Экстренная хирургическая патология органов брюшной полости (ОБП) во время беременности является одной из сложных задач, представляющая при несвоевременной диагностике и хирургическом лечении угрозу для жизни матери и плода (Рычагов Г. П., Пересада О. А.,Грубник В. В.,2012 г.). Течение патологического процесса зачастую атипично, склонно к быстрому прогрессированию. Большое значение в диагностике принадлежит клинико-лабораторным и инструментальным методам исследования, позволяющим уточнить характер патологического процесса и его локализацию.
Цель исследования являлось изучение структуры и возможностей дифференциальной диагностики хирургической патологии ОБП у беременных на различных этапах оказания медицинской помощи, в зависимости от сроков беременности, сравнивая диагнозы направившего учреждения, диагноз при поступлении в приемном отделении и заключительный клинический диагноз в хирургическом отделении.
Проведён анализ диагностики и лечения 93 пациентки, поступивших с подозрением на экстренную хирургическую патологию ОБП и находившихся на лечении в хирургическом отделении УЗ «3 ГКБ им. Е. В. Клумова» в 2017 году. Все женщины были разделены на 3 группы в соответствии со сроком беременности (1 группа — первый триместр, 2 — второй триместр, 3 — третий триместр беременности).
Рис. 1. Количество пациенток в каждом триместре беременности
В ходе исследования в первой группе (n=20) наблюдались пациентки в возрасте 17–40 лет, средний возраст — 29,7 лет. Из них 7 (35,0 %) пациенток были переведены в сопровождении медицинского персонала из других учреждений здравоохранения стационарного типа (УЗСТ) г. Минска, 3 (15,0 %) — из поликлинических учреждений, 10 (50,0 %) доставлены бригадой скорой медицинской помощи (СМП) из дома, с улицы и других мест. С диагнозом направившей организации острый аппендицит (ОА) было 10 (50,0 %) пациенток, 4 (20,0 %) — функциональное расстройство кишечника (ФРК), кишечная колика (КК) — 3(15,0 %), 2(10,0 %) — острый калькулезный холецистит (ОКХ), тромбофлебит — 1 пациентка. По результатам динамического наблюдения с оценкой жалоб пациенток, анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в хирургическом отделении ОА был подтвержден в 3 случаях, ФРК — в 2 случае, 1 случай в ОКХ и тромбофлебите. Таким образом, у пациенток первого триместра беременности диагноз направившей организации не совпадал заключительным клиническим диагнозом в 13 (65 %) из 20 случаев.
Во второй группе наблюдались 38 пациентки в возрасте 18–40 лет, средний возраст — 27,3 лет. Из них 5 (13,2 %) пациенток были переведены в сопровождении медицинского сотрудника из других УЗСТ г. Минска, 10 (26,3 %) — из поликлиник, 23 (60,5 %) доставлены бригадой СМП. У 7 (18,4 %) пациенток направительным диагнозом был ОА,11 (28,9 %) — ФРК, 7(18,4 %) — КК, 10 (26,3 %) — ОКХ, 1 — острый гастроентерит (ОГ) и тромбофлебит. В результате проведенного комплексного обследования пациенток в хирургическом отделении направительный диагноз был подтвержден заключительным клиническим диагнозом в 15 (39,4 %) случаях из 38. Это 5 случаев — ОА, 5 случаев — ФРК, 4 — ОКХ, 1 — тромбофлебит. Таким образом, во втором триместре беременности диагноз направившей организации не совпадал с заключительным клиническим диагнозом в 23 (60,5 %) из 38 случаев.
В третьей группе наблюдались 35 пациентки в возрасте 18–41 лет, средний возраст — 28,1 лет. Из них 8 (18.7 %) пациенток были переведены в сопровождении медицинского персонала из других УЗСТ г. Минска, 6 — из поликлиник, 21 (75,0 %) доставлены бригадой СМП. У 3 (8,5 %) пациенток направительным диагнозом был ОА, 15 (42,8 %) — ФРК, 6 (17,1 %) — КК, 4 (11,4 %) — ОКХ, 5 (14,2 %) — тромбофлебит, 2(5,7 %) — гастроэнтерит. В результате проведенного комплексного обследования в хирургическом отделении направительный диагноз был подтвержден заключительным клиническим диагнозом в 18 (51,4 %) случаях из 35. Это 1 случаев ОА, 8 — ФРК, 3 — ОКХ, 5 — тромбофлебит, 1 — гастроэнтерит. Таким образом, в третьем триместре беременности диагноз направившей организации не совпадал с заключительным клиническим диагнозом в 21 (48,5 %) из 35 случаев. В ходе проделанной работы было выяснено, что из 93 пациенток только 18 (19,3 %) потребовалось хирургическое лечение, из них 10 случаев (55,5 %) — ОА, 8 случаев (44,4 %) — ОКХ, остальные хирургические патологии лечились консервативными методами.
Рис. 2. Лечение, проведенное в ходе госпитализации
Таким образом, наиболее опасной экстренной хирургической патологией ОБП у беременных, которая требует дифференциальной диагностики на разных этапах оказания медицинской помощи во всех триместрах остается острый аппендицит. Высокий уровень гипердиагностики экстренной хирургической патологии ОБП при направлении характерен для всего периода гестации, наибольшее количество диагностических ошибок в нашем исследовании имело место в первом и втором триместре беременности. В 2017 году из 93 поступивших пациенток только 18 (19,3 %) потребовалось хирургическое лечение. На гипердиагностику экстренной хирургической патологии ОБП при направлении из поликлиник, женских консультаций, других стационарных учреждений города могли повлиять недостаточное использование диагностических ресурсов (УЗИ, МРТ), отсутствие квалифицированного хирурга и акушер-гинеколога в этих учреждениях, а также административное решение о необходимости перевода в УЗ «3ГКБ им. Е. В. Клумова». У бригад СМП кроме административного решения на гипердиагностику влияет временной параметр.
Литература:
- Акушерство: учебное пособие / Ю. К. Малевич и др.; под общей ред. Ю. К. Малевича. — Минск: Беларусь, 2017. — С. 207–211.
- Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 942–960.
- Богатырев М. Ф. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология. — 1993. — № 3. — С. 671–683.
