В статье проведён систематический анализ периоперационного применения нестероидных противовоспалительных препаратов в хирургии. Рассмотрены механизмы анальгезии, роль в мультимодальной анальгезии и протоколах ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ). Систематизированы данные о трёх основных рисках: кровотечении, остром почечном повреждении (ОПП) и несостоятельности анастомозов (Anastomotic Leakage, AL) . Выявлены противоречия доказательной базы, предложен дифференцированный подход к выбору НПВП и алгоритмы минимизации осложнений.

Ключевые слова: НПВП, хирургия, мультимодальная анальгезия, кровотечение, нефротоксичность, ОПП, несостоятельность анастомоза

Введение

Послеоперационная боль остаётся серьёзной проблемой, влияющей на течение раннего периода, сроки госпитализации и риск хронического болевого синдрома. Традиционное применение опиоидов сопряжено с угнетением дыхания, тошнотой, запором и зависимостью [8, с. 1–7]. Мультимодальная анальгезия, сочетающая препараты разных механизмов, позволяет усилить эффект и снизить дозу каждого компонента [6]. НПВП занимают центральное место в таких схемах благодаря мощному обезболивающему и противовоспалительному действию, уменьшая потребность в опиоидах на 30–50 % [2, с. 294–296]. Они являются обязательным элементом протоколов ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) [6]. Однако безопасность НПВП вызывает дискуссии из-за рисков кровоточивости, нефротоксичности и несостоятельности анастомозов [8, с. 1–7]. Разные препараты класса существенно различаются по профилю безопасности, что требует дифференцированного подхода.

Цель настоящей работы — систематический анализ данных по безопасности НПВП при абдоминальных операциях, выявление баланса эффективность/риск и выработка практических рекомендаций.

Фармакологические основы действия НПВП, механизм действия и классификация. Основной механизм — ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ), что снижает синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана [2, с. 294–296]. Выделяют ЦОГ‑1 (физиологические функции) и ЦОГ‑2 (индуцируется при воспалении). По селективности различают:

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, кеторолак, напроксен): блокируют как ЦОГ‑1, так и ЦОГ‑2, что обусловливает как высокую анальгетическую активность, так и широкий спектр побочных эффектов.

2. Селективные ингибиторы ЦОГ‑2 (целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб, валдекоксиб): преимущественно блокируют изоформу ЦОГ‑2, что позволяет сохранить синтез простагландинов, защищающих слизистую желудка и поддерживающих почечный кровоток, однако может сопровождаться повышением тромбообразования.

3. Препараты с преимущественно центральным анальгетическим действием (метамизол натрия, парацетамол): механизм действия лишь частично связан с ингибированием ЦОГ и включает также воздействие на центральные звенья ноцицептивной системы.

Снижение простагландинов в очаге воспаления даёт лечебный эффект, а блокада физиологических простагландинов лежит в основе нежелательных явлений [2, с. 294–296].

НПВП в протоколах ERAS. Протоколы ускоренного восстановления (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) представляют собой мультидисциплинарные программы для снижения стресс-ответа и ускорения восстановления [6]. НПВП в их составе позволяют снизить потребление опиоидов и частоту их побочных эффектов, уменьшить воспаление, ускорить восстановление моторики ЖКТ и активизацию пациентов, сократить сроки госпитализации [8, с. 1–7]. Мета-анализы подтверждают снижение боли, опиоидного потребления и ускорение восстановления кишечника [8, с. 1–7]. Однако преимущества должны быть взвешены против рисков, особенно у пациентов с отягощённым фоном.

Риск периоперационного кровотечения. Патофизиологические механизмы. НПВП ингибируют ЦОГ‑1 в тромбоцитах, снижая синтез тромбоксана А₂ и агрегацию тромбоцитов [2, с. 294–296]. Это обратимо. Селективные ЦОГ‑2 практически не влияют на тромбоциты. Клинически кровоточивость может проявляться увеличением кровопотери, гематом, потребностью в гемотрансфузиях. В исследовании после резекции прямой кишки (n=1663) кровотечение чаще встречалось при приёме НПВП (4,0 % против 1,2 %, p=0,003), особенно неселективных и при многократном введении [4, с. 1270–1278]. Однако при соблюдении дозировок и отсутствии дополнительных факторов (антикоагулянты, нарушения гемостаза) клинически значимого увеличения кровоточивости может не быть [1, с. 904–910]. Риск зависит от типа препарата, дозы, длительности, операции и исходного гемостаза.

