В статье представлены данные о характерных особенностях фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин в зависимости от метода прерывания предшествующей беременности (хирургический, вакуумный или медикаментозный). На основе изучения показателей ультразвуковой фетометрии, кардиотокографии, морфологической структуры плаценты описаны патогенетические механизмы синдрома задержки развития плода, фетоплацентарной недостаточности. Выявлено, что первородящие повторнобеременные, в независимости от характера метода прерывания предыдущей гестации, находятся в группе высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности.
Ключевые слова: первородящие повторнобеременные, плацентарная недостаточность, аборты.
На сегодняшний день репродуктивное здоровье женщины является одной из важнейших медицинских и социальных проблем [1, 2, 3]. Беременность, наступившая после артифициального прерывания гестации, относится к категории высокого риска, отличается повышенной частотой акушерских осложнений, увеличивает риск развития плацентарной недостаточности [4, 6]. Не вызывает сомнения, что плацентарная недостаточность в значительной мере способствует повышению перинатальной заболеваемости, смертности [3, 4, 5]. Между тем подавляющее большинство женщин в последующем планирует зачатие и рождение ребенка, не учитывая риска, связанного с прерыванием первой беременности [7].
В этом контексте особый практический интерес представляет влияние характера прерывания предыдущей гестации на становление фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин.
Цель исследования— выявить характерные особенности фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин в зависимости от варианта предшествовавшего прерывания гестации. В исследование включено 246 первородящих повторнобеременных женщин, из них ретроспективную группу составили 152 женщины, проспективную — 94 женщин. В качестве группы сравнения проведен анализ течения беременности и родов у 80 первобеременных женщин.
Ретроспективный анализ проведен на основе изучения 152 историй родов первородящих повторнобеременных женщин, находящихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре за период 2012–2013 гг. В зависимости от метода прерывания предыдущей беременности (по данным анамнеза) беременные были распределены на 3 группы:
1 группа (n=61) — первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
2 группа(n=47) – первородящие женщины ретроспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
3 группа (n=44) — первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.
Проспективное исследование 174 беременных проведено на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра за период 2014–2015 гг. Беременные проспективного блока были разделены на следующие группы:
4 группа (n=30) — первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
5 группа(n= 32) – первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
6 группа (n=32) — первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.
7 группа (n=80) — первобеременные женщины.
На I этапе (ретроспективное исследование) были изучены данные анамнеза, УЗИ, допплерометрии и КТГ. На II этапе (проспективное исследование) проведено патоморфологическое исследование последов (n= 154).
Результаты иих обсуждение
По данным комплексного исследования фетоплацентарного комплекса с помощью ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, кардиотокографии признаки плацентарной недостаточности выявлялись практически у каждой третьей первородящей повторнобеременной женщины ретроспективной группы вне зависимости от метода предшествующего прерывания беременности.
При ультразвуковом исследовании в ретроспективной группе фетометрические показатели в 135 (88,8 %) случаев соответствовали гестационной норме, признаки синдрома задержки роста плода (СЗРП) отмечались у 17 (11,2 %).
В проспективной группе СЗРП диагностирован у 34 (36,2%) первородящих повторнобеременных женщин, в то время как у первобеременных данное осложнение диагностировано почти в 9,8 раза реже — всего у 3 женщин (3,7 %) (р<0,05). В группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе CЗРП отмечен практически у каждой второй женщины (у 18 (60 %) женщин). В группах повторнобеременных женщин после вакуумного прерывания гестации СЗРП выявлен у 6 (18,8 %) женщин, что в 5,1 раза чаще в сравнении с первобеременными (3,7 %) (р<0,05). Наименьшие показатели частоты развития данного осложнения среди первородящих повторнобеременных женщин отмечались в группе женщин с медикаментозным абортом в анамнезе. Так, СЗРП диагностирован у 4 (12,5 %) первородящих женщин после медикаментозного аборта, что в 4,8 раза реже, чем у повторнобеременных женщин с хирургическим абортом (60 %) и в 1,5 раза реже в сравнении с первородящими женщинами после вакуумного аборта (18,8 %). Однако, данный показатель превышает аналогичный в контрольной группе (3,7 %) в 3,4 раза (р<0,05).
Проанализировав степень тяжести СЗРП у первородящих повторнобеременных, мы выявили, что в большинстве случаев отмечалась СЗРП I степени. Так, данное осложнение диагностировано в группе первородящих повторнобеременных после хирургического аборта у 18 (60 %), после вакуум-аспирации — у 6 (18,8 %), после медикаментозного аборта — у 4 (12,5 %). В группе сравнения у первобеременных женщин данный показатель был достоверно ниже и составил всего 4 % (р<0,05).
Обращает на себя внимание то, что значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных женщин по развитию СЗРП II-IIIстепени занимают женщины с хирургическим абортом в анамнезе (10 %). В группах первородящих повторнобеременных женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе частота ЗРП II –III степени сопоставима аналогичной в группе первобеременных (2 %).
Таким образом, артифициальное прерывание беременности вне зависимости от его характера (хирургический, вакуумный или медикаментозный) увеличивает риск развития СЗРП. Однако частота развития тяжелых форм данного осложнения после вакуумного и медикаментозного прерывания в нашем исследовании была сопоставима аналогичным показателям в контрольной группе.
Выявлено, что у первородящих повторнобеременных женщин изменения структуры плаценты встречались достоверно чаще по сравнению с первобеременными. Структурные изменения плаценты, как проявление признаков плацентарной недостаточности, характеризовались изменением толщины, ускорением ее созревания, расширением межворсинчатого пространства.
По результатам ультразвуковой плацентографии нами установлено, что значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных, у кого диагностировано преждевременное созревание плаценты, занимают женщины с хирургическим абортом (33 %). В группах первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации при сравнении с контрольной группой достоверных различий выявлено не было (13 %,11 %,14 %, соответственно). Изменение толщины плаценты у первородящих повторнобеременных женщин также было диагностировано чаще в сравнении с первобеременными. У первородящих повторнобеременных женщин с медикаментозным и вакуумным способами прерывания гестации показатели(17 % и 18 %) были почти в 2 раза меньше, чем в группе женщин с хирургическим абортом (38 %). Несмотря на отсутствие достоверной разницы, показатели в группах первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта (17 % и 18 %) несколько превышают показатели в контрольной группе (12 %).
Анализируя частоту нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» у исследуемых групп, нами не выявлено достоверных различий в частоте гемодинамических нарушений маточноплацентарного бассейна между первородящими повторнобеременными и первобеременными (30 % и 26 %, соответственно). Однако, у первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе нарушения маточно-плацентарного комплекса (МПК) IA степени регистрировались достоверно чаще — в 52 % случаев. У первородящих повторнобеременных женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации в анамнезе гемодинамические нарушения IА степени регистрировались в 21 % и 20 % случаев, что практически сопоставимо показателям контрольной группы (26 %).
Анализ допплерограмм показал, что нарушения фетоплацентарного кровотока (ФПК) у первородящих повторнобеременных регистрировались достоверно чаще в сравнении с первобеременными. Так, у первородящих повторнобеременных женщин нарушения ФПК IБ регистрировались в 8 % случаев, в то время как в группе первобеременных – у 2 %. В сравнении с первобеременными у первородящих женщин после хирургического аборта гемодинамические нарушения IБ степени встречались в 10 раз чаще – у 20 % женщин. В группе первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации данный показатель был сопоставим аналогичному в группе первобеременных (2 %).
Нами не выявлено ни одного случая гемодинамических нарушений 2 степени у первобеременных женщин. В группах первородящих повторнобеременных с хирургическим, медикаментозным и вакуумным абортами в анамнезе достоверных различий не выявлено (2,7 %; 2,2 %; 2,5 %, соответственно).
