Клинический случай инвагинации червеобразного отростка

Ключевые слова: слепая кишка, острый аппендицит, брюшная полость, правая подвздошная область, червеобразный отросток, нетипичный внешний вид, аппендикс.

Введение. История усовершенствования методов аппендэктомии началась ещё в XVIII веке. Она претерпела выбор различных точек доступа, способов выделения отростка и обработки культи. Предметом обсуждения становились сроки хирургического вмешательства и противопоказания к началу операции, возможность консервативного лечения. Спустя три четверти века от момента начала внедрения в оперативную хирургию эндовидеотехники, в 1982 году немецкий гинеколог Курт Сэмм провел первую лапароскопическую аппендектомию. На 2019 год лапароскопический метод имеет преимущество, что отражено в клинических рекомендациях Российского общества хирургов: “В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т. к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость” [1]. Однако даже при выборе лапароскопического метода необходимо иметь навык перехода на открытую операцию в случае непредвиденных обстоятельств.

Ввиду распространенности случаев острого аппендицита и мнения о “простоте” аппендектомии молодые специалисты, стремящиеся вырваться “из-под крыла’’ наставника, отправляются именно на них. Не стоит забывать, что в ходе операции, считающейся среди хирургов одной из самых «типичных», возможны нестандартные ситуации, требующие высокого уровня теоретической и технической подготовки специалиста.

Клинический случай. Одним из осложнений, затрудняющим ход операции, является множество типов расположения и внешнего вида червеобразного отростка. Варианты, встречающиеся в практике:

1. Тазовое 9–18 % случаев, чаще у женщин.
2. Ретроцекальное расположение 5–12 % случаев
3. Медиальное 8–10 %.
4. Ретроперитонеальное 1–2 % случаев.
5. Подпеченочное 0,4–1 % больных.
6. В левой подвздошной области (при полном обратном расположении органов; при чрезмерно подвижной слепой кишке; при длинном червеобразном отростке).
7. Удвоение отростка с различными расположениями. [2, с.635]

При выборе открытого метода оперативного вмешательства после выявления места расположения аппендикса и выведения его в рану, обычно обнаруживается червеобразный отросток длинной от 4 до 20 см, с диаметром 0.4–1.2 см, соединенный брыжейкой со слепой кишкой и конечным отделом подвздошной кишки.

В 2018 году на базе Рязанской БСМП был зафиксирован случай с крайне нетипичным внешним видом аппендикса, который не позволил с полной уверенностью верифицировать диагноз и значительно удлинил время операции.

Больная А. 54 года была госпитализирована в первое хирургическое отделение БСМП 12 ноября 2018г с предварительным диагнозом острый аппендицит. При поступлении жалобы на боли в правой подвздошной области, длящиеся около 8 часов, тошноту. Объективно живот напряженный, болезненный в правой подвздошной области. Определялись положительные симптомы раздражения брюшины.

Больная была осмотрена ответственным хирургом дежурной бригады, и ввиду наличия классических признаков острого аппендицита было принято решение об оперативном лечении в экстренном порядке через открытый доступ. Под эндотрахеальным наркозом брюшная полость была вскрыта косопоперечным разрезом в правой подвздошной области. При ревизии в области расположения слепой кишки выявлен рыхлый инфильтрат, при разделении которого выделилось небольшое количество гноя. Отмечена ригидность около слепой кишки, при этом ни вывести в рану аппендикс, ни визуализировать его не удалось. Разрез брюшной стенки был расширен, проведена тщательная ревизия брюшной полости. Обнаружить аппендикс не удалось, однако в пределах стенки купола слепой кишки была выявлена зона уплотнения площадью 3х3 см. При дальнейших манипуляциях указанная зона была разделена и в ней визуализировалось округлое, шишковидное образование 1,5 см, исходящее из стенки слепой кишки. Собственной брыжейки данное образование не имело. Для консультации был вызван ответственный хирург и коллегиальным решением было принято решение об удалении обнаруженного образования, как аппендикса.

Отросток был отсечен, дефект кишки закрыт отдельными узловыми швами, брюшная полость — дренирована. Послеоперационный период без осложнений и особенностей. Общее время операции — 2 часа 5 минут. Гистологическое заключение по удаленному материалу показало — флегманозный аппендицит.

Оценка ситуации. Приведенный случай наглядно показывает вероятность осложнения операций, считающихся одними из наиболее простых и типичнопротекающих. Пациент с классической клинической картиной, оказался обладателем такой нетипичной особенности, что образование не было верифицировано как аппендикс, вплоть до получения гистологического подтверждения.

Выводы. Готовясь к стандартной аппендэктомии, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой перестройке плана операции. Существует вероятность, что вместо запланированной он будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось. Поэтому при испытывании каких-либо затруднений в ходе операции молодые хирурги не должны быть самонадеянными и при возможности во всех операциях доверять более опытным коллегам.

Литература:

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита // Российское общество хирургов. URL: http://www.общество-хирургов.рф/rostovnkr/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostrogo-apendicita.html (дата обращения: 22.04.2019).
2. Кузин M. И. Хирургические болезни. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 992 с.