Библиографическое описание:

Чапыев М. Б., Калжикеев А. М., Тилеков Э. А., Элеманов Н. Ч., Сыдыгалиев К. С., Чынгышова Ж. А. Применение малоинвазивных технологий при воспалении желчного пузыря с точки зрения доказательной медицины (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2016. — №21. — С. 102-105.



В данной статье критически проанализирована доступная литература, освещающая применение лапароскопических и минилапаротомных методик в диагностике и лечении пациентов с острым холециститом с точки зрения доказательной медицины. При этом основной акцент сделан на выявлении спорных вопросов и проблем, которые нуждаются в дальнейшем уточнении.

В соответствии с этой целью авторами был проведён первоначальный электронный поиск литературы в наиболее доверительных научных базах данных: Cochrane Library, EMBASE, Medline, MEDLINE In-Process, Pubmed, SCOPUS — V.4, Web of Science and Zetoc.

Ключевые слова для поиска включали название основного хирургического заболеваний острый холецистит и операций в сочетании с наиболее достоверными, с точки зрения доказательной медицины, дизайнами исследований (рандомизированые контролируемые исследования (РКИ), систематические обзоры (СО) и мета-анализы (МА)). Кроме этого, в обзор были включены результаты работы Sauerland et al. (2006), с рекомендациями европейской ассоциации эндоскопических хирургов по применению малоинвазивных технологий у пациентов с острой абдоминальной патологией, которая по методу разработки напрямую приближается к СО, проводимым экспертами Кохрановской библиотеки.

Для повышения надежности поиска при необходимости также были тщательно проанализированы ссылки всех найденных статей. Выявленные первоисточники были использованы для поиска ответов на ряд вопросов: существует ли убедительная доказательная база, подтверждающая эффективность применения малоинвазивных технологий у пациентов с острым холециститом? Какие из малоинвазивных операций являются наиболее эффективными в лечении больных при остром холецистите?

Изучение вопросов применения малоинвазивных технологий по острому холециститу также строилось по систематическому принципу с помощью описанных выше методологических подходов доказательной медицины.

Между тем, проведенный литературный поиск показал, что, к сожалению, неотложная малоинвазивная абдоминальная хирургия не является той областью, где механизмы доказательной медицины широко применяются в ходе научных изысканий. Прежде всего, это связано с тем, что в ургентной хирургии органов брюшной полости чаще всего встречаются процессы, которые трудно поддаются контролю со стороны исследователей, а сами исследования с наивысшим уровнем доказательности требуют значительного времени и материальных вложений[Stolberget al., 2004; Burton и Clarke 2006].

Вопрос целесообразности использования малоинвазивных технологий при воспалении желчного пузыря, хотя и не имеет достаточной базы с точки зрения доказательной медицины, не представляет больше научного интереса. По всеобщему согласию хирургов во всех странах, лапароскопические и минилапаротомные технологии предпочтительны открытым операциям. В то же время, отдельные особенности применения малоинвазивных технологий при остром холецистите остаются дискуссионными.

Абсолютно доказанной и оправданной является активная хирургическая тактика при остром воспалении желчного пузыря, что подтверждается синхронными заключениями четырёх систематических обзоров с наивысшим уровнем доказательности (Ia), [Papi et al., 2003; Shikata et al., 2005; Lau et al., 2006; Siddiquet al., 2008]. Все вышеуказанные авторы сходятся во мнениях, что срочная холецистэктомия является наиболее предпочтительным подходом в лечении пациентов с острым холециститом. Летальность при остром холецистите после открытой холецистэктомии (ОХЭ) и после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) варьируется в пределах 1 %. Частота встречаемости послеоперационных осложнений: 17,8 % после лапаротомной операции и 13,1 % после лапароскопического вмешательства. Необходимость конверсии при ЛХЭ у пациентов с острым холециститом возникла, в среднем, у 7,99 % пациентов. Интраоперационные осложнения при срочной ОХЭ составила 1,37 %, а при срочной ЛХЭ — 3,11 %. Длительность пребывания пациентов в стационаре была значительно короче при использовании срочной холецистэктомии и составила 9,6 + 2,5 койко-дня, в то время как при отсроченной операции — 17,8 + 5,8 койко-дня [Papi et al., 2003]. Shikata et al. (2005) также выявили, что вероятность летального исхода при выполнении срочной холецистэктомии больше после выполнения лапаротомной операции и меньше после ЛХЭ. Lau et al. (2006), сравнивая результаты применения срочной и отсроченной ЛХЭ, отмечает, что срочная операция значительно укорачивает сроки пребывания пациентов в стационаре. Необходимость перехода на лапаротомию отмечена у 16 % пациентов по ходу срочной ЛХЭ и в 23,4 % наблюдений при отсроченной ЛХЭ. Однако авторами не выявлено существенных различий в длительности операции и частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений. Необходимо также отметить один немаловажный, по нашему мнению, факт. В литературе имеются разночтения в определении понятия срочной (ранней) операции при остром холецистите. Некоторые авторы в своих работах предлагают рассматривать срочную операцию как ту, которая была выполнена в течение первых 7 дней от момента начала заболевания [Johansson et al., 2003]; другие как операцию, которая была выполнена в пределах первых 96 часов от момента госпитализации (Kolla et al., 2004).

