Ключевые слова: голосовые складки, органические нарушения голоса, речевые профессии, функциональные нарушения голоса.
Теория. Актуальность. История
Ключевой критерий отнесения профессии к речевой — активное использование голоса при выполнении трудовой функции.
Принятая в 1979 году Союзом европейских фониатров (UEP) классификация речевых профессий, основанная на критериях требований к качеству голоса, в настоящее время представляется неполной, однако используется за неимением альтернатив в российской фониатрии и даже не смотря на существенный прирост новых профессий, не включённых в данный перечень. Так к группе «А» отнесены профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса: а) певцы-солисты; б) певцы-хористы; в) актеры; г) дикторы радио и телевидения; к группе «Б» — профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели; б) профессиональные ораторы, переводчики, телефонисты и др.; в) политические деятели; г) воспитатели и учителя детских учреждений; в группу «В» включены профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде: а) адвокаты; б) судьи; в) врачи; г) войсковые командиры.
Профессиональный голос принято отождествлять со средством труда — рабочим инструментом. Качество его звучания измеряется по шкале, принятой UEP: 0 — нормальный; 1 — глуховатый; 2 — осиплость слабой степени; 3 — осиплость средней степени; 4 — осиплость сильной степени; 5 — афония; 6 — утрата функции гортани после её удаления или после травмы.
Рост числа профессиональных нарушений голоса находится в неразрывной связи с расширением речевых сфер деятельности человека, изменениями, происходящими в обществе: темп, стиль, технический прогресс. Среди прочих речевых профессий именно профессия педагога чаще всего приводит к расстройствам голоса. Многочисленные исследования показали, что проблемы с голосом возникают у педагогов по всему миру вне зависимости от страны проживания и уровня развития государства. По данным анализа специализированных опросников от 50 % до 80 % учителей испытывают проблемы с голосом, а профессия педагога входит в перечень 10 специальностей, которым чаще других требуется консультация фониатра [5].
К профессиональным заболеваниям голосового аппарата специалисты относят те, которые возникают в результате интенсивной голосовой нагрузки. Голос утрачивает необходимые акустические признаки — звучность, силу, изменяет тембр и снижает выносливость.
Профессиональные нарушения голоса имеют довольно высокую распространённость. У 6 % населения России официально диагностируются расстройства голоса. Среди представителей голосоречевых профессий этот показатель в 5–6 раз выше, а соотношение женщин и мужчин с функциональной патологией голоса — 9:1.
Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые дисфониям у лиц речевых профессий, эта проблема до сих пор остаётся актуальной.
История профессиональных нарушений голоса отсылает нас во времена бурного развития ораторского и театрального искусства, спустя много веков — оперного пения (развития вокала). Исследовательская и наукоёмкая сторона изучения нарушений голоса берёт своё начало от дисциплины риторики, родоначальником, которой считается Демосфен. Однако изучение профессиональных нарушений голоса, хоть и неотделимо от общей тематики, но всё же, как самостоятельное направление исследований имеет собственную историю. Так первые работы по проблеме профессиональных заболеваний голосового аппарата связаны с изучением певческого голоса и датируются концом ХIХ началом ХХ в. в. Далее литература 30-х годов ХХ в. представлена сведениями о распространённости и характере заболеваний профессионального голосового аппарата, в том числе у учителей; вскрываются причины их возникновения и развития. В 40-х годах изучение вопросов физиологии и патологии голосового аппарата осуществлялось уже с использованием технических средств; заложены теоретические основы фониатрии. Заметным трудом 70-х годов является докторская диссертация Ю. С. Василенко «Профессиональные нарушения голоса у лиц речевых профессий, их лечение, профилактика» подробно описывающая голосоречевые нарушения у учителей, воспитателей детских садов, переводчиков, а так же содержащая методы их диагностики, лечения и профилактики. В работах 80-х годов подробно описаны клиническая картина, механизмы голосовых расстройств и факторы их вызывающие, предлагаются конкретные упражнения для поддержания здорового состояния голоса, уточняются старые и приводятся новые методы изучения гортани у лиц голосоречевых профессий, это период активных исследований клинико-акустических характеристик голоса, разработки новых методов диагностики и лечения голосовых заболеваний.
