Актуальность. 1/4 населения мира старше 35 лет имеет артрит, из них почти половина имеют или подвергаются высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний.
Известно, что для лечения большинства артритов используются нестероидные противовоспалительные препараты. При системном применении данные препараты несколько повышают артериальное давление. Длительное лечение данными средствами может привести к развитию артериальной гипертензии. Помимо этого, повышению давления у больных артритами способствуют регулярные боли и хроническое воспаление. Последнее приводит к нарушению нормального функционирования эндотелия сосудов, что способствует развитию атеросклероза. Поврежденный эндотелий имеет свойство синтезировать избыточное количество ангиотензина-2 — вещества, повышающего давление.
НПВП являются одними из наиболее широко распространенных лекарств в мире.
Механизм действия НПВП состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты. При этом при различных травматических или токсических поражениях клетки и ее фосфолипидной мембраны активизируется фермент фосфолипаза А2, которая ингибируется глюкокортикоидами (ГК). Продукт распада фосфолипидной мембраны — арахидоновая кислота — под влиянием ферментов циклооксигеназы–1, –2 и липоксигеназы распадается на эндоперекиси (эйкосаноиды), которые участвуют не только в ноцицепции, но и в организации местной воспалительной реакции и гиперпирексии.
На этом уровне активность ферментов ЦОГ–1 и ЦОГ–2 ингибируется НПВП, образование эндоперекисей арахидоновой кислоты уменьшается. Клинически это выражается в уменьшении болевых ощущений, признаков местного воспаления и температурной реакции.
Цель: Определить влияние на артериальное давление селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба по сравнению с неселективными НПВС ибупрофеном, напроксеном, у пациентов с артритом.
Методы ирезультаты: Был произведен анализ исследования PRECISION-ABPM.
Результаты исследования базируются на 60 000 автоматических измерений артериального давления у 444 пациентов с артритом, у 408 из которых был остеоартрит. Остальные 36 страдали ревматоидным артритом. Также все пациенты имели подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания, и нуждались в назначении НПВС в течение не менее 6 месяцев.
Пациенты принимали НПВС в следующих дозировках: Целекоксиб 100–200 мг 2 раза в день, Ибупрофен 600–800 мг 3 раза в день, Напроксен 375–500 мг 2 раза в день.
Первичной конечной точкой было изменение среднего систолического артериального давления (САД) от уровня исходного через 4 месяца. Изменение среднего 24-часового систолического АД (САД) у пациентов, получавших целекоксиб, ибупрофен и напроксен, составляло -0,3 мм рт.ст. (95 % доверительный интервал (ДИ), -2,25, 1,74), 3,7 (95 % ДИ, 1,72, 5,58) и 1,6 мм рт.ст. (95 % ДИ, -0,40, 3,57) соответственно. Эти изменения привели к различию между целекоксибом и ибупрофеном — 3,9 мм рт.ст. (P = 0,0009), — 1,8 мм рт.ст. (P = 0,12) между целекоксибом и напроксеном, и — 2. 1 мм рт.ст. (P = 0,08) между напроксеном и ибупрофеном. Результаты показали, что на фоне ибупрофена среднее САД увеличилось на 3,7 мм рт. ст., на фоне напроксена — на 1,6 мм рт. ст., а при применении селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) целекоксиба — снизилось на 0,3 мм рт. ст. Статистической достоверности достигло только различие между ибупрофеном и целекоксибом (P=0,009).
Авторы исследования считают эту разницу клинически значимой: если умножить эти лишние 3 мм рт. ст. на фоне ибупрофена на те примерно 100 000 сокращений, которые сердце делает ежедневно, это даст дополнительно 300–400 м рт. ст. в день, которые создают дополнительную нагрузку для сердечной мышцы и могут приводить к декомпенсации сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, которая часто бывает у пациентов с артритом.
Во втором анализе были использованы пациенты с исходно нормальным уровнем артериального давления. Процент пациентов с нормальным исходным АД, у которого развилась гипертония (среднее значение 24-часовой САД ≥ 130 и / или диастолическое АД ≥ 80 мм рт. ст.) составлял 23,2 % для ибупрофена, 19,0 % для напроксена и 10,3 % для целекоксиба (отношение шансов 0,39, P = 0,004 и отношение шансов 0,49, P = 0,03 против ибупрофена и напроксена соответственно).
Выводы: Облегчение симптомов безусловно наблюдалось при применении всех трех использованных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Результаты данного исследования отражают относительную безопасность этих 3 препаратов, но не предоставляют информации о других используемых НПВС. Также нельзя экстраполировать эти данные на более низкие дозы этих препаратов, которые продаются без рецепта. На основании исследования PRECISION-ABPM нельзя сделать вывод о том, что целекоксиб является полностью безопасным препаратом, так как в данном исследовании для него ограничили дозу нижней частью терапевтического диапазона, что не было сделано для двух других НПВС — напроксена и ибупрофена. Таким образом средние суточные дозы в исследовании PRECISION-ABPM составили: целекоксиб 209 мг/сутки, напроксен 852 мг/сутки и ибупрофен 2045 мг/сутки.
Исследование PRECISION-ABPM добавляет доказательства о неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектах НПВС, особенно ибупрофена, и подтверждает, что их следует использовать только после консультации с врачом. Из этого следует, что пациентам с артритом нужны препараты для устранения боли, но это должны быть правильные препараты, к которым, по-видимому, теперь нельзя относить ибупрофен.
Литература:
- Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания. М., 2005.
- Страчунский Л. С., Козлов С.Н Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. Смоленск, 2006
- https://www.escardio.org
