Многие родители после рождения ребенка замечают желтушность кожных покровов и впадают в панику от увиденного, ведь страх велик перед неизвестным. «Желтушка у новорожденных» — так в народе принято называть физиологическую желтуху новорожденных, которая встречается, согласно данным литературы, в периоде ранней неонатальной адаптации желтуха выявляется у 50–60 % доношенных и у 70–90 % недоношенных детей. Действительно ли это физиологический процесс и почему он возникает?
Физиологическая желтуха (icterus neоnatоrum) дает о себе знать спустя 24–48 часов после рождения, в течение недели она нарастает, после чего начинает угасать. Полностью пропадает к концу второй или началу третьей недели жизни. У ребенка желтый цвет кожи, слизистых оболочек и склеры. Желтизна кожи распространяется на лицо и до уровня линии соска. В этом случае можно сказать, что это физиологическая желтуха. Физиологическую желтуху принято считать за состояние отражающим адаптацию ребенка к новым условиям.
Что касается недоношенного ребенка, у него должна быть желтуха до 21 дня жизни. Длительная физиологическая желтуха — это проявление желтухи после определенного периода, которое не проявляется другими патологическими симптомами. Тогда это понятие также вписывается в термин «физиологическая» желтуха, но необходимо одновременно внимательно следить за состоянием ребенка. У новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика билирубина (между 4–5 и 14–15 днями). В таких случаях медленное снижение интенсивности желтушного окрашивания кожи и желтухи может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Эта желтуха диагностируется путем исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии общих расстройств. Такая желтуха не требует медикаментозной терапии и прекращения грудного вскармливания. Это называется «желтуха от грудного молока», что также относится к физиологическим.
Известно, что образование билирубина связано с двумя основными источниками: естественным процессом разрушения стареющих эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и гемолизом эритроцитов при гемолитических анемиях и неэффективном гемопоэзе.
Причины физиологической желтухи напрямую зависят от патогенетических особенностей развития этого состояния. В основе патогенеза желтухи лежит патология метаболизма билирубина. Новорожденные дети характеризуются рядом особенностей метаболизма билирубина, которые вызывают высокую частоту этой патологии. Источником билирубина в нормальных условиях является гемоглобин эритроцитов. Этот гемоглобин циркулирует в крови и через три месяца разрушается в селезенке. У новорожденных продолжительность жизни эритроцитов меньше, чем у взрослых, и составляет около одного месяца. Таким образом, он быстро разрушается в селезенке, образуя большое количество свободного билирубина. Учитывая, что количество эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что необходимо для обеспечения кислородного дыхания в утробе матери, это увеличивает количество самого гемоглобина.
Билирубин, который выделяется при распаде большого количества гемоглобина, выделяется в кровь. Это непрямой билирубин, который присущ тропизму тканей, богатых липидами, нерастворимости в воде и токсическим свойствам. В плазме непрямой билирубин соединяется с альбумином и транспортируется в клетки печени.
У новорожденных уровень белка в крови ниже, поэтому частица билирубина остается в свободном состоянии и диффундирует в ткани, прежде всего в подкожную клетчатку. Желтуха, возникающая при этом, является физиологической.
Еще одна особенность патогенеза — печень новорожденных имеет определенную степень незрелости, поэтому процессы конъюгации непрямого билирубина в первые дни жизни протекают медленно. Только на 5–7 день жизни ферментная функция печени становится активной, что позволяет ей нормально нейтрализовать билирубин.
Трансформация непрямого билирубина по прямой линии происходит с участием глюкуроновой кислоты и ферментов UDPG-дегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы, цитохрома Р-450. На активность ферментов сильно влияют препараты, которые используются во время родов, а также компоненты грудного молока. Часть неконъюгированного билирубина попадает в кишечник, откуда он активно всасывается в кровь, поддерживая гипербилирубинемию. Кроме того, у новорожденных есть узкие желчные протоки, низкие концентрации желчных кислот. Задержка выведения мекония приводит к накоплению билирубина в пищеварительном канале, превращению прямого билирубина в непрямой билирубин с помощью кишечной бета-глюкуронидазы и усилению его токсического воздействия на организм. Поэтому важно ограничить, когда желтуха все еще физиологическая, а когда уже патологическая.
При терапии очень важно организовать не только правильный режим лечения, но и питание ребенка и уход за ним. Лечение детей с физиологической желтухой заключается в следующем:
- Частота грудного вскармливания ребенка с желтухой должна составлять не менее 8–12 раз в день без ночного перерыва, что снижает риск развития дефицита калорий или обезвоживания у ребенка и, таким образом, повышения гипербилирубинемии. В то же время введение искусственного вскармливания новорожденным с желтухой не предотвращает развитие гипербилирубинемии и не снижает уровень билирубина. Если невозможно обеспечить достаточное грудное вскармливание, желательно докормить ребенка сцеженным грудным молоком. В том случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить требуемый суточный объем жидкости, можно вводить внутривенную жидкость.
- На сегодняшний день наиболее эффективным и рекомендуемым методом лечения является фототерапия. Эффект фототерапии обусловлен тремя явлениями — фотоизомеризацией, фотодеградацией и фотоокислением. То есть билирубин под действием прямых монохроматических световых лучей длиной 450 нанометров расщепляется на более нетоксичные водорастворимые соединения. Таким образом, он быстро выводится из организма. Техника фототерапии предполагает круглосуточное лечение с перерывами только на кормление. Ребенок лежит под источником искусственного цвета в течение нескольких дней, пока симптоматика не исчезнет. В то же время ребенок находится без одежды, чтобы обеспечить максимальное излучение, ему надевают специальные очки для защиты, а также закрывают половые органы. Такая терапия сопровождается снижением уровня билирубина на 20–30 единиц, что является хорошим показателем.
Литература:
- Володин И. Н, Дегтярева А. В., Дегтярев Д. Н. // Перинатология и неонатология. — 2004. — № 5.- С. 18–23.
- Мазурин А.В, Воронцов И. М. // Пропедевтика детских болезней — 1985. — С. 24–75.