Значительный научный вклад в изучение профессиональных нарушений голоса внесён целым рядом учёных: М. С. Эрбштейн (статьи «Диагностика и лечение профболезней голоса», 1915; «О вокальной экспертизе», 1917; «Об определении голоса поющих», 1925), Ф. Ф. Заседателев (монографии: «Болезни голоса певцов и их лечение», 1908; «Научные основы постановки голоса», 1926; «Работа голосового аппарата как комплексный процесс», 1936), Л. Д. Работнов (книга «Основы физиологии и патологии голоса певцов», 1932; статьи в журналах: «К вопросу об образовании голоса у певцов», 1922; «О функции мягкого неба при пении», 1924; «Новые данные по физиологии голоса певцов», 1924 и др.), И. И. Левидов (создатель отечественного стробофона, автор ряда монографий: «Развитие голоса певца и профессиональные болезни голосового аппарата», 1933; «Певческий голос в здоровом и больном состоянии», 1939), Ю. С. Василенко (докторская диссертация «Профессиональные нарушения голоса у лиц голосоречевых профессий, их лечение и профилактика», 1975; монография «Голос. Фониатрические аспекты»; автор 245 печатных работ, 16 методических рекомендаций, 5 изобретений).
Среди современников следует отметить работы Е. В. Лавровой (Логопедия. Основы фонопедии — учебное пособие), О. С. Орловой, Е. В. Осипенко.
Этиология
Основная причина профессиональных расстройств голоса — перегрузка голосового аппарата.
В качестве первичных предпосылок нарушения профессионального голоса обозначены: отсутствие знаний о голосе, его анатомии, физиологии, патологии; пренебрежение превентивными мерами; отсутствие представлений об охранной среде для функционирования профессионального голоса; несоблюдение гигиены.
Органическая группа профессиональных нарушений представлена только периферическими нарушениями, возникающими вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата. До 2011 года в России приказом Министерства здравоохранения РФ № 90 от 14.03.96 г. (Утратил силу п.3 Приказа Минздравсоцразвития РФ № 302Н от 12.04.2011 г.) из числа органических к профессиональным расстройствам голосового аппарата были отнесены: хронический ларингит, узелки голосовых складок и контактные язвы.
Основные причины возникновения: хронический ларингит — простуда, инфекции, холодный воздух, влияние никотина и алкоголя, чрезмерная голосовая нагрузка; узелки голосовых складок — форсировка голоса при отсутствии навыков правильного голосоведения; появление контактных язв обычно связано с острым перенапряжением голосового аппарата (резкий подъём интенсивности голоса в начале фонации — твердая атака).
Функциональные нарушения профессионального голоса являются наиболее распространенными и часто встречающимися, не сопровождаются воспалительными процессами и/или анатомическими изменениями гортани. Представлены периферической группой: фонастения, гипо- и гипер- тонусные дисфонии и нарушением центрального происхождения — функциональной афонией.
Фонастения — нарушение, развивающееся исключительно у лиц речевых профессий. Единого мнения о её этиологии в научной среде нет. По одной из версий — причины кроются в психологических травмах либо эмоциональных перегрузках, по другой — в пренебрежении профилактическими мерами при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.
К гипотонусной дисфонии могут привести: перенапряжение голосовых складок при форсированном пении и громком крике, пение и разговор при катаральных воспалительных изменениях голосовых складок, стрессовых ситуациях, гормональной дисфункции, хронических заболеваниях лёгких, болезни позвоночника.
Гипертонусная дисфония возникает от чрезмерного напряжения голоса (у прорабов, командиров, ораторов). У профессионалов речевого голоса на фоне сосудистых изменений, заболеваний позвоночника гипертонусная дисфония прогрессирует и переходит в ещё более выраженное акустическое нарушение голоса — спастическую дисфонию. Началом её является психическая травма, стрессовые перегрузки, длительная голосовая перегрузка; усугубляют клинику острые инфекционные заболевания.
Функциональная афония возникает внезапно как в результате недостаточной постановки голоса, так и под влиянием психических стрессовых ситуаций на лабильную нервную систему. Основным этиологическим моментом в развитии фонастении является психогенный фактор, особенно у начинающих певцов. У них велико чувство страха перед выходом на сцену, боязнь за потерю голоса, частое форсированное пение, ведущее к перенапряжению мышц голосовых складок, пение не в своей тесситуре, превышение своих физиологических возможностей.
Основные (типичные) причины нарушений голоса применительно к классификации UEP:
– Группа А . «Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса» — отсутствие навыка регуляции дыхания, неверная методика голосоведения;
– в группе Б . «Профессии с высокими требованиями к качеству голоса» — интенсивность голосовой нагрузки, частые респираторные заболевания, превышение показателя шумового фона в помещении относительно нормы 55 дБ, приводящее к усилению двигательных импульсов мускулатуры гортани, что превышает ее нормальные физиологические возможности;
– в группе В. «Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде» основные причины несколько разнятся по видам деятельности, так, голос медицинских работников подвержен стрессовым факторам, присутствию инфекционных очагов; голос адвокатов высоко эмоционален.
