заболеваниями органов брюшной полости и не только. Дифференцируют заболевание с острыми панкреатитом и холециститом, перформативный язвой желудка и 12-пк, острой кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, мочекаменной болезнью, абдоминальной формой инфаркта миокарда, мезаденитом, и многими другими заболеваниями [2].
Лечение. Единственным методом лечения при остром аппендиците является хирургический. Даже при значительном промедлении с операцией, создаётся опасность для жизни больного. После установления диагноза, в течении 1–2 часов больному производится операция — аппендэктомия. Производится операция по одному из оперативных доступов:
По Волковичу-Дьяконову. Производится косым разрезом длиной 10см в правой паховой области, парамедианный по Леннандеру, лапороскопический, срединно -срединная лапаротомия.
Аппенлэктомия проводится следующим образом: обеспечивается доступ по одному из вышеперечисленных доступов. На сегодняшний день, чаще всего используется доступ по Волковичу-Дьяконову. Линия разреза располагается на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез проводится перпендикулярен выше описанной линии. Первым этапом идёт рассечение кожи, затем подкожной клетчатки. Далее надсекаемая поверхностная фасция, за которой становится виден апоневроз наружной косой мышцы живота, волокна которой раздвигаются вдоль при помощи двух зажимов. После мышечного слова идёт брюшина, которая тоже рассекается, и по ее краям фиксируются зажимы. Затем производится выведение купола слепой кишки через рану. Чаше всего вместе с куполом выводится и сам аппендикс. Выведенный отросток фиксируется зажимом в области брыжейки, где прокалывается с помощью зажима и в области прокола перевязывается. Затем в области основания аппендикса образуется бороздка, на которую накалывают кетгут. Следующим этапом накладывается кисетный шов на расстоянии 1см от основания аппендикса. На кетгут накладывается зажим и червеобразный отросток отсекается. В завершении, культя при помощи зажима погружается в область слепой кишки, накладывают кисетный шов, затягивают его вокруг зажима и отпускают. Затем производится ушивание всех слоев брюшной стенки [3].
Литература:
- Острый аппендицит, М. А. Трунин, ЛСГМИ, Ленинград 1984 г.
- Хирургические болезни, Н. П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград 1976 г.
- Хирургические болезни, М. И. Кузин, Изд. Медицина, Москва
