Острый холецистит: этиология, гистопатология, диагностика, лечение

Ключевые слова: холецистит, острый холецистит.

Острый холецистит относится к воспалению желчного пузыря. Патофизиологическим механизмом острого холецистита является закупорка пузырного протока. Холецистит — это состояние, которое лучше всего лечить хирургическим путем; однако при необходимости его можно лечить консервативно.

Это состояние может быть связано с наличием камней в желчном пузыре или без них, а также может быть классифицировано как острое или хроническое. Он встречается как у мужчин, так и у женщин, но может иметь склонность к определенным группам населения. Он также может проявляться определенными классическими признаками и симптомами. Острый холецистит также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, заболевание раздраженного кишечника и сердечные заболевания.

Хронический и острый панкреатит также может имитировать заболевание желчного пузыря. [1], [17].

Этиология

Этиологией острого холецистита, по определению, является закупорка пузырного протока, которая вызывает воспаление. В норме желчь вырабатывается в печени, проходит по желчным протокам и накапливается в желчном пузыре. После употребления определенных продуктов, особенно острой или жирной пищи, желчный пузырь стимулируется к выведению желчи из желчного пузыря через пузырный проток вниз по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс способствует перевариванию пищи.

Желчный пузырь не только накапливает желчь, но и может ее концентрировать. Концентрированная желчь подвержена выпадению осадков с образованием камней при нарушении гомеостаза, что может произойти из-за застоя желчи, перенасыщения печени холестерином и липидами, нарушения процесса концентрирования и образования кристаллов холестерина.

Когда закупорка пузырного протока вызвана камнем, это называется острым калькулезным холециститом. Важно знать, что человек может испытывать боль из-за временной закупорки желчными камнями, и это называется желчной коликой. Диагноз желчной колики повышается до острого калькулезного холецистита, если боль не проходит в течение шести часов. Если камень не обнаружен, это называется острым бескаменным холециститом. [2] [3]

Независимо от причины закупорки, отек стенки желчного пузыря в конечном итоге вызовет ишемию стенки и станет гангренозным. Гангренозный желчный пузырь может быть инфицирован газообразующими организмами, вызывая острый эмфизематозный холецистит; все эти состояния могут быстро стать опасными для жизни, а разрыв приводит к высокому уровню смертности.

Около 95 % людей с острым холециститом имеют камни в желчном пузыре. [4] Однако это не означает, что следует лечить случайные находки камней в желчном пузыре, поскольку, по оценкам, только у 20 % пациентов с бессимптомными камнями симптомы разовьются в течение 20 лет [5], и поскольку примерно у 1 % пациентов с бессимптомными камнями развиваются осложнения из-за камней до появления симптомов, профилактическая холецистэктомия у бессимптомных пациентов не оправдана.

Заболевание желчного пузыря встречается у мужчин и женщин, причем определенные группы населения более подвержены ему. Риск заболевания желчного пузыря возрастает у женщин, пациентов с ожирением, беременных женщин и пациентов старше 40 лет. Резкое снижение веса или острые заболевания также могут увеличить риск.

Образование камней в желчном пузыре и это заболевание могут передаваться по наследству. Другие состояния, которые вызывают распад клеток крови, например, серповидно-клеточная анемия, также повышают частоту образования камней в желчном пузыре.

Патофизиология

Закупорка пузырного протока или нарушение механики опорожнения желчного пузыря является патофизиологией этого заболевания. Случаи острого нелеченного холецистита могут привести к перфорации желчного пузыря, сепсису и смерти.

Камни в желчном пузыре образуются из различных материалов, таких как билирубинат или холестерин. Эти материалы повышают вероятность холецистита и желчнокаменной болезни при таких состояниях, как серповидно-клеточная анемия, при которой разрушаются эритроциты, образуя избыток билирубина и пигментированные камни.