Кроме того, эффективность применения малоинвазивных методик во многом зависит от морфологического характера воспаления желчного пузыря. Borzellino et al. в 2008 году опубликовали результаты мета-анализа, направленного на оценку эффективности ЛХЭ у пациентов с острым гангренозным и осложненным холециститом в сравнении с другими формами острого холецистита. В работу были включены результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований с общим количеством в 1408 пациентов. Borzellino et al. (2008) указывают на то, что при гангренозном холецистите и эмпиеме желчного пузыря имеется более значительная вероятность конверсии и высокий риск осложнений, чем у других больных с другими формами острого холецистита. Вероятность перехода на лапаротомию в случае гангренозного холецистита колеблется в пределах 14,3 % — 71,4 %, Частота встречаемости послеоперационных осложнений при гангренозном холецистите варьируется от 8,3 % до 21,2 %, при других формах — 11,3 % — 13,8 %. В заключении авторы мета-анализа указывают на низкую эффективность лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым гангренозным и осложненным холециститом, а также на то, что данные о результатах применения ЛХЭ при гангренозном холецистите необходимо рассматривать отдельно от других форм острого холецистита.

Дискутабельными остаются и отдельные технические приёмы лапароскопической холецистэктомии. По поводу оценки эффективности различных методик выполнения завершающего этапа традиционной мультипортовой ЛХЭ, а также наиболее оптимального способа обработки культи пузырного протока и методик выполнения интраоперационной холангиографии (ИОХГ) в доступной литературе не существует единого мнения. В двух СО Кохрановской билиотеки [Gurusamy et al., 2007; Gurusamy and Samraj 2007] указывается на то, что нецелесообразно завершать плановую холецистэктомию, в том числе лапароскопическую, установкой дренажа в брюшной полости. Любые виды дренажей, подведённые в подпечёночное пространство, способствуют более выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде, увеличивают риск развития легочных осложнений и способствуют контаминации микроорганизмов в послеоперационной ране. В то же время вопрос необходимости установки дренажей и тип дренажей, оставляемых в брюшной полости после выполнения холецистэктомии при остром холецистите, остаётся нерешённым и должен быть предметом дальнейших научных изысканий [Gurusamy and Samraj 2007].

Gurusamy et al. (2010) в систематическом обзоре доказательной базы относительно наиболее надежного способа обработки культи пузырного протока не смогли чётко определить наиболее предпочтительную для этого методику. А многообразие способов интубации культи пузырного протока и укрепления дренажа пузырного протока делает этот вопрос открытым для дальнейших научных исследований.

Согласно доказательным рекомендациям европейской ассоциации хирургов, у пациентов группы риска с острым холециститом возможно выполнение холецистостомии или проведение консервативной терапии [Sauerland et al., 2006]. Оценка эффективности холецистостомии (ХС) в сравнении с пункцией и аспирацией содержимого желчного пузыря в дизайне РКИ [Ito et al., 2004] показала преимущество холецистостомии над однократной пункцией желчного пузыря. В 2010 году Itoi et al. опубликовали систематический обзор, в котором отмечают, что имеется несколько методик, направленных на дренирование желчного пузыря при остром холецистите. При этом наиболее оптимальный способ дренирования нуждается в уточнении.