Нефротоксичность НПВП и риск острого почечного повреждения. Почки являются одним из органов-мишеней для побочных эффектов НПВП. Механизм — блокада почечных простагландинов, поддерживающих кровоток и фильтрацию, что ведёт к вазоконстрикции и снижению СКФ [2, с. 294–296; 7]. Особенно опасно при гиповолемии, кровопотере, сепсисе, сердечной недостаточности [7]. Факторы риска: пожилой возраст, ХБП, диабет, гипертензия, приём других нефротоксичных препаратов. ОПП — серьёзное осложнение, увеличивающее госпитализацию, потребность в диализе и летальность [7]. Частота после больших абдоминальных операций — 10–30 %, в ОРИТ — до 50 % [7]. Даже лёгкое ОПП повышает риск ХБП и сердечно-сосудистых событий.

В исследовании критических больных (n=1157) НПВП ассоциировались с более высокой частотой ОПП (67 % против 51 %, p=0,009), тяжёлого ОПП (34 % против 26 %, p=0,008), ОШ 1,98 [7]. Тяжёлое ОПП снижало 2‑летнюю выживаемость (скорр. ОР 1,42) [7]. По данным Cochrane, НПВП могут вызывать ОПП у 5 % пациентов, а при стрессе — чаще [7]. Однако при коротких курсах у пациентов без факторов риска достоверного увеличения почечных осложнений не выявлено [1, с. 904–910]. Ключевое значение имеют дополнительные факторы и гемодинамика, поэтому стратификация и мониторинг обязательны.

Несостоятельность анастомозов: патофизиологические механизмы возможной связи. Несостоятельность анастомозов (Anastomotic Leakage, AL) остаётся одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии, особенно после резекций желудка, тонкой и толстой кишки. Частота этого осложнения варьирует от 3 до 21 % в зависимости от локализации анастомоза, типа оперативного вмешательства и исходного состояния пациента, и ассоциирована с высокой летальностью (до 30–40 %) и значительным ухудшением отдалённых онкологических результатов [6, 7].

Потенциальные механизмы связи с НПВП: нарушение микроциркуляции, ингибирование синтеза коллагена, подавление воспалительного ответа, тромботические микроангиопатии [2, с. 294–296; 3, с. 12–19]. Доказательная база гетерогенна. Umbrella review 2026 года (27 обзоров) показал единодушие в эффективности НПВП, но данные по AL (13 обзоров) дискордантны; наилучшие данные указывают на риск для неселективных НПВП, для селективных ЦОГ‑2 убедительных доказательств нет; качество обзоров — критически низкое [8, с. 1–7]. Напротив, ретроспективное когортное исследование 2026 года (n=18 312) выявило повышение риска AL именно для селективных ЦОГ‑2 (ОШ 1,95, p<0,001), а для неселективных связи не было [5]. Исследование после проктэктомии (n=1663) показало, что раннее (первые сутки) назначение НПВП ассоциировано с ранней AL (до 6 суток): 8,4 % против 4,6 % (p=0,041), преимущественно за счёт неселективных (ОШ 1,717) и многократных введений (ОШ 1,687), но не с поздней AL [4, с. 1270–1278]. Повышенная чувствительность у мужчин (ОШ 1,836) и без стом (ОШ 1,689) [4, с. 1270–1278]. Обзор 2026 года подтвердил связь НПВП с AL, а также факторы ASA 3–4, мужской пол, диабет, гипертензия, ХБП [6]. Многоцентровое проспективное исследование (n=4164) не выявило различий в частоте AL (5,4 % vs 4,6 %, p=0,349) и ОПП (14,3 % vs 13,8 %, p=0,666) [1, с. 904–910]. Таким образом, связь сложная и зависит от типа препарата, режима, сроков, локализации, пола и стомы.

Частота периоперационных осложнений. В структуре послеоперационных осложнений у пациентов высокого риска при плановой абдоминальной хирургии были выявлены наиболее значимые неблагоприятные исходы, которые отличались по частоте и клинической значимости. Наибольшую долю среди осложнений составил парез кишечника, что указывает на ведущую роль ранних функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Частота осложнений распределялась следующим образом (рис. 1): парез кишечника 4,8 %, послеоперационное кровотечение 2,6 %, пневмония 2,4 %, раневая инфекция 2,4 %, несостоятельность анастомоза 2,1 %, острое повреждение почек 1,9 %, послеоперационный делирий 1,9 %. Это свидетельствует о том, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов высокого риска доминируют осложнения, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, а также инфекционные и хирургические осложнения [11, с. 51–63].

Рис. 1. Частота послоперационных осложнений у пациентов высокого риска при плановой абдоминальной хирургии [11, с. 51–63]. ПОК — послеоперационное кровотечение, НА — несостоятельность анастомозов, ОПП — острое повреждение почек, ПОД — послеоперационный делирий.

Сравнительная характеристика различных групп НПВП

Таблица 1

Сравнительная характеристика эффективности и рисков различных групп НПВП в периоперационном периоде

Примечание: данные основаны на результатах исследований последних лет и носят обобщающий характер; при индивидуальном подходе профиль риска может существенно варьировать.

