Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью | Статья в журнале «Молодой ученый»

Отправьте статью сегодня! Журнал выйдет 5 февраля, печатный экземпляр отправим 9 февраля.

Опубликовать статью в журнале

Автор:

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №47 (285) ноябрь 2019 г.

Дата публикации: 23.11.2019

Статья просмотрена: 609 раз

Библиографическое описание:

Мистрикова, Н. Г. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью / Н. Г. Мистрикова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 47 (285). — С. 171-173. — URL: https://moluch.ru/archive/285/64332/ (дата обращения: 26.01.2022).



Туберкулез по-прежнему остается одной из глобальных проблем здравоохранения, несмотря на то, что он является излечимым заболеванием. В 2015 г. было зарегистрировано 10,4 млн. новых случаев туберкулеза и 1,4 млн. смертей от этого заболевания. В 2015 г. коэффициент летальности от туберкулеза варьировал в широких пределах — от менее 5 % в некоторых странах до более 20 % в большинстве стран Африканского региона ВОЗ. Эти данные подчеркивают сохранение большого неравенства в доступе к высококачественным услугам диагностики и лечения туберкулеза. Европейский регион ВОЗ имеет самый высокий коэффициент заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РР-ТБ) на уровне 14 случаев на 100 000 населения. [1]

За последнее десятилетие были лицензированы только два новых лекарственных средства: бедаквилин и деламанид. Туберкулез невозможно вылечить одним лекарственным средством, для этого требуется терапия антибиотиками не менее трех различных классов. Проблема туберкулеза с лекарственной устойчивостью, бациллы которого обладают резистентностью к двум и более из доступных антибиотиков, сохраняется и, согласно прогнозам, в будущем станет причиной 25 % смертей от всех устойчивых к лекарствам патогенов. В XXI в. отмечено снижение эффективности лечения больных туберкулезом легких, что в значительной мере связано с устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным препаратам. Недавно ряд неправительственных организаций, советы по медицинским исследованиям, представители гражданского общества и правительство Южной Африки разработали новый механизм финансирования в поддержку изысканий и разработки средств лечения туберкулеза — так называемый «Проект 3P» (pull, pool and push — «притяжение», «пополнение» и «проталкивание»). [2,4] Проблема туберкулеза носит в Российской Федерации значительный характер и актуальность проблемы. В связи с чем были разработаны Стратегии обеспечит координацию мероприятий по противодействию распространению туберкулеза в Российской Федерации и повысит эффективность реализации соответствующих мероприятий. [3]

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) — это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам (ПТП). Пред-широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (пред-ШЛУ МБТ) — это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ШЛУ МБТ) — это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) одновременно, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. [5]

По классификации А. Г. Хоменко (1980) различают два вида устойчивости МБТ:

– монорезистентность — устойчивость к одному противотуберкулезному препарату;

– полирезистентность — устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам.

В свою очередь существует истинная полирезистентность, при которой бактериальная клетка одновременно устойчива ко многим противотуберкулезным препаратам, и ложная (или множественная) резистентность, при которой отдельные особи популяции устойчивы к одному, а другие — к другому препарату. [4]

По своей природе лекарственная резистентность МБТ обусловлена одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. В клинической практике причинами возникновения МЛУ-ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных ПТП. Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно-устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим у пациента, болеющего туберкулезом. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя. [5] Перед началом лечения больному назначается двукратное микробиологическое исследование используют световую и люминесцентную микроскопию мокроты. Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ состоит в посеве мокроты и другого патологического материала на твердые и жидкие питательные среды. Для выделения культуры МБТ достаточно 20–100 микробных тел в 1 мл мокроты. Рост культуры происходит за 21–90 сут. ПЦР для выявления ДНК возбудителя. Используют систему BACTEC (Приказ МЗ РФ № 19 от 21 марта 2003 г). [5, 4]

Для пациентов с подтвержденным рифампицин-чувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Не рекомендуется добавлять в режим лечения пациентов с подтвержденным рифампицинчувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом стрептомицин или другие инъекционные препараты. МЛУ/РУ-ТБ, находящихся на длительном режиме лечения, необходимо включить три препарата группы А (левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид) и один препарат группы В (клофазимин, циклосерин/теризидон), чтобы лечение начиналось как минимум с четырех противотуберкулезных препаратов. При лечении двумя препаратами группы A, то в режим необходимо включить оба препарата группы B. Если режим не может быть составлен только из препаратов групп A и B, их необходимо дополнить препаратами группы C (этамбутол, деламанид, пиразинамид, имипенем-циластатин, меропенем, амикацин (стрептомицин), этионамид/ протионамид, парааминосалициловая кислота). Канамицин и капреомицин, клавулановую кислоту не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ. Левофлоксацин или моксифлоксацин, линезолид необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ. Бедаквилин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет и 6–17 лет. Клофазимин и циклосерин или теризидон, этамбутол, пиразинамид, имипенем-циластатин или меропенем можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ. Деламанид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 3 лет. Амикацин можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет при условии подтверждения чувствительности к нему и принятия достаточных мер для контроля нежелательных реакций. В случае недоступности амикацина его можно заменить стрептомицином при соблюдении тех же условий.

– Этионамид или протионамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.

– Парааминосалициловую кислоту можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов. [6]

Общая продолжительность лечения МЛУ/РУ-ТБ составляет 18–20 месяцев; она может быть изменена в зависимости от ответа пациента на терапию. Предполагаемая продолжительность лечения после достижения конверсии культуры составляет 15–17 месяцев. С использованием амикацина или стрептомицина, предполагается интенсивная фаза продолжительностью 6–7 месяцев. У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которые ранее на протяжении более 1 месяца не принимали препараты второго ряда, используемые в коротком режиме лечения МЛУ-ТБ, или у которых была исключена устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда, вместо длительных режимов может использоваться короткий режим лечения МЛУ-ТБ продолжительностью 9–12 месяцев. [6, 5] Для мониторинга ответа на лечение рекомендуется посев мокроты в дополнение к микроскопии мазка мокроты ежемесячно. У пациентов с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ одновременно с рекомендуемым режимом лечения МЛУ-ТБ может применяться выборочная частичная резекция легких (лобэктомия или клиновидная резекция). [6, 5]

Пациентам, проходящим лечение от ТБ, может быть предложена помощь в виде отслеживание хода лечения и/или цифровой мониторинг приема препаратов, материальная поддержка, психологическая поддержка. Обучение персонала. Пациенты могут лечиться под непосредственным наблюдением (ЛНН) на дому или с привлечением обученных медицинских работников. Лечение под видеонаблюдением (ЛВН) может заменить. Для пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ, более предпочтительной является децентрализованная, а не централизованная модель лечения. [6, 4]

Рост лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом легких и отсутствие новых противотуберкулезных препаратов ставит фтизиатрическую службу в трудные условия, что заставляет фтизиатров обратиться к богатому опыту борьбы с туберкулезом в доантибактериальный период, а именно в 20–50-е гг. прошлого столетия. Именно в доантибактериальный период были сформированы основные принципы массовой флюорографии, когда более 50 % всех больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением умирали в течение 5–6 лет после установления диагноза. В это время рентгенологический метод стал основным способом выявления начальных форм туберкулеза легких. Еще в 30-х гг. XX в. Бройнинг в Германии, Мальмрос и Хедвалл в Швеции и Г. Р. Рубинштейн и И. Е. Кочнова в СССР показали, что преобладающая форма туберкулеза, наиболее рано возникающая у клинически здоровых взрослых людей, является очаговый туберкулез легких, как правило, выявляют через 6–12 месяцев после получения нормальной рентгенограммы. [4]

Литература:

  1. Мировая статистика здравоохранения, 2017. Мониторинг показателей здоровья в отношении Целей устойчивого развития (ЦУР). 2018.—С. 31.
  2. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf?ua=1, accessed 22 March 2017).
  3. Проект распоряжения Правительства Российской Федерации об утверждении Государственной стратегии ликвидации туберкулеза в Российской Федерации на период до 2025 года и дальнейшую перспективу (далее соответственно — проект распоряжения, Стратегия разработан во исполнение поручения Правительства Российской Федерации от 29 сентября 2017 г. № ОГ-П12–6425.
  4. Мишин В. Ю., Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя [Электронный ресурс] / Мишин В. Ю., Чуканов В. И., Григорьев Ю. Г. и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 208 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста») — ISBN 978–5–9704–1166–7 — Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411667.html
  5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.- C. 8.
  6. Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019. Лицензия CC BY-NC-SA 3.0 IGO. — С. 13.
Основные термины (генерируются автоматически): длительный режим лечения, препарат, вид устойчивости, лечение, микобактерия туберкулеза, наличие устойчивости, пациент, препарат группы, изониазид-устойчивый туберкулез, Российская Федерация.