Профилактика
Главная цель превентивных мер, профилактических и гигиенических мероприятий — долголетие профессионального голоса.
Ещё на этапе выбора речевой профессии настоятельно рекомендуется провести оценку пригодности голоса, даже если это требование не предъявлено учебным заведением или работодателем.
В процессе освоения речевой профессии обучающимся показаны занятия по технике речи и постановке голоса. Процесс постановки голоса включает в себя упражнения, направленные на нормализацию мышечного тонуса, выработку правильной осанки, коррекцию физиологического и фонационного дыхания, функциональные тренировки для улучшения акустических свойств голоса. Фониатрические и фонопедические методики представлены комплексами упражнений по релаксации, восстановлению дыхания, специальным расслабляющим массажем. Занятия по технике речи и постановке голоса должны носить не только установочный, но и регулярный характер.
В процессе осуществления профессиональной деятельности достаточно помнить и соблюдать ряд простых правил. Рекомендуемая голосовая нагрузка не должна превышать 6 часов. Необходимо избегать форсирования голоса, контролировать свое дыхание. Неблагоприятный гигиенический, экологический и психологический климат относятся к факторам риска. При симптомах нарушения голоса и соматических заболеваниях трудовая деятельность подлежит ограничению. Голосовые нарушения находятся в той же зависимости от состояния организма человека, что и иные заболевания. Гортань — мышечный орган, поэтому белковой составляющей в рационе питания должна отводиться особая роль. Необходимо заботиться и о здоровье слизистой оболочки. Лицам речевых профессий рекомендуется исключить или минимизировать влияние следующих вредностей: курение, употребление алкоголя и газированных напитков, острой, очень горячей и очень холодной пищи; избегать резких температурных перепадов, переохлаждений. При нормальном здоровом голосе эмоциональная окраска речи является ее неотъемлемой составляющей. В свою очередь излишнюю эмоциональную возбудимость и стрессовые состояния так же необходимо минимизировать.
С 2013 года охрана профессионального голоса в Российской Федерации регулируется отдельными положениями Федерального закона «О специальной оценке условий труда». Законом предусмотрены обязательные регулярные медицинские осмотры отоларингологом.
Симптоматика
Нарушения профессионального голоса органического происхождения:
Хронический ларингит проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани с последующим поражением её нервно-мышечного аппарата. С. С. Герасимова (1977) выделила 3 его формы [4]:
Компенсированная — расстройства голоса наблюдаются только в периоды обострений, голосовые складки в норме, наблюдается незначительная гиперемия и сухость слизистой оболочки.
Субкомпенсированная — изменения голоса не постоянны, но при нагрузке появляются напряжение и утомление. Фонация становится укороченной по причине снижения амплитуды колебания связок и не плотного их смыкания; гиперемия и сухость слизистой выражены значительно.
Декомпенсированная — стабильное нарушение голоса: сиплый или резко охриплый, лишён звучности, модуляции и силы. Голосовые складки резко гиперемированы, серо-красного цвета, покрыты вязкой слизью. Свободный край неровный, имеет утолщение. В процессе фонации остаётся овальная щель, свидетельствующая о парезе внутренних мышц гортани. Жалобы на большую утомляемость, желание откашляться, ощущения першения, царапанья, боль.
Узелки голосовых складок — мелкие доброкачественные образования, возникающие симметрично на обеих голосовых складках на границе передней и средней третей их длины, в точке наиболее плотного смыкания голосовых кладок при фонации. Для голоса характерна повышенная утомляемость, охриплость, снижение силы. Жалобы на ощущение жжения в горле, малопродуктивный редкий сухой кашель.
Контактные язвы — односторонние и двусторонние язвы слизистой оболочки над голосовым отростком черпаловидного хряща. Длительное изъязвление ведет к развитию неспецифических гранулем. Для голоса характерна слабость, хрипота, осиплость. Жалобы на боль во время разговора, при глотании.
Функциональные нарушения профессионального голоса.
Протекание фонастении характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне особой невропатической предрасположенности. На начальных стадиях отсутствуют объективные изменения в голосовом аппарате. Жалобы на невозможность владения голосом в части усиления и ослабления звучания.