У пациентов с избыточным содержанием кальция, например, при гиперпаратиреозе, могут образовываться кальциевые камни. У пациентов с избыточным содержанием холестерина могут образовываться холестериновые камни. Закупорка общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к застою потока желчи, вызывающему образование камней в желчном пузыре. [4] [5]

Гистопатология

На ранней стадии в желчном пузыре обычно обнаруживается обширный венозный застой и отек. Со временем может проявиться фиброз и присутствие клеток хронического воспаления. В более запущенных случаях может развиться перфорация или гангрена.

Симптомы

Случаи хронического холецистита сопровождаются прогрессирующими болями в правом подреберье живота с вздутием живота, пищевой непереносимостью (особенно жирной и острой пищи), повышенным газообразованием, тошнотой и рвотой. Также может возникать боль в средней части спины или плеча.

Обнаружение боли в правой верхней части живота при глубокой пальпации, признак Мерфи, обычно является классическим для этого заболевания. Часто к острому приступу приводит определенное диетическое событие, например: «Вчера вечером я ел свиные отбивные с подливкой».

Диагностика

Медицинский осмотр с подробным анамнезом имеет первостепенное значение для постановки диагноза холецистита. Полный анализ крови (CBC) и всесторонняя метаболическая панель также важны. В случаях хронического холецистита эти результаты могут быть нормальными.

При остром холецистите или тяжелом заболевании может быть повышено количество лейкоцитов (лейкоцитозных лейкоцитов). Ферменты печени также могут быть повышены. Если уровень билирубина выше 2, то можно предположить наличие камней в общем желчном протоке. Обратите внимание, что даже при наличии тяжелого заболевания желчного пузыря лабораторные показатели могут быть нормальными.

Также необходимо проверить уровень амилазы и липазы, чтобы исключить панкреатит. Часто в отделении неотложной помощи назначают компьютерную томографию в качестве первого теста при обследовании. На этом снимке часто можно увидеть признаки холецистита и камней в желчном пузыре.

УЗИ желчного пузыря — лучший тест для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря и камни в желчном пузыре являются распространенными симптомами этого заболевания.

В случаях острого холецистита рекомендуется гепатобилиарное сканирование (HIDA). Это сканирование позволит диагностировать функцию желчного пузыря или обструкцию пузырного протока. Добавление холецистокинина (CCK) в случаях отсутствия камней в желчном пузыре также может диагностировать бескаменный холецистит [8] [9].

Лечение / тактика ведения

Наиболее подходящим методом лечения холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Показатели заболеваемости и смертности при быстром выздоровлении низкие. Это также может быть сделано открытым методом в тех случаях, когда пациент не является подходящим кандидатом на лапароскопию.

В ситуациях, когда пациент тяжело болен и считается плохим кандидатом на хирургическое вмешательство, его или ее можно лечить с помощью временного чрескожного дренирования желчного пузыря. Более легкие случаи хронического холецистита у пациентов, считающихся плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, можно лечить с помощью диет с низким содержанием жиров и специй. Результаты такого лечения различны. Считается, что медикаментозное лечение камней в желчном пузыре урсодиолом также иногда приносило успех [10] [11].

После удаления желчного пузыря большинство пациентов могут быть выписаны в тот же день. Боль минимальна, и с ней можно справиться с помощью безрецептурных анальгетиков. Пациент может жаловаться на сильную боль в плече из-за удержания CO2 в результате лапароскопической инсуффляции, и ему следует объяснить, что такая боль пройдет по мере того, как пациент будет двигаться и газ медленно всасываться, что может занять до трех дней.

Перед выпиской пациента следует проинформировать о возможной непереносимости жирной пищи, которая может вызвать вздутие живота или диарею. Это может быть временным или, в некоторой степени, постоянным из-за снижения скорости эмульгирования жира из-за потери накопленной желчи в желчном пузыре. У большинства пациентов повышается выработка желчи печенью, и со временем симптомы улучшаются.

Время наблюдения составляет 3–4 недели после операции.

