Библиографическое описание:

Алтыев Б. К., Рахимов О. У., Турсуметов А. А., Сапаев Д. А., Соибов А. Ш., Сапаев А. Д. Особенности клинических проявлений внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2016. — №27. — С. 230-234. — URL https://moluch.ru/archive/131/36299/ (дата обращения: 26.04.2018).



Увеличение числа и расширение диапазона оперативных вмешательств в экстренной билиарной хирургии за последние десятилетия неизбежно приводит к неуклонному росту частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений [1, 3, 15, 16, 24, 30, 34, 44, 45].

Ведущее место среди внутрибрюшных осложнений после традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств на желчных путях занимают послеоперационный перитонит (0,3 %-1,5 %), абсцессы брюшной полости (до 0,8 %), желчеистечение (до 4,6 %) и кровотечение (до 4 %) [1, 5, 18, 28, 45, 48].

Своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях и определение показаний к проведению повторного хирургического вмешательства являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем в современной ургентной билиарной хирургии [5,12, 13, 29].

Надо отметить, что вопросы их диагностики разрабатывались многими исследователями в течение достаточно продолжительного времени [7, 8, 12, 15, 16, 24].

Тем не менее, большинство авторов сходятся во мнение что, точная, детальная диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях подчас представляет достаточно трудную задачу [1, 6, 17, 20, 28].

Диагностика внутрибрюшных осложнений после билиарных операций основывается на выявлении клинических признаков и симптомов, проведении лабораторных и инструментальных методов исследования [3, 7, 8, 21, 22, 27, 53].

В литературе существует обоснованное мнение, что четких клинических критериев осложненного течения послеоперационного периода не существует. При этом некоторые авторы полагают, что каждый больной переносит хирургическое вмешательство по-разному и его состояние в послеоперационном периоде зависит от многих причин: характера заболевания, объема операции, вида обезболивания, сопутствующей патологии [11, 13, 20, 55].

В связи с этим классическая клиническая картина внутрибрюшных осложнений после билиарных операций, во-первых, затушевывается, теряет свою остроту проявлений. Во-вторых, выраженная клиническая картина развивается медленно, в течение определенного времени. Немаловажную роль в этом играет и то обстоятельство, что при данных осложнениях чаще развивается желчный перитонит, который по определению большинства авторов носит вялотекущий характер [25, 33, 35, 47, 57].

Вышеприведенные данные обосновывают мнение авторов полагающих, что чисто клиническая диагностика внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях нередко приводит к позднему их выявлению и высоким показателям летальности релапаротомий выполненных у этих больных.Поэтому авторы справедливо считают, что при малейшем подозрении на неблагополучие необходимо произвести ряд исследований, которые могут явиться началом активного, целенаправленного динамического наблюдения и своевременного выявления внутрибрюшных осложнений[8, 11, 21, 31, 32, 38, 58].

И все же большинство авторов считают, что диагностический процесс у больных с внутрибрюшными осложнениями после операций на желчных путях целесообразно начинать с выявления основных жалоб больных и объективных симптомов заболевания и оценки их общего состояния [5, 26, 28, 39].

Необходимо отметить то, что предъявляемые жалобы больных для удобства их оценки авторами подразделяются на местные, общие и специфические. При этом если местные жалобы больных в основном связаны с наличием гнойно-септического воспаления в брюшной полости, то общие обуславливаются интоксикацией организма больного данным воспалительным процессом или имеющейся внутрибрюшной кровопотерей. Возникновение специфических жалоб у данной категории больных связаны с имеющимися соответствующими поражениями структур гепатобилиарной зоны [23, 26, 30, 32, 41, 52].

Местные жалобы представляются болями в животе разнообразного характера и расположения, диспепсией, выражающейся в зависимости от степени развития пареза кишечника в виде тошноты, рвоты или вздутия живота, плохого отхождения газов и стула. К общим интоксикационным жалобам соотносятся гипертермия, слабость, адинамия, головные боли, головокружение и др. в различной степени выраженности. К ним также относятся бледность кожных покровов, покрытых липким холодным потом, учащение пульса, жажда, снижение показателей центральной гемодинамики наблюдающихся при внутрибрюшных кровотечениях. Желтушность кожи и слизистых, кожный зуд, лихорадка и озноб, потемнение цвета мочи и ахоличность стула являются жалобами специфического характера, выражающими поражение структур панкреатобилиарной зоны [5, 28, 38, 53].

Конечно, выяснение жалоб больных при поступлении в клинику имеет немаловажное диагностическое значение. Вместе с тем, ряд авторов отмечают, что они в большинстве своем носят субъективный характер, ибо регистрируются со слов больных, зависят от состояния пациента и характерологических особенностей каждого больного. Кроме того, проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия, применение антибиотиков и современных методов обезболивания значительно изменяют картину развивающегося осложнения, затушевывая острые явления, стирая признаки катастрофы в брюшной полости [9, 19, 25, 36, 39, 41, 51].