Гипотонусная (гипофункциональная) дисфония — это нарушение голоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых складок. Результаты обследования: слизистая оболочки глотки без воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, тонус их снижен, при фонации остается щель в виде вытянутого овала, иногда треугольной формы в задней трети, вестибулярный отдел широко раскрыт. Голосовые складки ослаблены, фонаторные колебания вялые с малой амплитудой, слизистая оболочка края смещена. При фонации наблюдается резкое спадание грудной клетки, укорочение фонационного выдоха (у певцов отмечается чрезмерное напряжение брюшного пресса). Жалобы в основном на акустические недостатки голоса: его быструю утомляемость, охриплость, снижение силы, звонкости голоса, укорочение его диапазона, снижение точности нюансировки, невозможность филирования звука, отсутствие пиано, укорочение фонационного выдоха.
При гипертонусной дисфонии фонация характеризуется плотным соприкосновением голосовых складок. Из-за отёчности их краев создаётся впечатление о «наползании» одной голосовой складки на другую, накопления на них слизи. При повышении тона звука спастически сокращаются черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и сближаются желудочковые складки. Как правило, желудочковые складки увеличиваются в объёме и принимают участие в голосообразовании, прикрывая голосовые, способствуя формированию ложноскладочного голоса. Колебания голосовых складок судорожные, мелкоразмашистые. В момент фонации наблюдается воронкообразное сужение вестибулярного отдела гортани за счет напряжения черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок, основания надгортанника и ложных складок, осмотр гортани в этой ситуации крайне затруднен, особенно у лиц с короткой шеей и ригидным корнем языка. При фонации выдох укорочен, выражено чрезмерное напряжение брюшного пресса, зажим диафрагмы и мышц шеи, покраснение кожных покровов лица. Пение практически невозможно. Жалобы на охриплость голоса, кашель, боли в глотке и гортани при напряжении голоса, снижение силы голоса. При спастической дисфонии голос характеризуется как монотонный, хриплый, низкий тембр с различными призвуками, фонация напряженно сдавленная, часто сопровождается гримасами лица, напряжением мышц шеи и плеча. Плач, смех — не нарушены. При волнении напряжение мышц увеличивается, но возможны периоды ремиссий. Темп речи резко замедлен из-за голосовых пауз. Общение затруднено. Постоянные спазмы всех групп мышц препятствуют проведению исследования гортани методами ларинго- и микроларингостробоскопии, наблюдается повышенная секреция желез слизистой оболочки, последняя гиперемирована в области утолщённых желудочковых складок, прикрывающих голосовые. Время фонации резко сокращено. Отмечено значительное нарушение разборчивости речи.
Функциональная афония встречается под названием «истерическая афония» и «психогенная афония». Говоривший нормальным голосом вдруг теряет его и начинает общаться с окружающими шепотом. Принято считать, что функциональная афония характеризуется отсутствием звучного голоса, но в то же время, громкий кашель и смех сохранены. Изменяется тембр и звучность голоса, затруднение и боли в гортани при пении, отсутствие плавности звука при филировке, быстрая утомляемость голоса. Владение голосом и форсировка звука становятся невозможными, появляются фальшивые звуки, голос становится грубым. По результатам обследования в одних случаях голосовая щель определяется в виде овала, треугольника, иногда зияет, напоминает картину пареза внутренних мышц гортани, в других — голосовые складки сомкнуты, желудочковые — гиперемированы и напряжены. При этом просматривается отклонение голосовых складок от первоначального положения и возвращение их обратно. Жалобы на ощущение «скрежета», «налипание слизи», «кома» и болей в гортани, подчёркивается тяжесть заболевания, высказывается неверие в возможность выздоровления, появления голоса. У истерических субъектов с наклонностью к афонии часто бывают рецидивы. Основными субъективными ощущениями у больных фонастенией являются: раздражительность, страх перед выступлением, нарушением сна. Особенно детально описывают больные свои ощущения парастезий в глотке и гортани: сухость, жжение, зуд, щекотание, першение, скопление слизи, постоянное желание откашляться.
Диагностика
Состояние голоса определяется тщательным обследованием голосового аппарата (в первую очередь голосовых складок) соответствующими специалистами.
Профессиональными нарушениями голоса, в зависимости от патологии занимаются: оториноларингология, фониатрия, логопедия, фонопедия.
Оториноларингология — раздел клинической медицины, изучающий физиологию и патологию уха, носа и горла (глотки, гортани, трахеи) и смежных с ними областей.
Фониатрия — раздел оториноларингологии, изучающий патологию голоса, методы лечения и профилактики нарушений голоса, а также способы коррекции нормального голоса в желаемую сторону.
В оториноларингологии и фониатрии применяются медицинские методы обследования голоса: клинические и инструментальные.
В их числе:
Ларингоскопия — осмотр гортани при помощи зеркала — обеспечивает возможность выявить наличие, либо отсутствие воспалительного процесса, анатомических изменений.
