Особенности клинического течения беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом



За последнее время в литературе обсуждаются многочисленные теории материнско-плодовой толерантности. Эмбрион постоянно перестраивает последующие этапы иммунологических «событий», происходящие путем секреции молекул с иммунологической активностью. Однако часто эти молекулы секретируются не иммунными клетками, а трофобластом и маточным эпителием [1, 2, 6]. Причем нарушение гена дает о себе знать, только в определенных обстоятельствах — во время беременности, операции, при травмах, приеме гормонов [1]. Это те условия, при которых перинатальные потери в 55–62 % обусловлены дефектами коагуляционных протеинов или тромбоцитов (Макацария А. Д., 2003, Bick R. L., 2006, Kitchens K. S., 2002). Результаты научных работ последних лет существенно расширили понимание этой проблемы, но окончательно она не решена [1, 2].

Среди иммунологических аспектов примером такого аутоиммунного взаимодействия является состояние, при котором в крови определяются антитела к фосфолипидам (АФЛ) — гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже — нейтральными фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками, которое носит название антифосфолипидного синдрома (АФС) [2, 3, 4, 5, 7].

С целью углубленного изучения влияния АФС на течение беременности и плод нами проведено обследование и наблюдение 25 беременных с РП, у которых при обследовании выявлен АФС. При выборе пациенток, подлежащих обследованию и наблюдению, мы учитывали наличие гормональных, эндокринных, инфекционных нарушений, истмико-цервикальной недостаточности, женщин с вышеуказанными нарушениями в группу обследуемых не включали. Также обследовали на наличие ТОRCH — инфекции влияющей на течение беременности и состояние плода, при выявлении какой-либо одной из них нами предварительно было проведено лечение с обследованием на авидность (были включены женщины с высокой авидностью). С целью выяснения роли АФС в акушерской и перинатальной патологии в обследуемой группе мы изучали состояние гемостаза, цитокинового статуса и показатели допплерометрии беременных, у которых в процессе исследования выявлялся АФС. Проведено как минимум двукратное определение волчаночного антикоагулянта (ВА) с промежутком 6–8 недель, согласно Подкомитету по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу.

В качестве контрольной группы выбраны 45 практически здоровых беременных, не выявленных АФС и других аутоиммунных, гормональных, эндокринных, инфекционных нарушений, а также истмико-цервикальной недостаточности.

Отбор беременных и обследование проводили на базе ЦНИЛ совместно с кафедрой акушерства и гинекологии АГМИ и родильного комплекса № 2 г. Андижана. Исследования проводились в период нахождения их на стационарном лечении по поводу различных осложнений беременности.

Возраст обследованных колебался от 18 до 35 лет (средний возраст — 24,21±0,87 лет), в контрольной группе — средний возраст составил 23,07±0,49 лет. Срок беременности в основной группе — от 6 до 31 недели. Из них в первом триместре находились 10, во втором — 8, в третьем — 7 беременных. В контрольной группе срок беременности был от 8 недель до 35 недель. Основной контингент обследованных беременных — 53,33 % основной группы и 60 % контрольной группы — составили домохозяйки.

В результате данных исследования анамнеза было выявлено, что у 38 % обследованных основной группы и у 17,78 % — контрольной — в детском возрасте отмечалась частые ОРВИ. 48 % беременных основной группы и 15,56 % женщин контрольной группы перенесли вирусный гепатит. Отитом, хроническим тонзиллитом и гайморитом в детстве болели 56 % женщин основной и 24 % женщин контрольной групп.

Рис. 1. Анамнез перенесенных заболеваний

Также корь (36 %) и краснуха (24 %) чаще отмечена у беременных основной группы, чем контрольной (соответственно 6,67 %, 8,89 %). Было выявлено, что у беременных основной группы в анамнезе отмечались почечная патология у 9 (36 %) в контрольной группе 6 (13,34 %), у 6 (24 %) варикозное расширение вен нижних конечностей, что свидетельствует о роли АФС в генезе перинатальных потерь у данной группы (рис.1).

Таким образом, вирусная инфекция, перенесенная в детстве, чаще отмечалась в основной группе. Проанализировав структуру детских инфекций в группе женщин с АФС обнаружено, что чаще наблюдались ОРВИ, болезнь Боткина.

Анализ менструальной функции у беременных основной группы показал, что у 84 % менструации пришли в срок, в возрасте 12–14 лет. Раннее начало менархе у обследованных женщин этой группы не отмечалось. В возрасте 16–17 лет менархе отмечалось у 16 %. В контрольной группе менструальная функция также проанализирована: в срок пришли менструации у 82,5 % женщин, у 8 % отмечалось запоздалое начало менструальной функции. Таким образом, позднее менархе отмечается в 2 раза чаще в основной группе, чем в контрольной. В контрольной группе нарушений менструальной функции в дальнейшем не наблюдалось.