Winbladh et al. (2009) опубликовали систематический обзор (1918 пациентов), в котором оценили эффективность наружнего дренирования желчного пузыря у пациентов группы риска. Авторы отмечают, что ХС позволяет купировать явления острого воспаления в 85,6 % наблюдений. После выполнения ХС у 40 % больных были выполнены отсроченные холецистэктомии. Также авторы отмечают, что необходимо выполнение дальнейших исследований, направленных на оценку этапного лечения пациентов с осложненным холециститом, определение чётких критериев отбора пациентов для выполнения этапных вмешательств при остром холецистите.

Таким образом, отдельные важные аспекты применения малоинвазивных технологий у пациентов с острым холециститом пока не изучены с помощью механизмов доказательной медицины и нуждаются в дальнейших научных изысканиях. Значительный риск развития послеоперационных осложнений при использовании малоинвазивных методик у пациентов с острым деструктивным холециститом и отсутствие убедительных доказательств эффективности этапного метода лечения пациентов группы риска определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Литература:

  1. Burton, M. Systematic reviews of surgical interventions / M. Burton, M. Clarke // Surgical Clinics of North America.-2006.- Vol.86.- P. 101–114.
  2. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials / T. Siddiqu [et al.] // The American Journal of Surgery.-2008.-Vol.195.- № 1.- Р. 40–47.
  3. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis — a meta-analysis / H. Lau [et al.] //Surg Endosc.- 2006.-Vol.20.- P. 82–87.
  4. Early vs delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / SB Kolla [et al.] //Surg Endosc.-2004.-Vol.18.-P. 1323–1327.
  5. Itoi, T. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis / T. Itoi, C-PNayantara, T. H. Baron. // Gastrointestital Endoscopy. 2010.-Vol.71.- N. 6.-P. 1038–1045.
  6. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results / G. Borzellino [et al.] // Surg Endosc.-2008.-Vol.22.-P. 8–15.
  7. Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery / S.Sauerland et al. // Surg Endosc. — 2006. — Vol. 20.- P. 14–29.
  8. Lau, H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis / H. Lau // Surgical Endoscopy.-2004.Vol.-18.- P. 1013–1021.
  9. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective randomized clinical trial / M. Johansson [et al.] // J Gastrointest Surg.- 2003.- № 7.- Р. 642–645.
  10. Methods of cystic duct occlusion during laparoscopic cholecystectomy / KS Gurusamy [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006807. DOI: 10.1002/14651858.CD006807.pub2.
  11. Percutaneous Cholecystostomy Versus Gallbladder Aspiration for Acute Cholecystitis:AProspectiveRandomized Controlled Trial / K. Ito [et al.] // AJR.- 2004.- Vol.183.- P. 193–196.
  12. Randomized clinical trial of open versus laparoscopiccholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis / M.Johansson [et al.]// Br J Surg.-2005.-Vol.92.- № 1.- Р. 44–49.
  13. Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. / KS Gurusamy [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006004. DOI: 10.1002/14651858.CD006004.pub3.
  14. Sauerland, S. Appendix stump closure during laparoscopic appendectomy / S. Sauerland, G. Kazemier // Cochrane Database of SystematicReviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006437. DOI: 10.1002/14651858.CD006437.
  15. Sauerland, S. Laparoscopic versusopen surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, R. Lefering, EA Neugebauer // CochraneDatabase Syst Rev.2004. — № 4 — P. CD001546.
  16. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, T. Jaschinski, EAM Neugebauer // CochraneDatabase of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD001546. DOI: 10.1002/14651858.CD001546.pub3.
  17. Shikata, S. Early versus delayed cholecystectomy for acutecholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials / S. Shikata, Y. Noguchi // Surg Today.- 2005.-Vol. 35.- № 7.-P. 553–560.
  18. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis / A. Winbladh [et al.] // HPB.- 2009.-Vol.11.-P. 183–193.
  19. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis /C. Papi [et al.] // Am J Gastroenterol.-2004.-Vol.99.- P. 147–155.
Основные термины (генерируются автоматически): et al, желчного пузыря, малоинвазивных технологий, острым холециститом, acute cholecystitis, Lau et al, Sauerland et al, доказательной медицины, Shikata et al, Papi et al, применения малоинвазивных технологий, Borzellino et al, Gurusamy et al, cholecystectomy for, cholecystectomy for acute, зрения доказательной медицины, laparoscopic cholecystectomy for, точки зрения доказательной, of acute cholecystitis, воспалении желчного пузыря.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос