Особенности течения беременности и родов при асимптомной бактериурии

Асимптомная бактериурия (АБ) — выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [2]. По данным распространенность асимптоматической бактериурии у беременных составляет от 5 % до 10 % [1]. При отсутствии своевременной и рациональной антибактериальной терапии у 20–40 % беременных с ББ острый пиелонефрит возникает во II и III триместрах, а у 60–75 % в III триместре [3,6]. Повышается вероятность риска угрозы прерывания беременности, гестозов, анемии, преждевременных родов, хорионамнионита, послеродового эндометрита, рождения морфофункционально незрелых доношенных детей [2,4,11]. Согласно исследованиям Савельевой В. Г. воспалительные заболевания мочевыделительной системы являются одной из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода [10]. Несмотря на то, что в Казахстане разработан единый клинический протокол диагностики и лечения «Наблюдение за физиологической беременностью» процент выявления и своевременного лечения этого заболевания недостаточный. Так же, оказывает влияние недоступность своевременного микробиологического исследования в широкой клинической практике.

Цель. Оценить влияние АБ на течение беременности, родов и послеродового периодов.

Материалы иметоды исследования

Ретроспективно были проанализированы 40 индивидуальных карт и историй родов у беременных женщин от 18 до 37 лет с наличием ББ. Средний возраст составил 26,8 лет.

Результаты иобсуждение. Бессимптомная бактериурия чаще развивается в ранние сроки беременности, у 1 % — бактериурия развивается в более поздние сроки беременности. Согласно клиническому протоколу «Наблюдение за физиологической беременностью» рекомендуется бактериологическое исследование мочи между 12 и 16 неделями гестации, с последующим лечением в случае положительного результата [8]. Повторное бактериологическое исследование мочи необходимо провести в течение третьего триместра в связи с возможным риском рецидива АБ у пролеченных пациенток, даже в отсутствие симптомов инфекции мочевыводящих путей [9,10]. Учитывая отсутствие клинических проявлений, проведение скрининговых бактериологических исследований мочи беременных является оптимальным шагом в целях предотвращения возможных осложнений. Частота бессимптомной бактериурии увеличивается параллельно с интенсивностью половой жизни и зависит от социально-экономического положения [9]. При низком социально-экономическом положении бактериурию отмечают в 5 раз чаще. Так же факторами риска АБ являются повторные беременности, завершившиеся родами, анатомические (аномалии количества, расположения, структуры почек и мочевыводящих путей) и функциональные изменения мочевой системы (везикоуретеральные и интраренальные рефлюксы), сахарный диабет (АБ развивается в 8–14 % случаях), пиелонефрит и цистит в анамнезе [6,11,13]. Критериями постановки диагноза АБ (по рекомендациям IDSA) [7] являются: выделение одного и того же штамма бактерий в количестве 10⁵ КОЕ/мл в не менее чем в 2 последовательно асептически собранных образцах средней порции мочи с промежутком более 24ч (В-II); в образце мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, при однократном выделении бактериального штамма в количестве более или равно 10² КОЕ/мл. У больных хроническими заболеваниями почек, с затрудненным мочеиспусканием, наличием некоторых нетипичных микроорганизмов (Proteus, Staf. Saprophyticus, разновидностей Candida) количественные критерии бактериурии 10⁴ КОЕ/мл. Чаще при ББ выявляется один возбудитель. При выявления нескольких возбудителей, вероятна контаминация материала с аногенитальной зоной [9,12]. Критерии выздоровления оценивают по результатам бактериологического исследования во время каждого визита. Выздоровлением считаются стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации менее 10³ КОЕ/мл. Персистенция инфекции — выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10³ КОЕ/мл и более. Реинфекция — обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10³ КОЕ/мл и более во время любого посещения [5]. Наиболее часто встречаемыми возбудителями оказались E.coli в 37,5 % (15) случаях и E. faecalis 35 % (14) случаев. Также встречались Klebsiella pneumoniae 10 % (4 случая), S.aureus, S.epidermidis, S.hemolitic, S.saprophiticus, S.agalactiae, V.streptococcus, Citrobacter amalonaticus в единичных случаях. У 62,5 % (25) беременных ББ была выявлена в первой половине беременности, у 37,5 (15) во второй. 45 % (18) женщин имели в анамнезе хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, причем у 6 из них в последующем наблюдалось обострение. Во всех 6 наблюдаемых случаях лечение не проводилось. В 2,5 % (один случай) наблюдался двусторонний нефроптоз и вторичный пиелонефрит в стадии ремиссии. В 4 случаях (10 %) на фоне ББ, без предшествующей патологии со стороны мочевыделительной системы, произошло развитие острого пиелонефрита. Следует отметить, что во всех данных случаях отсутствовала адекватная терапия ББ. У 14 беременных (35 %) имел место дородовый разрыв плодных оболочек. Многоводие было диагностировано в 5 % (2) случаях, маловодие в 7,5 % (3), причем один из них сочетался с задержкой внутриутробного развития плода. Антибактериальная терапия была назначена в 12 случаях. 10 % (4) беременным был назначен ампициллин, 7,5 % (3) получали монурал, 5 % (2) амоксиклав, в единичных случаях беременным были назначены амикоцин, амосин и априд по 2,5 %. Выявлено 7,5 % (3) случаев преждевременных родов, 92,5 % (37) родов произошли в срок. Вес новорожденных распределился следующим образом: 2,5 % (1 ребенок) весом 2245,0 (случай преждевременных родов); 17,5 % (7 детей) в весовой категории от 2500г. до 3000г; от 3000г. до 3500г. — 47,5 % (19) случаях; 3500–4000г. 25 % (10) детей; свыше 4000г. — 7,5 % (3) случаях. У 12,5 % (5) новорожденных наблюдалось несоответствие веса сроку гестации (снижение веса в пределах от 112г до 520г). В 12,5 % (5) случаях в родах имело место наличие мекониальных вод. В послеродовом периоде обострение хронического пиелонефрита наблюдалось только в одном случае (2,5 %).

