Проблема желчно-каменной болезни (ЖКБ) не теряет своей актуальности. По данным обширных эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, частота ЖКБ в развитых странах составляет 10-15% среди взрослого населения, а в России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. По числу холецистэктомий, выполненных по поводу калькулезного холецистита, это заболевание вышло на 2-е место в мире после аппендэктомии. Широкая распространенность заболевания и сохраняющаяся тенденция к ее росту позволяют отнести ЖКБ в разряд заболеваний, имеющих не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [4,5,6,7,9,10].
Еще в 1975 г. акад. В. Х. Василенко отметил, что холелитиаз, "как туча саранчи", надвигается на человечество. Женщины страдают данной патологией в 2-7 раз чаще, чем мужчины. Это объясняется многими факторами и прежде всего влиянием женских половых гормонов на билиарную систему. Хронические заболевания печени и желчного пузыря встречаются у 3% беременных [1,2,13,15].
Данные о влиянии беременности и родов на частоту развития ЖКБ неоднозначны, хотя большинство исследователей склоняются к мысли, что холестериновый холелитиаз – болезнь часто рожавших женщин. В большинстве эпидемиологических исследований признается существование связи повышенного риска развития ЖКБ с числом родов. R. K. R. Scraagg и соавт. выявили линейную зависимость между числом беременностей, длившихся не менее 5 мес, и относительным риском возникновения ЖКБ. Такая связь отчетливо проявляется среди более молодых женщин. По данным T. Jorgensen, эта связь остается высокодостоверной и после стандартизации по другим факторам риска (ожирение, возраст и др.)[17,19,20,22,23,25,26,28].
По мнению Н. А. Колпакова, камнеобразование при беременности может быть обусловлено снижением сократительной функции желчного пузыря наряду с высокой литогенностью желчи, индуцированной эндогенными эстрогенами. Однако, по данным С. Г. Буркова, в I и III триместрах беременности гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей встречается у 54% женщин без ЖКБ и у 70% женщин с холестериновой ЖКБ соответственно, что свидетельствует об отсутствии влияния желчных камней на опорожнение желчного пузыря. Нарушение сократительной функции желчного пузыря одни авторы связывают с повышением чувствительности рецепторов к прогестерону в стенке пузыря, при этом другие авторы не обнаруживают нарушений функции опорожнения желчного пузыря при гиперпрогестеронемии и наличии ЖКБ. Кроме того, при беременности может изменяться липидный профиль сыворотки крови, поскольку у беременных женщин происходит частичное "переключение" основных энергетических процессов с углеводных источников на липидные. Таким образом, во время беременности у женщин проявляется сразу несколько механизмов, способствующих образованию камней в желчном пузыре [3,8,11,12,14].
Цель исследования: изучить особенности течения беременности у женщин с острым калькулезным холециститом.
Материалы и методы: методом сплошной выборки, проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни беременных с острым холециститом за период с 2003-2008 гг. Исследование проводилось на базе МУЗ городской больницы №6 имени Карповича г.Красноярска.
Результаты и обсуждение. По нашим данным острый калькулезный холецистит чаще всего встречался в I и II триместре беременности. Острый калькулезный холецистит диагностирован в 13,3%(4) случаев до 12 недель беременности, в 56,6%(17) случаев – 24-26 недель, в 6,6%(2) случаев – 29-30 недель, в 19,9%(6) случаев – 32-35 недель, и в 3.3%(1) случаев – 38-39 недель беременности. Средний возраст беременных с острым холециститом составил 22,83±0,87 (19-37 лет). Из них в 20%(6) случаев сельские жительницы, и городские – в 80%(24) случаев. Со средним и среднеспециальным образованием беременные в 80%(24) случаев и с высшим образованием – 20%(6) случаев. Все беременные исследуемой группы состояли на диспансерном учете в женской консультации до 12 недель беременности. Первобеременные составили 43,3%(13) случаев, повторнобеременные составили 56,7%(17) случаев. Первые роды предстояли в 53,3%(16) случаев и повторные роды предстояли в 46,6%(14). Анализ гинекологического анамнеза показал, что в 13,3%(4) случаев была эктопия шейки матки и в 3,3%(1) – хронический аднексит, в 3,3%(1) – нарушение менструального цикла. Острый калькулезный холецистит возникал у беременных на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта в 36,6%(11) случаев: желчекаменная болезнь в 33,3%(10) случаев и в 3,3%(1) – язвенная болезнь желудка. Вирусный гепатит В в анамнезе отмечен в 26,6%(8) случаев и в 3,3%(1) случаев отмечен гепатит С. Избыточная масса тела отмечалась у беременных в 13,3%(4) случаев. У 13,3%(4) беременных отмечена аппендектомия в анамнезе.