Анализ гинекологических заболеваний обследованных показал, что 88 % женщин основной и 66,7 % контрольной группы в анамнезе имели эрозии шейки матки, кольпиты, эндоцервициты и др. воспалительные заболевания гениталий.

В основной группе кольпиты отмечались у 15 (60 %) женщин. Эрозия шейки матки имела место у 24 %, эндоцервициты — у 4 % женщин с АФС. Эндометриты в анамнезе были у 12 %, в сочетании с аднекситами — у 12 % исследуемых женщин.

В контрольной группе кольпиты отмечены у 28,88 %, эрозии шейки матки 6,67 % и эндоцервициты регистрированы в 22,22 %. Аднексит в анамнезе был 15,55 % обследованных женщин, эндометрит не был зарегистрирован.

Таким образом, кольпиты в анамнезе чаще были регистрированы у женщин, выявленных АФС. При сравнении заболеваемости шейки матки между основной и контрольной группами оказалось, что эндоцервициты и аднексит чаще встречались у женщин контрольной группы. Эрозия шейки матки в процентном отношении преобладала в основной группе.

Анализ репродуктивной функции женщин основной группы показал, что по две беременности были выявлены у 4 (16 %) беременных, по три беременности — 5 (20 %), по четыре беременности — 6 (24 %) женщин. Пятая беременность по счету регистрирована у 7 (28 %), шестая — у 3 (12 %). В контрольной группе обследованные женщины имели от 1 до 3 беременностей (рис. 3).

Анализ анамнестических данных показал, что у 25 беременных было отмечено 100 беременностей и лишь 16 (16 %) из них закончились своевременными родами 9 (36 %) женщин основной группы от предыдущих беременностей детей не имеют.

Рис. 3. Акушерский анамнез исследуемых групп

Акушерский анамнез обследованных женщин основной группы осложнен самопроизвольными абортами, поздними выкидышами, преждевременными родами, неразвивающейся беременностью, который представлен в таблице 1.

Таблица 1

Акушерский анамнез обследованных беременных сантифосфолипидным синдромом

Осложнения беременности	абс.	%
Выкидыши в I триместре беременности	48	48
Поздние выкидыши	16	16
Неразвивающаяся беременность	7	7
Медицинские аборты	-	-
Аномалии развития	-	-
Мертворождения	5	5
Смерть новорожденных в раннем неонатальном периоде	8	8
Число своевременных родов с нормальным исходом	16	16
Всего 100 беременностей	у 25 женщин	100

Как видно из таблицы, самопроизвольные аборты в I триместре имели место в анамнезе в 48 % случаев из общего числа беременности. В 16 % случаев выкидыши были в поздние сроки. Привычное невынашивание в основной группе составило 64 %.

Таким образом, при обследовании беременных группы высокого риска выявлены следующие особенности течения беременности:

1) ведущей патологией у беременных является угроза прерывания беременности (84 %). Это указывает на то, что АФС во время беременности вызывает значительное неблагополучие в течение беременности;

2) у женщин группы высокого риска течение беременности часто сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища (68 %), сетчатым ливедо (68 %) и осложняется токсикозом (тошнотой, рвотой беременных), который регистрирован у 28 %;

3) кровянистые выделения у беременных основной группы были периодическими и наблюдались у 68 %, у всех из них сопровождались угрозой прерывания беременности;

4) анемия у исследуемых беременных основной группы регистрировалась у 100 % женщин, она усугублялась ранним токсикозом.

Литература:

1. Абаева И. Ш. Клиническое значение контроля за маркерами воспаления у беременных с синдромом потери плода и тромбофилией / Автореф. дис… канд. мед. наук. — Москва. -2011. -с. -3–4.
2. Абдулраб ахмед салех. Роль тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода // дис… канд. мед. наук. -Москва. -2006: 13–18.
3. Агаджанова А. А., Сидельникова В. М., Тетруашвили Н. К. Альтернативные пути терапии у больных с антифосфолипидным синдромом. Недонашивание беременности и недоношенный ребенок. Матер.науч.конф. НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта. –Петрозаводск. -2002. 16–17.
4. Грищенко Н. Г., Лазуренко В. В., Мерцалова О. В., Весич Т. Л., Антонян М. И. Профилактика плацентарной дисфункции у беременных после экстракорпорального оплодотворения // Харківська хірургічна школа. -2011. -№ 6(51). –с. 76–79.
5. Демина Т. Н., Майлян Э. А., Гюльмамедова И. Д., Гюльмамедова В. А. // Современные взгляды на иммунологию гестационного процесса // Репрод. здоровье женщины. — 2003. — № 13. — С. 43–48.
6. Доброхотова Ю. Э., Озерова Р. И., Мандрыкина Ж. А., Рора Л. С.. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации // Российский вестник акушера-гинеколога -2008. -№ 5.с. — 15–18.
7. Дорофеев А., Сцилазова Д., Марселова З., Климова Е. Патогенетические аспекты профилактики и клинико-иммунологическая характеристика вторичного антифосфолипидного синдрома. Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2003; 7.