Поэтому, по мнению ряда авторов более информативными в диагностическом плане являются выявление при осмотре имеющихся объективных симптомов и признаков у больных с внутрибрюшными осложнениями после операций на желчных путях. К последним относятся, прежде всего, признаки перитонита: сухость языка, болезненность и напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтики кишечника, наличие притуплений в отлогих местах живота [8, 38, 40, 49].

Кроме того, имеет значение определение признаков и симптомов характерных для определенной панкреатогепатобилиарной патологии как: пальпируемый желчный пузырь в правом подреберье, инфильтрат в эпигастральной области, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Мейо-Робсона, желтуха кожных покровов и слизистых, гипертермия, наличие асцита и др. [14, 45, 54].

В этой связи ряд авторов обращают особое внимание на клинические специфические признаки наиболее грозного и частого внутрибрюшного осложнения экстренной билиарной хирургии — ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. При этом авторы отмечают, что в зависимости от того, был ли вскрыт просвет протоков в результате лечебных манипуляций или ятрогенной травмы, в послеоперационном периоде преобладают различные клинические проявления [2, 3, 10, 31, 42, 43, 44].

В случаях сохраненной целостности протоков (перевязка, клипирование) основными симптомами являются желтуха, боли в правом подреберье, лихорадка, ознобы, другие признаки холангита. При наличии желчеистечения в результате незамеченной во время операции травмы желчных путей клиническая картина характеризуется появлением разлитых болей в правой половине живота, имеющих тенденцию к распространению, напряжения брюшной стенки и других симптомов раздражения брюшины [4, 13, 31, 34, 35, 52].

Если возвратиться к патофизиологическим основам клинической картины интраабдоминальных осложнений экстренной билиарной хирургии, то по мере нарастания и прогрессирования патологического процесса в брюшной полости у больных появляются явления дегидратации, эндотоксикоза, при прогрессировании признаков системной воспалительной реакции. Это в большинстве случаев связано с формированием классической клинической картины распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью (ПОН) [37, 38, 46, 50, 56].

Таким образом, резюмируя вышеизложенные данные можно отметить, что внутрибрюшные осложнения после операций на желчных путях сопровождаются разнообразной клинической симптоматикой, которая зависит от характера билиарной патологии, объема и вида выполненного оперативного вмешательства, примененного способа обезболивания, а также имеющихся у больных сопутствующих заболеваний.

Клиническая диагностика наличия внутрибрюшных осложнений после экстренных билиарных операций нередко представляет достаточно сложную задачу. Это связано с тем, что проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия часто значительно изменяет картину развивающегося или развившегося осложнения, затушевывает острые явления, стирает признаки гнойно-септического процесса в брюшной полости.

В связи с этим большинство авторов справедливо полагают, что для определения окончательного точного диагноза внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях, а также всесторонней оценки состояния больных необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований с включением современных лучевых и эндовизуальных методов диагностики.

Литература:

  1. Акилов Х. А., Саатов Р. Р., Акбаров М. М. и др. Эндоскопическая технология при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищах // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 63.
  2. Алиджанов Ф. Б. Тактика лечения деструктивных форм холецистита с применением малоинвазивных технологий /Ф. Б. Алиджанов, Ш. Э. Баймурадов, А. М. Хожибоев и др. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Тез.докл. — Ургенч, 2006. — С.74–75.
  3. Алтыев Б. К. Диагностика и лечение повреждений, посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков: Дис....д-ра мед. наук. Ташкент, 1999.
  4. Алтыев Б. К. Миниинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста / Б. К. Алтыев, A. M. Хожибаев, Ш. К. Атаджанов, Б. Б. Хакимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии.—2008.—№ 1.—С. 29.
  5. Алтыев Б. К., Атаджанов Ш. К., Бойназаров И. Х. и др. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 64.
  6. Артемьева Н. Н., Коханенко Н. Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. — 2007. —№ 12. —С. 18–25.
  7. Ашрафов Р. А., Давыдов М. И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение // Вестн. хирургии.— 1999.—№ 5.—С.115–118.
  8. Бабаев Ф. А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.—Москва, 2006.—С. 13.
  9. Барсегян А. А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии / А. А. Барсегян // Эндоскопическая хирургия.—2000—№ 6.—С. 49–51.
  10. Бебуришвили А. Г. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. Г. Спиридонов, О. П. Калмыкова, Ю. И. Веденин // Материалы третьего международного конгресса хирургов.—Москва, 2008.—С. 44.
  11. Бояринцев Н. И. Повторные оперативные вмешательства в экстренной абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис...д-ра мед. наук—Хабаровск, 2002.—44с.
  12. Брюсов П. Г., Ефименко Н. А. Послеоперационный перитонит—актуальная проблема абдоминальной хирургии //Воен.-мед. журнал.—1998.—№ 9— С. 25–29.
  13. Буткевич А. Ц. Послеоперационные осложнения традиционных и миниинвазивных операций при желчнокаменной болезни / А. Ц. Буткевич, С. Н. Богданов, А. Е. Бровкин, Ю. В. Мартынова // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т13, № 3.—С. 215.
  14. Ваккасов М. Х. Видеолапароскопия в лечении послеоперационных осложнений /Ваккасов М. Х., Солиев Б. Э., Исхаков Б. Р., Рузматов А. Э. и др. // Тез. докл. 9-го межд. конгресса по эндоскоп, хирургии, Москва, 2005.-С. 63–64.
  15. Ветшев П. С. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, Л. И. Ипполитов, Ф. А. Шпаченко // Клин. мед. — 2001. — № 1. — С. 50–54.
  16. Дадвани С. А. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани, П. С. Ветшев, А. М. Шулутко, М. И. Прудков. — М., 2000. — 257 с.
  17. Даминова Н. М. Видеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях / Н. М. Даминова, К. М. Курбонов, А. Хаётов // Вестник хирургии. — 2009. —№ 1. —С. 80–83.
  18. Ермолов А. С. Аппаратная реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях / А. С. Ермолов, В. В. Валетова, Е. Н. Кобзева, Е. А. Сахарова, Р. Б. Гаврилюченко, А. В. Драгунов, М. Г. Казаков // Хирургия. — 2009. —№ 9. —С. 24–28.
  19. Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость / И. А. Ерюхин, В. П. Петров, М. Д. Ханевич.—СПб, 1999.- 88 с.
  20. Жебровский В. В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В. В. Жебровский.— Краснодар: центр КГМУ, 2000.—687 с.
  21. Зинец С. И. Прогнозирование, диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений: Автореф. дис.... канд. мед. наук.—Пермь, 2007.—С. 16.
  22. Карабанов Г. Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вести, хирургии.—1999.— № 4.—С. 146–148.
  23. Каримов Ш. И. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш. И. Каримов, В. Л. Ким, М. Ш. Хакимов и др. // Эндоскоп. хир. — 2003. — № 6. — С. 35–38.
  24. Каримов Ш. И. Проблемы и перспективы хирургии острого холецистита в Узбекистане //Холецистит и его осложнения: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Бухара, 1997. — С. 3–6.
  25. Карпова Р. В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости: Дис.... канд. мед. наук — М —2000.
  26. Коротков Н. И., Кукушкин А. В. Малоинвазивные вмешательства под визуальным контролем в диагностике и лечении органных и внеорганных абсцессов верхнего отдела живота // Эндоскопическая хирургия.—2004.—№ 2.—С. 12–15.
  27. Костин А. Е. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в прогнозе и диагностике гнойных осложнений после внутрибрюшных вмешательств //Вестн. хирургии.—1998.—№ 2.—С. 100.
  28. Кригер А. Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков, И. Л. Андрейцев // Хирургия.—2003.—№ 8.—С. 19–23.
  29. Лаберко Л. А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита /Лаберко Л. А., Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Коротаев А. Л. и др. // Хирургия, 2005.-№ 2.-С.29–33.
  30. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии — М.: Медицина, 1990.—558 с.
  31. Назыров Ф. Г. Критерии оценки тяжести течения и выбора тактики лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости / Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, Д. Ш. Ходжиев, Р. Ю. Садыков // Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 2. —С. 75.
  32. Назыров Ф. Г. Ятрогенные повреждения желчных протоков / Ф. Г. Назыров, М. М. Акбаров, М. Ш. Нишанов, Е. М. Сайдазимов // Хирургия Узбекистана. — 2011. —№ 3. —С. 4–11.