Исследование электронным стробоскопом обеспечивает возможность более детального наблюдения за характером колебаний голосовых складок.
Электромиография — регистрирует функцию наружных мышц гортани.
Рентгеновские исследования — чаще используются для диагностики опухолей и изменений в состоянии хрящей.
Метод Фабра — глоттография — позволяет проследить колебания голосовых складок в процессе естественной фонации, а также наблюдать динамические изменения функции голосовых складок в ходе восстановительного обучения и регистрировать результаты по его завершении.
Логопед в своей работе опирается на медицинские и клинические заключения оториноларинголога или фониатра. Для диагностики в основном применяет аудитивный метод оценки голоса — «на слух» в процессе общения, собирает сведения об отношении больного к своему дефекту, его эмоциональном состоянии, характере, длительности нарушения и т. п.
Коррекция
Своевременность и успешность устранения нарушений функционирования профессионального голоса имеют огромное значение, так как страдает не только качество выполняемой индивидом трудовой функции, но и его эмоционально-волевая сфера. Длительное нарушение голоса у лиц речевых профессий не только провоцирует фиксацию патологического голосоведения, но и создает более тяжелую психотравмирующую ситуацию.
Коррекцией нарушений голоса специальными педагогическими приемами занимаются логопедия и фонопедия, являющаяся разделом логопедии. Современная фонопедия — это высокоэффективный реабилитационный комплекс педагогического воздействия, направленный на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося.
Вне зависимости от коррегируемого нарушения этапы коррекционной работы являются общими [3]:
- Рациональная психотерапия (логопед / фонопед)
- Коррекция физиологического и фонационного дыхания (логопед)
- Тренировка кинестезий и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями (фонопед)
- Автоматизация восстановленной фонации (фонопед)
Как при функциональных, так и при органических нарушениях в первую очередь проводятся занятия на установление дыхательной опоры (второй этап). Основные методологические отличия приходятся на третий и четвёртый — фонопедические этапы коррекции.
Восстановление нормальной функции голосового аппарата при функциональных нарушениях.
Главные задачи третьего этапа:
– при работе с фонастенией — постановка голоса, нахождение способа его подачи с минимальной нагрузкой на голосовой аппарат (правильная фонация подбирается при длительном произнесении звука [м];
– при гипотонусном нарушении — активизация голосового аппарата (голосовые упражнения произносятся на твёрдой атаке звука, затем переводятся на мягкую);
– при гипертонусном — снятие с голосового аппарата излишнего напряжения (в начале используется придыхательная атака звука, параллельно с упражнениями проводится массаж передней поверхности шеи, снижающий напряжение мышц);
– при психогенно-функциональной афонии — вызвать звучный голос (предварительно обязательно проводится психотерапевтическая подготовка, голос вызывается от кашлевого толчка с введением его в слоги [кa], [ко], [ку], [ки], [ке], затем [как], [кок], [кук], [кик], [кек], или от жужжания со слогами [жа], [жо], [жу], [жи], [же], [жож], [жуж]).
Третий этап работы при органических нарушениях:
– при хроническом ларингите постановка голоса осуществляется после успешного избавления от стойкого подкашливания (беззвучным произнесением [ы]); голосовые тренировки начинают с закрытых слогов с мягкой атакой звука [дам], [дан], [дал], где первый звук — звонкий взрывной, а последний — сонорный необходимо произносить протяжно в «маску»; далее вводятся прямые слоги с сонорами [ма] [мо] [на] [но], затем ряд упражнений в специально установленной последовательности (прим.: динамика коррекционной работы может иметь длительный волнообразный характер);
– при узелках голосовых складок (не достигших последней стадии) специальный комплекс фонопедических упражнений приводит к их полному исчезновению.
Четвёртый этап — автоматизация восстановленной фонации представляет собой систематическое выполнение специальных речевых фонопедических упражнений, подобранных в соответствии с коррегируемым нарушением.
Литература:
- Аникеева З. И., Плешков И. В. // Российская отоларингология. –2009. –№ 5(42). –С. 9–16.
- Василенко Ю. С. К истории отечественной фониатрии // Вестник оториноларингологии. —2001. — № 11. — С. 35–39.
- Волкова Л. С. Логопедия: учебник для студ. дефектол. фак. пед. высш. учеб. заведений. –М.:Гуманитар, изд. центр ВЛАДОС, 2006. — 703 с.
- Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии. –М.: В.Секачев, 2016. — 182 с.
- Лихачева В. Б. Теоретический анализ проблемы голосовых расстройств у лиц голосоречевых профессий // Среднее профессиональное образование. — 2008. –№ 6. –С. 56–58.