Кардиотокографическое исследование выявило проявления гипоксии плода во всех клинических группах. Начальные признаки дистресса плода регистрировались у 32 % первобеременных, в то время как у первородящих повторнобеременных с хирургическим абортом начальные признаки гипоксии плода отмечались у 75 %, с вакуум-аспирацией – у 59 % и у 53 % — с медикаментозным абортом в анамнезе.
Выраженные признаки гипоксии плода достоверно чаще регистрировались у первородящих повторнобеременных женщин в сравнении с первобеременными. Признаки выраженного дистресса плода имели 7 % первородящих повторнобеременных, что в 3,5 раза чаще в сравнении с первобеременными (р<0,05). В группах повторнобеременных женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе выраженные признаки гипоксии плода отмечались равно как у первобеременных — в 2 % случаев. У первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе наблюдались наихудшие показатели — выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ регистрировались в 16 % случаев.
При сопоставлении данных инструментального обследования установлено, что выявленные гемодинамические нарушения при допплерометрическом исследовании, сочетались с проявлениями гипоксии плода по данным КТГ в 90 % случаев.
Отражением вышеописанных патологических процессов являются изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плацент. При анализе материалов морфологического исследования нами не было обнаружено специфических изменений в плацентах первородящих повторнобеременных женщин. Плаценты первородящих повторнобеременных женщин характеризовались признаками плацентарной недостаточности, выраженными в различной степени в зависимости от характера аборта. Однако выявлены четкие различия в тяжести проявлений плацентарной недостаточности. Следует отметить, что в последах первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным видом прерывания в анамнезе нами были выявлены минимальные изменения, отмечалось преобладание компенсированных фаз плацентарной недостаточности. Плаценты рожениц с хирургическим абортом в анамнезе характеризовались наиболее выраженными патологическими изменениями. В плацентах первородящих женщин после хирургического аборта наблюдались признаки хронической плацентарной недостаточности: патологическая незрелость плаценты, склероз стромы ворсин, инфаркт плаценты. Патологическая незрелость плаценты проявлялась выраженным дефицитом терминальных ворсин, преобладанием промежуточных незрелых ворсин над терминальными ворсинами.
В большинстве плацент первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе обнаружены группы ворсин с выраженным склерозом стромы, с десквамацией эпителия, с массивными отложениями фибриноида в межворсинчатом пространстве. При обследовании последов у первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе, в большинстве случаев выявлялась отечная пуповина, оболочки диффузно инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами.
Анализ особенностей фетоплацентарного комплекса первородящих повторнобеременных женщин позволил нам прийти к следующим выводам:
1. Первородящие повторнобеременные, в независимости от характера метода прерывания предыдущей гестации, находятся в группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности. У первородящих повторнобеременных женщин плацентарная недостаточность диагностирована в 3 раза чаще в сравнении с первобеременными.
2. Формирование СЗРП, как следствие плацентарной недостаточности, зависит от техники выполнения артифициального аборта. В группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе СЗРП выявлен практически у каждой третьей женщины. После вакуумного прерывания гестации данное осложнение выявлено достоверно чаще в сравнении с первобеременными (р<0,05). У первородящих женщин после медикаментозного аборта СЗРП диагностирован в 10 раз реже, чем у повторнобеременных женщин с хирургическим абортом, в 3 раза реже в сравнении с первородящими женщинами после вакуумного аборта и все же в 1,5 раза чаще в сравнении с первобеременными. Однако, частота развития СЗРП II-IIIстепени после вакуумного и медикаментозного прерывания сопоставима аналогичным показателям в контрольной группе.
Литература:
- Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. –№ 5–5. –С. 751–753.
- Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. — 2016. — № 2. — С. 31–34
- Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. -312с.
- Петров Ю. А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика^fвтореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. –М., 2012. -47с.
- Петров Ю. А. Внутриматочная контрацепция// Ростов-на-Дону:Издательство Ростовского университета, 1990. –с. 176.
- Радзинский В. Е. Хронический эндометрит в современной перспективе /Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Полина М. Л.//Казанский медицинский журнал. -2012. Т.93. -№ 1. –С.178.