  33. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Алтыев Б. К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений и посттравматических стриктур желчных протоков. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (2): 126–127.
  34. Назыров Ф. Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия. 2006; 4: 46–52.
  35. Панченков Д. Н., Мамалыгина Л. А. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе. Анналы хир. гепатол. 2004; 9 (1): 156–163.
  36. Потапов А. О., Воронов А. А. Тяжелые осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.—2003.—№ 5.—С. 147.
  37. Рыбаков Г. С. Панкреатогенный сепсис /Рыбаков Г. С., Дибиров М. Д., Брискин Б.С, Халидов О. Х. // Тез. докл. междун. хирург, конгр., Ростов-на-Дону. — 2005. — С. 90.
  38. Савельев B. C., Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов. Перитонит—М.: «Литтерра».—2006.—С. 69.
  39. Стукало А. А., Раденко Е. Е. Кровотечения после эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии.—2001.— Том 5.—№ 1.
  40. Тимошин А. Д. Непосредственные и отдаленные осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Д. Тимошин, А. У. Мирзаев, А. Л. Барнаев, С. И. Шодиев // Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 2. —С. 94.
  41. Федоров А. В., Чадаев А. П., Сажин А. В. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия.—2005.— № 8.—С. 80–85.
  42. Хаджибаев А. М. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в ургентной хирургии / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, К. С. Ризаев, У. Р. Рискиев, М. А. Мирсидиков // Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 1. —С. 5–10.
  43. Хаджибаев А. М. Фибролапароскопия в диагностике и комплексном лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, У. Р. Рискиев // Вестник экстренной медицины. — 2013. —№ 1. —С. 14–18.
  44. Хаджибаев А. М., Алиджанов Ф. Б., Вахидов А. Б. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической, минилапаротомной и традиционной холецистэктомии. //Хирургия Узбекистана. 2004; 2: 51–53.
  45. Хаджибаев А. М., Маликов Ю. Р., Атаджанов Ш. К. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2005; 10 (2): 230.
  46. Хациев Б. Б. Назоинтенстинальная интубация как способ снижения внутрибрюшного давления в лечении абдоминального сепсиса /Хациев Б. Б., Макушкин Р. З., Гадаев Ш. Ш., Куджева Ф. А. // Тез. докл. межд. хирург, конгр., Ростов-на-Дону.-2005. — С 101.
  47. Чепелкин Ю. М.., Франюк М. Е., Савко А. В. Желчный перитонит после лапароскопической холецистэктомии // Здравоохранение Минска.—1999.—№ 12.—С. 51.
  48. Шуркалин Б. К. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов / Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер // Вестник Российской АМН. — 2010. —№ 1. —С. 8–12.
  49. Шуркалин Б. К., Кригер, В.А., Горский, В. Г. Гнойный перитонит—М.: Медицина, 1993.
  50. Ярема И. В. Оценка клинической эффективности эндолимфатической антибактериальной терапии у больных с абсцессами брюшной полости / И. В. Ярема, Б. М. Уртаев, А. А. Акопян, В. А. Ковалев, Р. А. Симанин // Лимфалогия. — 2009. —№ 1–2. —С. 270–272.
  51. Asselah T. Haemobilia causing acute pancreatitis after percutaneous liver biopsy: diagnosis by magnetic resonance cholangiopancreatography/ Asselah T, Condat B, Sibert A, et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol.- 2001.-Vol. 13.-N 7.-P. 877–879.
  52. Brugge W. R. Diagnosis of postoperative bile leaks / W. R. Brugge, D. J. Rosenberg, A. Alavi // Am. J. Gastroenterol.—2000.—Vol. 189.—P. 1278–1283.
  53. Buchler M. W. Chirurgische therapie der diffusen Peritonitis HerdSaneirung und intraoperative extesiv Lavage / M. W. Buchler, H. U. Baer, L. E. Brugger//CHirurgie.—1999.—Vol. 68.—H.8.—S. 811–815.
  54. De Waele J. J. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis/ De Waele J. J., Hesse U. J., Pattyn P., et al.// Acta Chir Belg.- 2000.-N 2.-P. 20.
  55. Dexter S. P. Relaparoscopy for the detecton and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy/ Dexter S. P., Miller G. V., Davides D. et al.// Am. J. Surg.- 2000.-N 4.- P. 316–319.
  56. Dugernier T. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy/ Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS.// Acta Gastroenterol Belg.-2000.- N 7–8-9. — P. 63(3):264–8
  57. Feldman L. Measuring postoperative complications in general surgery patients using an outcomes-based strategy: Comparison with complications presented at morbidity and mortality rounds / Feldman L., J. Barkun, A. Barkun et al. // Surgery.—2000.—N.4.—P.578–585.
  58. Paczynsk A., Koziarski T., Stanowski E. et al. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecysectomy-own material. Med. Sci. Monit. 2002; 8 (6): 438–440.
Основные термины (генерируются автоматически): внутрибрюшных осложнений, желчных путях, брюшной полости, желчных протоков, послеоперационных внутрибрюшных осложнений, диагностика внутрибрюшных осложнений, лечении послеоперационных, Анналы хир, Вестник экстренной медицины, внепеченочных желчных, экстренной билиарной хирургии, внепеченочных желчных протоков, стриктурах желчных протоков, лечении послеоперационных осложнений, абдоминальной хирургии, повреждения внепеченочных желчных, послеоперационном периоде, экстренной медицинской помощи, лапароскопической холецистэктомии, хирургов-гепатологов стран СНГ.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос