Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее распространёнными лекарствами, применяемыми в современной медицине для лечения различных заболеваний. Каждый день в мире НПВП принимают 30 млн. человек, в России — 7.5 млн. Около 40 % из них — лица старше 60 лет [2,7]. Кроме того, пациенты в 2–7 раз превышают дозу, рекомендованную врачом [3].
Длительный приём НПВП приводит к развитию различных осложнений, среди которых ведущее место занимают патологии ЖКТ: НПВП-гастропатия, НПВП-энтеропатия, НПВП-ассоциированная диспепсия и др [4].
Наиболее распространённым последствием является НПВП-гастропатия, проявляющаяся патологией верхних отделов ЖКТ с повреждением слизистой оболочки (язвы, эрозии) и развитием потенциально смертельных осложнений (кровотечения, перфорации) [3,6].
Эта информация доказана данными зарубежного ретроспективного исследования, изложенными в статье А. М. Козюлина, в котором участвовало 530 больных, принимавших АСК в течение 1 месяца и более. Выяснилось, что у 3.7 % пациентов возникали кровотечения, у 36,2 % — эрозии и острые язвы слизистой оболочки желудка [3].
Наиболее частыми проявлениями НПВП-энтеропатии являются малозаметные кровопотери, вызванные многочисленными язвами и эрозиями, приводящие к развитию железодефицитной анемии. Реже — профузные кровотечения, перфорация кишки [4].
НПВП-ассоциированная диспепсия (все неприятные симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ, не сопряжённые с эндоскопическими признаками поражения слизистой) также представляет серьёзную проблему. Эта патология не увеличивает риск развития грозных осложнений, но ухудшает качество жизни пациента [4]. До 50 % больных с диспепсией, получавших терапию НПВП более 6 месяцев, имеют нормальную слизистую оболочку [6].
Учёные выделяют множество механизмов развития описанных патологических состояний, основными из которых являются: ингибирование циклооксигеназы, прямое контактное воздействие НПВП на клетки эпителия, изменение агрегации тромбоцитов, повышение проницаемости клеточных мембран с последующим нарушением функционирования эпителиального барьера и образованием очагов некроза, замедление моторики ЖКТ [3,6].
Таким образом, равновесие между факторами защиты и агрессии нарушается, слизистая становится доступной для токсического поражения соляной кислотой желудочного сока, печёночными метаболитами, панкреатическими ферментами [3,6,8].
Повреждающее действие различных препаратов неодинаково. К такому заключению пришла группа учёных под руководством Морозовой Т. И. в результате мета — анализа множества работ. В предложенной классификации лежит оценка относительного риска (ОР). Для Ибупрофена (как самого безопасного) он принят за 1. Тогда наиболее часто применяемые препараты в порядке повышения ульцерогенности с указанием ОР можно выстроить следующим образом:
- Ибупрофен — 1;
- Диклофенак — 2,3;
- АСК — 4,8;
- Индометацин — 8;
- Пироксикам — 9;
- Кетопрофен — 10,3 [6].
Частота развития осложнений зависит не только от применяемых препаратов, но и факторов риска. Высокий риск осложнений отмечается при наличии клинически выраженной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе, перфораций, при приёме препаратов, влияющих на свёртываемость крови (антиагрегантов, антикоагулянтов). К группе умеренного риска относятся: пожилой возраст (65 и более лет), курение, употребление алкоголя, наличие диспепсии, приём глюкокортикостероидов, инфицированность H. Pylori [4].
Важным фактором риска является количество принятого препарата. Существует линейная зависимость дозы лекарственного средства и частоты развития осложнений [7].
Частота проявления нежелательных реакций может быть снижена путём медикаментозной профилактики за счёт воздействия на механизм действия НПВП. Основной группой таких препаратов, по мнению многих авторов, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако они защищают только верхние отделы ЖКТ. Поэтому разработки учёных в данной области привели к открытию селективных ингибиторов ЦОГ-2. Пациентам, имеющим высокий риск осложнений со стороны ЖКТ необходимо назначать исключительно селективные НПВП в сочетании с ИПП. Такая комбинация считается наиболее безопасной [1,4,5].
Применение НПВП для лечения различных заболеваний очень часто сопровождается развитием осложнений. Их наличие доставляет не только физические и психоэмоциональные страдания и может привести к смерти, но и увеличивает экономические затраты со стороны больного и структур здравоохранения. Поэтому, выписывая тот или иной препарат, необходимо учитывать не только тяжесть основного заболевания для назначения максимально безопасного препарата с минимально возможной дозировкой, но и влияние факторов риска, имеющих колоссальное значение в развитии осложнений, для последующей борьбы с ними.
Литература:
- Алексеенко, С. А. Современные подходы к профилактике НПВП-гастропатий / С. А. Алексеенко, М. А. Сивак // Дальневосточный медицинский журнал. — 2015. — № 4. — С. 123–128.
- Гастродуоденальные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, в условиях Республики Саха (Якутия) / Л. Г. Чибыева [и др.] // Вестник Северо — Восточного федерального университета им. М. К. Аммосова. — 2010. — № 4. — С. 41–46.
- Казюлин, А. Н. Использование ребамипида в качестве гастропротективного и противовоспалительного препарата при НПВП-гастропатиях / А. Н. Казюлин, А. Ю. Гончаренко, И. В. Маев // Лечебное дело. — 2016. — № 3. — С. 50–58.
- Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (нпвп) в клинической практике» / А. Е. Каратаев [и др.] // Современная ревматология. — 2015. — № 1. — С. 4–23.
- Котова, О. В. НПВП: в поисках золотой середины — соотношение «безопасность/эффективность» / О. В. Котова // Справочник поликлинического врача. — 2013. — № 1. — С. 36–41.
- Морозова, Т. К. НПВП-гастропатии у больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и заболеваниями суставов и позвоночника / Т. Е. Морозова, С. М. Рыкова, М. А. Чукина // ЭиКГ. — 2015. — № 6. — С. 64–70.
- Ткач, С. М. Эффективность эрадикации инфекции Helicobacter pylori в первичной профилактике НПВП-гастропатий / С. М. Ткач, Л. А. Онищук // Гастроентерология. — 2015. — № 3. — С. 40–43.
- Шостак, Н. А. Нестероидные противовоспалительные препараты — современные аспекты их применения / Н. А. Шостак, А. А. Клименко // Клиницист. — 2013. — № 3. — С.53–61.
