Поражение почек после применения нестероидных противовоспалительных препаратов

Введение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это противовоспалительные препараты и анальгетики, которые являются наиболее часто используемыми лекарствами в мире. Более 30 миллионов человек ежедневно принимают НПВП. НПВП вызывают такие побочные эффекты, как гиперкалиемия, задержка натрия и воды, острое повреждение почек, нефритический синдром, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз. Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее важных причин заболеваемости и смертности в мире. Следовательно, существует значительный риск повреждения почек, связанного с употреблением НПВП. По сравнению с другими лекарственными формами, такими как пероральные или местные НПВП, парентеральные препараты НПВП имеют высокий риск поражения почек. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб и рофекоксиб, чаще вызывают почечную недостаточность по сравнению с неселективными ЦОГ-2. ЦОГ-2-селективные НПВП ответственны за снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение сывороточного креатинина и гипертонию. Снижение почечного кровотока, канальцевая обструкция и клеточно-опосредованное иммунное повреждение являются основным механизмом хронического заболевания почек, вызванного НПВП [8]. НПВП, такие как фенацетин, который приводит к папиллярному некрозу, были запрещены на рынке Австралии. Пироксикам и кеторолак ответственны за повреждение почек, влияя на почечную перфузию. Длительное воздействие оксикамов может вызвать ХБП и анальгетическую нефропатию. Несмотря на то, что 9–13 % пациентов с ХБП все еще принимают их. Основной причиной использования НПВП у пациентов с ХБП является хроническая боль, которая еще больше увеличивает риск нефротоксичности. У пациентов с ХБП, которые прекратили прием НПВП, функция почек улучшилась через 6 месяцев. НПВП мешают лечению. способность почек автоматически регулировать давление клубочковой фильтрации приводит к снижению СКФ и в конечном итоге приводит к почечной недостаточности, действуют как антигены, стимулирующие иммунные реакции в интерстиции. Хронический интерстициальный нефрит вызван применением высоких и расширенных доз НПВП и возникает у пациентов с уже существующим заболеванием почек [1].

Цель исследования

Просмотреть и проанализировать последние научные исследования отрицательного влияния НПВС на почку и дать научно обоснованные механизм развития побочных эффектов.

ХБП, связанная с хроническим применением НПВП, в основном связана с фармакологической политерапией и наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний или заболеваний печени.

Патомеханизм ОПП и ХБП связан с угнетением биосинтеза простаноидов, участвующих в поддержании почечного кровотока, особенно PGE2 и PGI2. Обе изоформы ЦОГ локализуются в почках, но их влияние на функцию почек противоположно, поэтому селективность выбранных НПВП может по-разному изменять функцию почек.

Ингибирование ЦОГ-1 снижает артериальное давление за счет увеличения натрийуреза, тогда как блокада ЦОГ-2 может привести к задержке натрия и воды, повышая артериальное давление [2].

Рис. 1. Влияние вышеупомянутых НПВП на их биологическую мишень, т. е. ЦОГ, объясняет возможное токсическое воздействие этих препаратов на почки. В медицинской литературе описаны острое повреждение почек, тубулоинтерстициальное повреждение, а также нефротический синдром и ХБП-индуцированное повреждение почек в результате хронической болезни почек [3]

Таблица, суммирующая ретроспективные исследования, изучающие влияние НПВП на функцию почек

Чжан и др. обнаружили повышенный риск ХБП в общей популяции, особенно у пожилых людей, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми, печеночными, почечными или хроническими заболеваниями или со сниженным объемом циркулирующей крови, например, у тех, кто получает НПВП в сочетании с диуретики и ингибиторы ААФ [4].

Dreishulte и соавт. в последующем исследовании почти 80 000 пациентов, длительно принимавшие НПВП в сочетании с диуретиками и/или ингибиторами АПФ, обнаружили сильную связь с возникновением поражения почек. Они показали, что комбинированная терапия ответственна за значительное увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение одного года по сравнению с монотерапии антигипертензивной терапией [5].

Пациенты с 4-й стадией ХБП требуют более индивидуального и осторожного подхода к НПВП-терапии, поскольку у многих из этих пациентов наблюдаются тяжелые нарушения ХБП, кислотно-щелочные нарушения (особенно гиперкалиемия и метаболический ацидоз) и перегрузка жидкостью.

У пациентов со стабильной 4-й стадией ХБП следует применять низкие дозы препаратов с коротким периодом полувыведения с соответствующими интервалами дозирования 5 дней или меньше и при тщательном мониторинге во время лечения [6]. Однако еще слишком рано делать вывод, какой анальгетик является лучшим для пациентов с ХБП [7].

Рис. 2. Краткое изложение основных патологических механизмов почек, связанных с применением НПВП. НПВП могут нарушать функцию почек несколькими способами. Длительное применение НПВП может привести к развитию ХБП в результате гемодинамических нарушений. ТИН может быть вызван длительным воздействием НПВП. Возможный механизм — реакция гиперчувствительности замедленного типа с интерстициальной инфильтрацией эозинофилов и Т-клеток. НПВП также могут приводить к ХБП, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями и полипрагмазией. ХБП, острое повреждение почек, тубулоинтерстициальный нефрит [8]

Существует не так много исследований, показывающих долгосрочное влияние НПВП на развитие ХБП. Однако Melgaco и др. сообщили, что ежедневное применение НПВП в течение одного года увеличивает риск развития ХБП [9].

У пациентов, которые продолжают принимать НПВП, может развиться уже существующее нарушение функции почек, что способствует фиброзу почек [10]. Чиу и др. недавнее проводили когортное исследование. В 2015 году опубликовано НПВП дозозависимо повышают риск РАС у пожилых, хронически больных пациентов, независимо от класса препарата и селективности. Примерно у 10 % из более чем 12 000 пациентов с сопутствующими заболеваниями, получавших НПВП, развился ХБП [11].

Бахриансия и др. провели когортный анализ пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Великобритании. Эффект воздействия НПВП сравнивали с развитием нефротического синдрома. Было показано, что применение этих препаратов в течение более 14 дней связано со значительно более высоким риском нефротического синдрома (ОШ = 1,34) [13].

Заключение

НПВС оказывают определенное влияние на нормальную функцию почек. В данной обзорной статье написано повышенный риск ХБП после применения НПВП в общей популяции, особенно у пожилых людей, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми, печеночными, почечными или хроническими заболеваниями. Таким образом, в этом обзоре проанализированы результаты научных исследований, демонстрирующих неблагоприятное воздействие НПВП [14].

Литература:

1. Indian J Pharmacol. 2021 May-Jun; 53(3): 192–197. Published online 2021 Jun 22. doi: 10.4103/ijp.IJP_704_20 PMCID: PMC8262424 PMID: 34169903 Retrospective pharmacovigilance analysis of nonsteroidal anti-inflammatory drugs-induced chronic kidney disease. Vardhipathi Sravana Swathi, Shrishti Saroha, Jai Prakash, and Shashi Bhushan
2. Qi Z, Hao C‐M, Langenbach RI, et al. Opposite effects of cyclooxygenase‐1 and ‐2 activity on the pressor response to angiotensin II. J Clin Invest. 2002;110:61‐69. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Hörl WH. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs and the kidney. Pharmaceuticals . 2010;3:2291‐2321. [PMC freearticle] [PubMed] [Google Scholar]
4. Griffin MR, Yared A, Ray WA. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure in elderly persons. Am J Epidemiol . 2000;151:488‐496. [PubMed] [Google Scholar]
5. Zhang X, Donnan PT, Bell S, Guthrie B. Non‐steroidal anti‐inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta‐analysis. BMC Nephrol . 2017;18:256. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Dreischulte T, Morales DR, Bell S, Guthrie B. Combined use of nonsteroidal anti‐inflammatory drugs with diuretics and/or renin‐angiotensin system inhibitors in the community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int . 2015;88:396‐403. [PubMed] [Google Scholar]
7. Yu C, Guo D, Yao C, et al. Clinical characteristics of hospitalized patients with drug‐induced acute kidney injury and associated risk factors: a case‐control study. Biomed Res Int . 2020;2020:9742754. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8. Pham JT, Jacobson JL, Ohler KH, Kraus DM, Calip GS. Evaluation of the risk factors for acute kidney injury in neonates exposed to antenatal indomethacin. JPediatr Pharmacol Ther . 2020;25:606‐616. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Baker M, Perazella MA. NSAIDs in CKD: are they safe? Am J Kidney Dis. 2020;76:546‐557. [PubMed] [Google Scholar]
10. Zhan M, Doerfler RM, Fink JC. In reply to ‘no obvious impact of nsaids on risk of kidney failure: causal or another selection bias’. Am J Kidney Dis . 2020;76:742‐743. [PubMed] [Google Scholar]
11. Pharmacol Res Perspect. 2021 Aug; 9(4): e00817. Published online 2021 Jul 26. doi: 10.1002/prp2.817 Melgaço SSC, Saraiva MIR, Lima TTC, Silva Junior GB, Daher EF. Nonsteroidal antiinflammatory drugs nephrotoxicity. Med . 2010;43:382‐390. [Google Scholar]
12. Chiu H‐Y, Huang H‐L, Li C‐H, et al. Increased risk of chronic kidney disease in rheumatoid arthritis associated with cardiovascular complications—a national population‐based cohort study. PLoS One. 2015;10:e0136508. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Gicchino MF, Di Sessa A, Guarino S, Miraglia Del Giudice E, Olivieri AN, Marzuillo P. Prevalence of and factors associated to chronic kidney disease and hypertension in a cohort of children with juvenile idiopathic arthritis. Eur J Pediatr. 2020. 10.1007/s00431–020–03792–4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Bakhriansyah M, Souverein PC, van den Hoogen MWF, de Boer A, Klungel OH. Risk of nephrotic syndrome for non‐steroidal anti‐inflammatory drug users. Clin J Am