Выводы: АБ вызывается условно-патогенными микроорганизмами — E.coli, E.faecalis. Факторами риска бессимптомной бактериурии являются низкий социально-экономический статус, колонизация влагалища уропатогенной флорой, пиелонефрит и цистит в анамнезе. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, поскольку синтезируемые местно или системно ПГ служат важными медиаторами сократительной активности матки. [1]

Своевременная диагностика и лечение АБ приводят к уменьшению случаев развития обострения или возникновения пиелонефрита, снижению случаев дородового разрыва плодных оболочек, снижению частоты преждевременных родов. Необходимо назначение антибактериальной терапии во всех случаях выявления бессимптомной бактериурии, причем в соответствии с результатами определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Необходимо проведение повторных бактериологических исследований мочи для оценки эффективности проводимого лечения.

Литература:

1. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
2. Каптильный В. А. Течение и исходы беременности у пациенток с бессимптомной бактериурией: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2008; 21.
3. Никонов А. П. Инфекции мочевыводящих путей и беременность / Никонов А. П., Асцатурова О. Р., Каптильный В. А.// Гинекология. — 2007. — Т. 9, № 1.
4. Cunningham F. G. Acute pyelonephritis of pregnancy: a clinical review / Cunningham F. G., Morris G. B., Mickal A. // Obstet Gynecol. — 1973. — № 42. — Р. 112–1.
5. Wright et al. Asymtpmatic bacteriuria during pregnancy. Rapid answers using Cochrane library. / Wright et al. // Canadian Family Physician. — 1993. — № 48. — Р. 58–60.
6. Апресян С. В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. «ГЭОТАР-Медиа», 2009г, стр.62.
7. Дядык А. И., Колесник Н. А. //Инфекции почек и мочевыводящих путей. Донецк: КП «Регіон», 2003г, 400с.
8. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. — Clinical Infectious Diseases. — 2005. — № 40. — Р. 643–654.
9. С. П. Пасечников, И. Б. Венцковская, О. Д. Никитин, А. С. Загородняя // Современные подходы к лечению инфекций мочевых путей у беременных // «Медицинские аспекты здоровья женщины», ноябрь 2011 г, стр. 5–10.
10. Г. В. Волгина. Лекция: Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения. ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, г. Москва, //Нефрология и диализ № 1, 2012г.
11. Козырев Ю. В., Густоварова Т. А., Рафальский В. В., Довгань Е. В. Бессимптомная бактериурия у беременных: распространенность, подходы к оптимизации антимикробной терапии // Вестник СГМА, 2010. — № 4. –С. 2–4.
12. Жумадуллаева, Г. С. // Современное представление о бессимптомной бактериурии и влияние ее на гестацию / / Вестник хирургии Казахстана. — 2011. — № 2. — С. 83–84.
13. Волгина, Г., М. Гаджикулиева, Е. Волосожар // Бессимптомная бактериурия лечить или не лечить? // Врач. — 2011. — № 6. — С. 42–47.
14. Реброва О. А., к.м.н., доцент Ребров Б. А.: Бессимптомная бактериурия: лечить или не лечить?, Medicus Amicus, № 2, 2006г.