Ключевые слова: острый холецистит,риск конверсии,осложнение , консервативное лечение,острая фаза.
Первая холецистэктомия была выполнена Лангенбухом в 1874 году. Четыре года спустя была описана хирургическая холецистостомия, когда в 1878 году хирурги Симс, Кохер и Кин выполнили эту процедуру независимо друг от друга. Выжил только пациент Кохера. Холецистэктомия остается эталонным стандартом лечения острого холецистита, но показатели периоперационной смертности у пожилых или сообщается, что число пациентов, находящихся в критическом состоянии, велико (до 19 %). Холецистостомия рассматривается как безопасная альтернатива, которая дает хороший терапевтический эффект, особенно в группах хирургического риска. Однако данные из серии открытых холецистостомий показывают, что уровень смертности достигает 20–30 %. Первая чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем была выполнена пациенту с желтухой в 1979 году Эльядерани и Габриэле. Чрескожная холецистостомия может быть использована для лечения острого холецистита у пожилых или тяжелобольных пациентов, что позволяет проводить последующую плановую холецистэктомию с минимальной смертностью. В некоторых случаях чрескожная холецистостомия может быть окончательным методом лечения желчнокаменной болезни. Существует мнение, что чрескожная холецистостомия лучше переносится, чем холецистэктомия, у пожилых пациентов с сепсисом или другими тяжелобольными заболеваниями, но рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), подтверждающих это, не проводилось [1]. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) является стандартным методом лечения острого холецистита. ЛХ связана с более низкой частотой осложнений и более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре по сравнению с открытой холецистэктомией (ОХ). Выполнение ранней холецистэктомии у пациентов, поступивших с острым холециститом, предпочтительнее, чем откладывание операции, которая должна быть выполнена после окончания острой фазы, поскольку ранняя процедура, как было признано, сокращает послеоперационное пребывание в больнице и снижает расходы на стационарное лечение. Заболевание желчного пузыря является одной из ведущих причин госпитализации по поводу острого живота среди взрослых и наиболее распространенным показанием к абдоминальной хирургии у пожилых людей. В ситуациях, когда ЛХ небезопасна, хирургу, возможно, придется перейти к открытой процедуре. Риск конверсии выше при ЛХ по поводу острого холецистита, чем при плановой процедуре. Риск обращения пациентов, перенесших ЛХ по поводу острого холецистита, был связан с мужским полом, возрастом, предыдущей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), непальпируемым желчным пузырем, повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитов, гангренозным воспалением и опытом оперирующего хирурга. Консервативное лечение антибиотиками и отсрочка процедуры, которая должна быть выполнена после острой фазы, не показали изменений в частоте конверсии и осложнений. У пациентов, которым пришлось пройти конверсию, было больше осложнений, что привело к дальнейшим операциям и более длительному послеоперационному пребыванию в больнице. Учет факторов риска конверсии и осложнений важен при планировании процедуры и принятии решения о том, кого назначить для выполнения холецистэктомии. Было показано, что у опытных хирургов частота осложнений при ЛХ ниже по сравнению с хирургами, проходящими обучение. Информирование пациента о процедуре и риске осложнений также важно. ЛХ стала стандартной процедурой лечения острого калькулезного холецистита. Основные опасения связаны с безопасностью и осуществимостью, что отражается на риске перехода к открытой холецистэктомии, а также риске послеоперационных осложнений, особенно травм желчных протоков [2]. Возраст старше 65 лет, сахарный диабет и уровень СРБ более 150 мг/л были определены как независимые дооперационные факторы риска конверсии. Осложнения тяжелого воспаления, такие как гангрена желчного пузыря и абсцесс, выявленные хирургом, также были признаны факторами риска. Исследования показали, что диабет увеличивает риск развития гангренозного холецистита, а гангрена увеличивает риск конверсии. Однако гангрену и абсцесс может быть трудно распознать до операции, поэтому уровни СРБ и наличие диабета в анамнезе могут быть более полезными при оценке сложности запланированной процедуры. Предполагается, что возраст как фактор риска связан с более длительной историей заболевания желчного пузыря, скрытыми симптомами и задержкой пациентов. История предыдущих абдоминальных операций и мужской пол также были связаны с конверсией. Ранняя холецистэктомия предпочтительнее консервативного лечения с последующей отсроченной холецистэктомией. Хирургическое вмешательство в течение 48 часов после поступления снижает частоту осложнений, в то время как холецистэктомия в течение 5 дней после поступления дает такие же хорошие результаты по конверсии и осложнениям, как и операция, выполненная в кратчайшие сроки. Также известно, что ранняя холецистэктомия приводит к более низкой заболеваемости и продолжительности госпитализации по сравнению с отсроченной холецистэктомией даже при остром холецистите с симптомами более 72 часов до госпитализации. Ранняя ЛХ безопасна и осуществима при лечении острого калькулезного холецистита. Риск послеоперационных осложнений увеличивается за счет таких факторов риска как мужской пол, пожилой возраст, нарушение функции почек и переход на открытую операцию. Из этих факторов можно повлиять только на конверсию. Проявления запущенного холецистита, такие как высокий СРБ, гангрена желчного пузыря или образование абсцесса, повышают риск конверсии в открытую холецистэктомию. Раннее выявление и лечение острого калькулезного холецистита может снизить количество пациентов с распространенным холециститом и, таким образом, уменьшить количество конверсированных пациентов и послеоперационных осложнений. Когда ЛК не может быть безопасно выполнена, следует начать конверсию, чтобы свести к минимуму риск повреждения желчных протоков [3].
Литература:
- Antimicrobial therapy for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines / M. Yoshida [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Surg. — 2007. — Vol. 14. — № 1. — P. 83- 90.
- Ayloo, S. Laparoscopic versus robot-assisted cholecystectomy: A retrospective cohort study / S. Ayloo, Y. Roh, N. Choudhury // International Journal of Surgery. — 2014. — Vol. 12. — № 10. — P. 1077–1081.
- Byun, G. Y. Safety of single-incision laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / G. Y. Byun, S. R. Lee, B. H. Koo // ANZ Journal of Surgery. — 2017.