Появление жалоб после погрешности беременными в диете отмечалось в 30%(9) случаев. В 90%(27) случаев наблюдалась тошнота, рвота – в 60%(18) случаев и в 40%(12) случаев – слабость. Повышение температуры тела (37,0-37,5ºС) наблюдалось в 26,6%(8) случаев. Наблюдалась острая, интенсивная и продолжительная боль в правом подреберье в 93.3%(28) случаев и боль в эпигастральной области – в 60%(18) случаев. Симптомов раздражения брюшины в исследуемой группе не выявлено. Положительный симптом Мерфи отмечался в 13,3%(4) случаев.
Данные лабораторного обследования беременных с острым калькулезным холециститом показали, что чаще всего отмечались следующие изменения:
1. Легкая билирубинемия в 3.3%(1) случаев.
2. Лейкоцитоз 9,3 -14,5 отмечался в 3,3%(1) случаев.
3. Повышение амилазы мочи отмечено в 30%(9) случаев.
4. Снижение уровня калия сыворотки крови отмечено в 13,3%(4)случаев.
5. Уровень амилазы сыворотки крови выше 2000 ед./л в 36,6(11) случаев.
УЗИ органов брюшной полости впервые выявило в 80%(24) случаев наличие камней желчного пузыря, в 20%(6) случав беременные знали о наличии камней желчного пузыря. Диффузное увеличение поджелудочной железы при УЗИ выявлено в 33,3%(10) случаев, гепатомегалия – в 26,6%(8) случаев, протоковые изменения печени в 33,3%(10) случаев, в 26,6%(8) случаев – диффузное увеличение печени и в 6.6%(2) – блок желчного пузыря.
Проведение фиброгастродуоденоскопического исследования выявило в 43,3%(13) случаев наличие поверхностного очагового гастрита, дуоденогастральный рефлюкс в 10%(3) случаев и в 26.6%(8) – недостаточность кардии.
При поступлении беременных в хирургический стационар выявлено в 93,3%(28) случаев общее состояние средней степени тяжести, в 6,6%(2)случаев – тяжелое. При пальпации передней брюшной стенки болезненность в эпигастральной области отмечалась в 26,6%(8) случаев, в 76,6%(23) случаев отмечалась болезненность в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера отмечался в 63,3%(19) случаев, симптом Мерфи положительный в 43,3%(13) случаев и в 6,6%(2) случаев отмечался положительный симптом Керра.
Гинекологический осмотр беременных с острым калькулезным холециститом выявил угрозу преждевременных родов в 3,3%(1) случаев, в 13,3%(4) случаев – гестоз легкой степени, в 6,6%(2) случаев – начало родовой деятельности (беременные переведены в родильное отделение) и в 6.6%(2) случаев – начавшийся самопроизвольный аборт в малом сроке беременности.
Все беременные получали консервативную терапию, в 60%(18) случаев отмечено улучшение общего состояния на 1 – 2 сутки. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена в 16,6%(5) случаев в виду неэффективности консервативной терапии, в 6,6%(2)случаев после оперативного лечения беременность прервалась - самопроизвольный аборт в малом сроке беременности. С прогрессирующей беременностью выписаны из стационара беременные в 83,3%(25) случаев, в 6,6%(2)случаев после оперативного лечения беременность прервалась - самопроизвольный аборт в малом сроке беременности, в 3,3%(1) случаев беременная переведена в родильное отделение с началом преждевременных родов и в 6,6%(2) случаев – перевод в родильное отделение с началом срочных родов.
Оценивая полученные результаты, мы можем сделать вывод о том, что в группу риска по развитию острого калькулезного холецистита входят беременные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе. По нашим данным наиболее достоверным диагностическим методом является ультразвуковое исследование желчного пузыря. Таким образом, для ранней диагностики калькулезного холецистита у беременных необходимо включать ультразвуковую холецистографию в план обследования беременных, состоящих на диспансерном учете в женской консультации, так как развитие острого калькулезного холецистита во время беременности является фактором, способствующим ее прерыванию.
Литература
1. Бурков С. Г. Беременность и здоровье. – М., 2000.
2. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. – М., 1996.
3. Бурков С. Г. Клиническая патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны у беременных: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М.; 1992.
4. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии. Тер. арх. 2003; 1: 6-9.
5. Елисеенко А.В., Куделькина Н. А. Желчекаменная болезнь и факторы риска (клинико-эпидемиологическое исследование). Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5(12): 98.
6. Ильченко А. А. Классификация желчно-каменной болезни. Тер. арх. 2004; 2: 75-78.
7. Ильченко А. А., Шибаева Л. О., Орлова Ю. Н., Быстровская Е. В. Проблемы желчекаменной болезни в возрастном аспекте. В кн.: Материалы 1-го Российского науч. Форума "Геронтотехнологии XXI века". М., 2001. 60-63.
8. Колпаков Н. А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение ЖКБ у больных молодого возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1993.
9. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. Издат. Дом ГЭОТАР-МЕД; 2001.
10. Лемешко З. А. Частота желчекаменной болезни у лиц, занятых научным и творческим трудом. Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002: 5(12): 101.
11. Никитин Ю. П., Григорьева И. Н. Женские половые гормоны и некоторые другие факторы в патогенезе желчно-каменной болезни. Тер. арх. 2005; 2: 89-91.
12. Петухов В. А., Кузнецов М. Р., Лисин С. В., Кантемирова З. Н. Желчекаменная болезнь и беременность: причинно-следственные взаимосвязи. Аналы хир. 1998; 2: 14-20.
13. Положенкова Л. А., Козинова О. В., Ляшко Е. С. / / Акушерство и гинекология. – 2004. - № 1. – С.57-59.
14. Розен В. Б., Матарадзе Г. Д., Смирнова О. В., Смирнов А. Н. Половая дифференцировка функций печени. М.: Медицина; 1991.
15. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М., 1999.
16. Шехтман М. М., Бурдули Г. М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. – М., 1997.
17. Attili A. F., De Santis A., Capri R. et al. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. Hepatology 1995; 21(3): 656-660.
18. Bernstein R. A., Werner L. H., Rimm A. A. Relationship of gallbladder disease to parity, obesity, and age. Hlht Serv. Rep. 1973; 88: 925-936.
19. Caroli-Bosc F. X., Deveau C., Peten E. P. et al. Cholelithiasis and dietary risk factors: an epidemiologic investigation in Vidauban, Southeast France. Dig. Dis. Sci. 1998; 43(9): 2131-2137.
20. Chen C. Y., Lu C. L., Lee P. C. et al. The risk factors for gallstone disease among senior citizens: an Oriental study. Hepatogastroenterology 1999; 46(27): 1607-1612.
21. Coelho J. C., Bonilha R., Pitaki S. A. et al. Prevalence of gallstones in a Brazilian population. Int. Surg. 1999; 84(1): 25-28.
22. Diehl A. K. Epidemiology and natural history of gallstone disease. Gastroent. Clin. N. Am. 1991; 20(1): 1-19.
23. Friedman G. D., Kannel W. B., Dawber T. R. The epidemiology of gallbladder disease: Observations in the Framingham Study. J. Chron. Dis. 1966; 19: 273-292.
24. Jorgensen T. Gallstones in a Danish population: Fertility period, pregnancies, and exogenous female sex hormones. Gut 1988; 29: 433-439.
25. Knuroo M. S., Mahajan R., Zargar S. A. et al. Prevalence of biliary tract disease in India: A sonographic study in adult population in Kashmir. Gut 1989; 30: 201-205.
26. Scragg R. K. R., McMichael A. J., Seamark R. F. Oral contraceptives, pregnancy, and endogenous estrogen in gall stone disease – a case-control study. Br. Med. J. 1994; 288: 1795-1799.
27. Snowball S., Taylor J. Effect of different components of oral contraceptives on the bile composition. J. Steroid Biochem. 1986; 25(6): 1007-1013.
28. Staufier R. A., Adams A., Wygal J. et al. Gallbladder disease in pregnancy. Am. J. Obstetk. Gynecol. 1982; 144: 661-664.
