Изучение показателей системы гемостаза в динамике беременности у беременных с антифосфолипидным синдромом и репродуктивными потерями

В последние годы вопросы проблемы дефектов системы гемостаза волнуют специалистов многих стран, несмотря на успехи, достигнутые благодаря развитию молекулярной биологии и генетике, в понимании механизмов регуляции системы гемостаза.

Известно, что адаптационной реакцией для системы гемостаза, во время физиологически протекающей беременности является повышение коагуляционного потенциала главным образом за счет увеличения концентрации факторов свертывания крови и функциональной активности тромбоцитов [3]. По мере прогрессирования беременности при заболеваниях, протекающих с нарушением системы гемостаза риск тромбообразования в сосудах плаценты, плода, материнского организма возрастает.

Нарушение гестационной адаптации тромбофилического характера наблюдается при антифосфолипидном синдроме (АФС), наследственных и приобретенных дефектах системы гемостаза [1,2–7].

По данным Bick и соав. 50 %—60 % пациентов с АФС и привычным невынашиванием имеют тот или иной дефект системы гемостаза, включая дисфибриногенемию, дефицит XIП и XII факторов, протеина С, протеина S, плазминогена, активаторов плазминогена, повышение ингибиторов активатора плазминогена. Механизмом прерывания беременности является неадекватное образование фибрина, геморрагии в область прикрепления эмбриона и нарушение процесса имплантации при дефектах свертывания либо децидуальная и плацентарная несостоятельность из-за тромботической тенденции. Полагают, что в основе внутриутробной гибели плода лежит гипоксия, обусловленная недостаточным маточно-плацентарным кровотоком вследствие тромбоза сосудов плаценты и нарушением имплантации эмбриона. Инфаркт плаценты связывают также с антифосфолипидзависимым снижением экспрессии аннексина V на поверхности плацентарных ворсинок, способностью антифосфолипидных антител перекрестно реагировать с клетками трофобласта. Терапия тромботических осложнений и их рецидивов при АФС крайне сложна. Профилактика рецидива тромбозов остается наиболее важной проблемой. При своевременном выявлении и коррекции 98 % таких пациентов имеют шанс выносить беременность. По данным Агаджанова с ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижаются белковосинтезирующая и гормональная функции плаценты. В отсутствие адекватной терапии присоединяется гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, возникают тромбозы в микроциркуляторном русле, развиваются плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и нередко гибель плода вследствие острого нарушения кровообращения в сосудах плаценты. В I триместре беременности обсуждается роль прямого повреждающего воздействия АФА на ткань трофобласта с последующим спонтанным прерыванием беременности. АФА ингибируют синтез сосудистого кофактора тромбомодуллина, которым богаты ворсины хориона, что неблагоприятно сказывается на формировании плаценты. С учетом осложненного течения беременности, послеродового периода, увеличения риска антенатальных и перинатальных потерь у женщин, страдающих АФС, чрезвычайно важной представляется проблема обследования данного контингента больных вне беременности, своевременная диагностика и коррекция гемостазиологических, метаболических и иммунных нарушений, динамический контроль на протяжении всей беременности и послеродового периода.

Цель исследования: изучить влияние антифосфолипидного синдрома на систему гемостаза в динамике беременности у пациенток с репродуктивными потерями.

Материалы и методы исследования

Нами были изучены данные 43 женщин, с репродуктивными потерями в анамнезе, выявленных АФС (основная группа). Группу сравнения составили 20 женщин с физиологически протекающей беременностью и без АФС в те же сроки гестации. Группы были сопоставимы по возрасту, числу беременностей и родов в анамнезе.

Проводилось определение волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6–8 недель, согласно Комитету по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу. В основу теста на ВА (люпус-тест) положено его свойство ингибировать фосфолипиды, удлиняя тем самым время свертывания в тестах АЧТВ, время разбавленного яда гадюки Рассела, ПВ и каолиновое время. Обследовались также основные звенья гемостаза — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ), рекальцификация плазмы (АВР), тромботест, фибриноген по Рутбергу, определение количества тромбоцитов в периферической крови на базе ЦНИЛ и биохимической лаборатории клиники Андижанского Государственного медицинского института.

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003, включая использование встроенных функций статистической обработки.

Результаты исследования и обсуждение

Изучение системы гемостаза показывает общую тенденцию к гиперкоагуляции прокоагулянтного звена (табл.1). При оценке прокоагулянтной активности плазмы отмечается тенденция к увеличению АЧТВ у пациенток основной группы по сравнению с контрольной на 27,83 % в то время как данный показатель увеличивался на 2,04 % во втором триместре и на 3,43 %. Параметры показателя АВР также были выше в основной группе пациенток по сравнению с контрольной 31,57 %, а по сравнению со вторым триместром на 2,87 %. Но а в третьем триместре отмечается тенденция незначительного увеличения данного показателя по сравнению с предыдущими триместрами (табл.2,3).           

Таблица 1

Показатели параметров системы гемостаза у женщин с АФС в I триместре

При изучении показателей ПИ отмечается его достоверное повышение. Наиболее высокие показатели были отмечены во втором и третьем триместрах по сравнению, как с основной группой, так и с первым триместром.

 Изучение толерантности к гепарину существенных изменений не определяет. Значительной тенденции увеличения данного показателя не выявляется, хотя был выявлено незначительное повышение только к третьему триместру.

Таблица 2

Показатели параметров системы гемостаза у женщин с АФС в II триместре

Проведенные нами исследования показывают, что данные между показателями тромботеста были незначительными, в то время как имеется достоверное повышение показателей ПТИ и фибриногена по Рутбергу уже с ранних сроков беременности, которое выражается с развитием беременности.

В III триместре беременности показатели фибриногена в основной группе было выше на 24,67 % (табл.3). ПТИ также были выше на 35,5 % в основной группе пациенток.

Таблица 3

Показатели параметров системы гемостаза у женщин с АФС в III триместре

При этом была обнаружена стойкая гиперкоагуляция как прокоагулянтного, так и сосудисто-тромбоцитарного звена. Отмечается стойкое возрастание показателей системы гемостаза не характерная для срока беременности. Было отмечено усиленное повышение прокоагулянтной активности параметров свёртывающей системы крови с прогрессированием беременности.

Таким образом, по нашим данным у пациенток основной группы было отмечено повышение прокоагуляционного потенциала, которая развивается раньше, чем гиперкоагуляция, связанная с адаптационным механизмом гемостаза при физиологически протекающей беременности и нормальной репродуктивной функцией.

Итак, проведенное исследование показало, что у пациенток основной группы имеются существенные изменения в системе гемостаза, на протяжении всей беременности начиная с ранних сроков гестации. Уже с I триместра беременности выявляется гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, не характерная к ранним срокам беременности. И характерные особенности гемостаза могут способствовать разработке ранних методов диагностики и своевременной профилактики тромбообразования, как при АФС, так и других формах тромбофилии.

Литература:

1.         Макацария А. Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. — М, 2000.

2.         Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. — М, 2003. — С. 204.

3.         Рапильбекова Г. К., Мамедалиева Н. М., Исраилова М. З. // Акуш. и гин. — 2008. — № 1. — С. 19–23.

4.         Brenner B. // Thromb. and Haemost. — 1999. — Vol. 82, № 2. — P. 634–641.

5.         Dahlback B. // Semin. Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 25, № 2. — P. 117–118.

6.         D’Angelo A., Copolla A., Modonna P. et al. // Thromb. and Haemost. — 2000. — № 83. — P. 563–570.

7.         Frenkel E. P., Bick R. L. // Semin. Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 25, № 4. — P. 91–94.