Прогноз

У пациентов с неосложненным острым холециститом прогноз отличный. Показатели смертности очень низкие. В поздних случаях может развиться перфорация или гангрена желчного пузыря. У пациентов с бескаменным холециститом высокая смертность, варьирующаяся от 20–50 %.

В тяжелых случаях острого холецистита интенсивное воспаление может затруднить операцию, что приводит к повреждению желчного протока, что приводит к значительной заболеваемости. [15] [16].

Литература:

1. Бурмейстер Г., Хинц С., Шафмайер С. [Острый холецистит]. Центральный блок Чир. [392–399.]
2. Юн С. П., Сео ХАЙ. Клинические аспекты посева желчи у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Медицина (Балтимор).
3. Уилкинс Т., Агабин Е., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Первичный уход. [575–597]
4. Халпин В. Острый холецистит. Клиническое свидетельство BMJ. 2014
5. Бехари А., Капур В. К. Бессимптомные камни в желчном пузыре (ASGS) — лечить или нет? Индиан Джей Хирург [4–12]
6. Apolo Romero EX, Gálvez Salazar PF, Estrada Chandi JA, González Andrade F, Molina Proaño GA, Mesías Andrade FC, Cadena Baquero JC. Дублирование желчного пузыря и холецистит. [158].
7. Сурека Б., Растоги А., Мукунд А., Тапар С., Бхадория А. С., Чаттопадхьяй Т. К. Гангренозный холецистит: анализ результатов визуализации в гистопатологически подтвержденных случаях. Рентгенография в Индии. [49–54]
8. Тутиан Тургабе Дж., Арабихан Х. Р., Аламдаран А., Замани Могадам Х. Ординатор неотложной медицинской помощи против рентгенолога в выявлении ультразвуковых признаков острого холецистита; исследование точности диагностики. Emerg (Тегеран). [19]
9. Джоши Дж., Кроуфорд К. А., Ханна Т. Н., герр К. Д., Дахия Н., Мениас КО. УЗИ боли в правом подреберье в отделении неотложной помощи: диагностика, выходящая за рамки заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Рентгенография. [766–793]
10. Тангавелу А., Розенбаум С., Тангавелу Д. Сроки холецистэктомии при остром холецистите. J Emerg Med. Июнь 2018;54(6) [892–897]
11. Ке К. У., Ву С. Д. Сравнение экстренной холецистэктомии с отсроченной холецистэктомией после чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря у пациентов с острым холециститом средней степени тяжести. J Лапароэндоскопический хирург А. 2018 июнь;28(6): [705–712]
12. Йех Д. Д., Чанг У., Тебризи М. Б., Ю Л., Кропано С., Фагенхольц П., Кинг Д. Р., Кафарани Х. М., де Мойя М., Велмахос Г. Выведение и валидация практического прикроватного балла для диагностики холецистита. Am J Emerg Med. Январь 2019 [61–66]
13. Гулайя К., Десаи С. С., Сато К. Чрескожная холецистостомия: современная клиническая практика, основанная на фактических данных. Интервенционная радиола Семина. 2016 [291–296]
14. Багла П., Саррия Дж.К., Риалл Т. С. Лечение острого холецистита. Я считаю, что это инфекционный дис. 2016 [508–13]
15. Кохга А., Сузуки К., Окумура Т., Ямасита К., Исогаки Дж., Кавабе А., Кимура Т. Результаты ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, выполненной в одном учреждении. Азиатский хирург J Endosc. 2019 [74–80]
16. Ахмед О., Роджерс А. К., Болджер Дж.К., Мастросимоне А., Ли М.Дж., Килинг А. Н., Шериян Д., Робб В. Б. Метаанализ результатов эндоскопического дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем в сравнении с чрескожной холецистостомией для лечения острого холецистита. Хирургическая эндоскопия. [1627–1635]
17. Кохга А., Сузуки К., Окумура Т., Ямасита К., Исогаки Дж., Кавабе А., Кимура Т. Оправдана ли отложенная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, возникающем на ранних стадиях? Азиатский хирург-эндоскопист. [69–73]