Сердечная недостаточность (СН) является комплексным синдромом, ответственным за высокие показатели смертности и госпитализации среди населения в целом во всем мире. Одной из наиболее частых причин СН является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая приводит к потере ткани миокарда сократительной силы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) определяет снижение снабжения миокарда кислородом, что вызывает нарушение сокращения и расслабления миокарда. В этом контексте «современная» кардиология уделяет большое внимание изучению эпикардиальной атероматозной бляшки, ее этиологии, профилактике и диагностической и терапевтической интерпретации. Еще в 1970-х годах было описано влияние прогрессирующего сужения из-за стеноза на коронарный кровоток, в покое и на максимальных уровнях. Фактически, уменьшение диаметра коронарной артерии ≥50 % ограничивает ее максимальную сосудорасширяющую способность, в то время как уменьшение ≥85 % определяет уменьшение кровотока даже в состоянии покоя.
С физиологической точки зрения потребление кислорода тканью миокарда составляет около 75–80 % в состоянии покоя. Следовательно, в условиях повышенной метаболической потребности миокарда основной механизм компенсации представлен коронарным резервом (КР). Это представляет собой способность коронарного кровообращения расширяться в ответ на повышенные запросы, выраженную как отношение между максимальным количеством потока при гиперемии по отношению к его величине в условиях покоя. В реальности в условиях экстремальных физических нагрузок увеличение потока может не полностью компенсировать требуемое увеличение, поэтому необходимо дальнейшее увеличение извлечения кислорода. В этом контексте полезно помнить, что в коронарной микроциркуляции определяется около 60 % коронарного сопротивления. Существует несколько регуляторных механизмов КР:
— эндотелиальный,
— нервный,
— миогенный
— метаболические механизмы.
Эндотелий коронарных артерий действует через различные вазоактивные вещества, известные как гиперполяризующий фактор, полученный из эндотелия (ГПЭ). ГПФ представляет собой класс вазодилататоров, которые вызывают гиперполяризацию и, таким образом, высвобождают гладкомышечные клетки, ингибируя потенциал-зависимые каналы Ca. В коронарной микроциркуляции эндотелий определяет проточную вазодилатацию, которая в основном опосредована оксидом азота (NO). Он образуется эндотелиальным ферментом NO-синтазы (eNOS) в ответ на ацетилхолин и напряжение сдвига или тангенциальное напряжение, вызывающее дилатацию клеток гладких мышц сосудов (ГМС). Эти действия опосредованы увеличением циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и последующей активацией калий-Ca-активированного канала (KCa) и аденозинтрифосфат-чувствительного калия (K ++++ ) каналы. Кроме того, асимметричный диметиларгинин (ADMA), ингибитор эндогенного фермента NOS, является известным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний из-за нарушения синтеза NO eNOS.
Нервные механизмы регуляции резистентности к коронарной сосудистой сети зависят от симпатической и парасимпатической нервной системы. Первый действует как сосудосуживающее средство через α-рецепторы, присутствующие на эпикардиальных сосудах, и как вазодилататор через β-рецепторы интрамиокардиальных сосудов и каналов KCa. Вместо этого парасимпатическая система действует через ацетилхолин, который вызывает вазодилатацию за счет выработки NO eNOS при физиологических эндотелиальных состояниях.
Миогенные механизмы действуют через системы коронарной саморегуляции, которые поддерживают постоянный кровоток, несмотря на изменения перфузионного давления в ответ на повышение тонуса коронарных ГМС. Повышение миогенного тонуса зависит от Ca-зависимого сигнала через каналы Ca L-типа и потенциал-зависимые калиевые (Kv) каналы.
Изменения коронарного кровотока оказывают большее влияние на артериолы более крупного калибра и на мелкие артерии, в то время как высвобождение вазоактивных метаболитов в основном влияет на мелкие артериолы и капилляры. Метаболическая регуляция осуществляется через аденозин, аденозинтрифосфат (АТФ), аденозиндифосфат (АДФ), простагландины и активные формы кислорода (АФК) путем расширения артериол диаметром менее 100 микрон. Дисбаланс между предложением и потребностью кислорода приводит к аденозин-индуцированной вазодилатации, главным образом за счет стимуляции К ++++ каналы. Фактически, в нормальных условиях креатинкиназа ингибирует аденилаткиназу и, посредством ингибирования АТФ, К + Каналы в основном находятся в «закрытом» состоянии. Гипоксия, с другой стороны, снижает активность креатинкиназы и увеличивает активность аденилаткиназы. Это вызывает выработку аденозинмонофосфата (АМФ), открытие К СПС каналы, гиперполяризация мембраны и коронарная вазодилатация.
Регуляция коронарного кровотока (РКК) на уровне микроциркуляции в основном контролируется метаболической потребностью миокарда. Таким образом, изменение механизмов регуляции приводит к дисфункции коронарного вазомоторного тонуса и ишемии миокарда, помимо наличия атеросклеротических бляшек в эпикардиальных сосудах.
Однако нет четкого консенсуса относительно реальной роли систем, ответственных за перекрестные помехи между коронарным кровотоком и метаболизмом миокарда.
В литературе описана центральная роль коронарных ионных каналов в метаболической коронарной вазодилатации. Фактически, как описано, при острых стрессовых состояниях, таких как ишемия миокарда, физиологический компенсаторный ответ РКК и КР связаны с активностью многочисленных коронарных ионных каналов. Тонус гладкой мускулатуры сосудов, по сути, регулируется мембранным потенциалом, который контролирует количество Ca в саркоплазме через потенциал-зависимые Ca каналы. Мембранная гиперполяризация за счет открытия К-каналов в гладких клетках коронарных мышц снижает активацию Са-каналов L-типа, что приводит к снижению внутриклеточного Са и вазодилатации. С другой стороны, закрытие К-каналов приводит к деполяризации мембраны и вызывает вазоконстрикцию.
Литература:
- Н. И. Громнацкий. Внутренние болезни. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 688 с.
- Р. М. Шахнович. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 376 с.
- Н. М. Шевченко. Кардиология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 544 с.
- Здоровье сердечно-сосудистой системы. Инсульт, инфаркт, ИБС, нарушения ритма. — М.: Редакция вестника «ЗОЖ», 2016. — 256 с
- Д. И. Трухан, С. Н. Филимонов. Болезни сердечно-сосудистой системы. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие. — М.: СпецЛит, 2016. — 320 с.