Похожие статьи

Причины возникновения и эффективность лечения широкой...

Лечение мультирезистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и

Эффективность лечения больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом ниже

Изучены причины развития широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ ТБ) к препаратам...

Некоторые причины отрыва от лечения больных...

Группы больных при включении в лечение препаратами второго ряда: впервые выявленные

15 больных прервали лечение в связи со стабилизацией процесса и отказались от длительного лечения.

В начале лечения микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных.

Обоснование рациональности внедрения краткосрочных курсов...

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью

Микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных включая

Краткосрочный режим лечения рекомендуется для назначения пациентам с РУ-ТБ или с...

Результаты хирургического лечения лекарственного устойчивого...

Лекарственная устойчивость микобактерий при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных...

Лечение мультирезистентного туберкулеза легких...

Препараты, используемые при лечении ЛУТБ, вызывают серьезные побочные эффекты, и продолжение неэффективной

По спектру устойчивости к химиопрепаратам по данным Референс лаборатории установлено монорезистентный ЛУ (ЛУ одному из основного ряда...

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры...

Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за

Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще...

Применение фитотерапии в комплексном лечении лекарственно...

Результаты хирургического лечения лекарственного устойчивого туберкулеза легких при

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры с лекарственной устойчивостью

Всем больным до включения в режим лечения бедаквилина в комплексе с другими препаратами...

Эффективность иммунофитотерапии у больных с лекарственно...

Проблема повышения эффективности лечения больных деструктивными формами лекарственно устойчивого туберкулеза легких (ТЛ) является в

У всех больных бактериологическим методом установлено наличие МБТ, устойчивые к препаратам первого ряда (изониазиду...

Оценка эффективности циклосерина в комплексном лечении...

Цель: изучение эффективности препарата циклосерин у больных туберкулезом легких с наличием лекарственной устойчивости (ЛУ) к химиопрепаратам.

Как известно важным критерием эффективности лечения туберкулеза легких является показатель конверсии мазка.

Эффективность полиоксидония у больных с прогрессирующим...

У большинства больных туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо...

Похожие статьи

Причины возникновения и эффективность лечения широкой...

Лечение мультирезистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и

Эффективность лечения больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом ниже

Изучены причины развития широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ ТБ) к препаратам...

Некоторые причины отрыва от лечения больных...

Группы больных при включении в лечение препаратами второго ряда: впервые выявленные

15 больных прервали лечение в связи со стабилизацией процесса и отказались от длительного лечения.

В начале лечения микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных.

Обоснование рациональности внедрения краткосрочных курсов...

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью

Микобактерии туберкулеза обнаружены у всех больных включая

Краткосрочный режим лечения рекомендуется для назначения пациентам с РУ-ТБ или с...

Результаты хирургического лечения лекарственного устойчивого...

Лекарственная устойчивость микобактерий при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных...

Лечение мультирезистентного туберкулеза легких...

Препараты, используемые при лечении ЛУТБ, вызывают серьезные побочные эффекты, и продолжение неэффективной

По спектру устойчивости к химиопрепаратам по данным Референс лаборатории установлено монорезистентный ЛУ (ЛУ одному из основного ряда...

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры...

Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за

Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще...

Применение фитотерапии в комплексном лечении лекарственно...

Результаты хирургического лечения лекарственного устойчивого туберкулеза легких при

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры с лекарственной устойчивостью

Всем больным до включения в режим лечения бедаквилина в комплексе с другими препаратами...

Эффективность иммунофитотерапии у больных с лекарственно...

Проблема повышения эффективности лечения больных деструктивными формами лекарственно устойчивого туберкулеза легких (ТЛ) является в

У всех больных бактериологическим методом установлено наличие МБТ, устойчивые к препаратам первого ряда (изониазиду...

Оценка эффективности циклосерина в комплексном лечении...

Цель: изучение эффективности препарата циклосерин у больных туберкулезом легких с наличием лекарственной устойчивости (ЛУ) к химиопрепаратам.

Как известно важным критерием эффективности лечения туберкулеза легких является показатель конверсии мазка.

Эффективность полиоксидония у больных с прогрессирующим...

У большинства больных туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом плохо...

Задать вопрос