Стратегии минимизации рисков и практические рекомендации. На основании проведённого анализа современной литературы можно предложить следующие подходы к безопасному и эффективному применению НПВП в периоперационном периоде.

1. Тщательный отбор пациентов . Перед назначением НПВП необходимо провести комплексную оценку факторов риска. Функция почек : определение уровня креатинина сыворотки, расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием формулы CKD‑EPI или MDRD. При СКФ<60 мл/мин/1,73 м² применение НПВП требует особой осторожности. Гемостаз : оценка количества тромбоцитов, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени. При нарушениях гемостаза или тромбоцитопении НПВП противопоказаны. Желудочно-кишечный тракт : наличие язвенной болезни в анамнезе, желудочно-кишечных кровотечений, одновременный приём глюкокортикостероидов или антикоагулянтов. Сердечно-сосудистая система : наличие ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии (особенно важно для селективных ингибиторов ЦОГ‑2). Возраст : пожилые пациенты имеют более высокий риск всех НПВП-ассоциированных осложнений.
2. Выбор препарата с учетом профиля безопасности. При высоком риске кровотечения (приём антикоагулянтов, нарушения гемостаза, обширные оперативные вмешательства с высокой кровопотерей) предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам ЦОГ‑2 или метамизолу натрия. При высоком риске несостоятельности анастамозов (колоректальные операции, пациенты с факторами риска AL) данные литературы не позволяют сделать однозначный выбор в пользу какого-либо класса НПВП. Многие авторы рекомендуют ограничивать применение неселективных НПВП в раннем послеоперационном периоде, особенно при многократном введении [8, с. 1–7; 4, с. 1270–1278]. При хронической болезни почек или высоком риске ОПП предпочтительны селективные ингибиторы ЦОГ‑2 или препараты с минимальным нефротоксическим потенциалом, однако и они требуют тщательного мониторинга. При высоком кардиоваскулярном риске следует избегать длительного применения селективных ингибиторов ЦОГ‑2.
3. Минимизация дозы и длительности курса. Следует использовать минимальную эффективную дозу и максимально короткий курс (как правило, не более 3–5 суток), особенно у пациентов с факторами риска. При необходимости более длительной анальгезии следует рассмотреть возможность перехода на препараты с другим механизмом действия или комбинированной терапии с использованием парацетамола, трамадола или других ненаркотических анальгетиков.
4. Мониторинг осложнений. В раннем послеоперационном периоде необходим регулярный контроль: диуреза (почасовой в первые сутки, затем суточный); уровня креатинина сыворотки (ежедневно или через день в зависимости от исходного уровня и динамики); признаков желудочно-кишечного кровотечения (снижение гемоглобина, мелена, гематемезис); клинических симптомов несостоятельности анастомоза (боли в животе, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, перитонеальные симптомы, выделение содержимого кишечника по дренажам).
5. Альтернативные стратегии анальгезии. У пациентов с множественными факторами риска, у которых применение НПВП сопряжено с недопустимо высоким риском, следует рассматривать альтернативные стратегии мультимодальной анальгезии: регионарные методы анестезии (эпидуральная анальгезия, блокады нервов); парацетамол (внутривенно или перорально); трамадол или другие слабые опиоиды; габапентиноиды (габапентин, прегабалин): при нейропатическом компоненте боли; кетамин в субдиссоциативных дозах; местные анестетики в ране (инфильтрация, катетеры для непрерывной инфузии).

На рисунке 2 представлен алгоритм принятия решения о применении НПВП в периоперационном периоде.

Рис. 2. Алгоритм выбора НПВП в периоперационном периоде с учётом индивидуальных факторов риска (предложен авторами на основании анализа литературы). НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, AL — несостоятельность анастамозов

Заключение

НПВП являются эффективным компонентом мультимодальной анальгезии и ERAS, обеспечивающий обезболивание, опиоидсбережение и ускорение восстановления. Однако их применение требует дифференцированного подхода с учётом рисков кровотечения, ОПП и AL. Доказательная база противоречива из-за гетерогенности исследований, различий в препаратах, режимах и популяциях. Особенно дискуссионна связь с AL — данные варьируют от отсутствия до значительного повышения, причём разные исследования указывают на разные группы НПВП. Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с чёткой стратификацией. Перспективно изучение молекулярных механизмов влияния НПВП на заживление анастомозов.

Литература:

1. Perioperative non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) administration and acute kidney injury (AKI) in major gastrointestinal surgery: A prospective, multicenter, propensity matched cohort study // Annals of Surgery. — 2022. — Vol. 275, No. 5. — P. 904–910. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004314.

2. Joshi G. P., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the perioperative period: current controversies and concerns // British Journal of Anaesthesia. — 2025. — Vol. 134, No. 2. — P. 294–296. DOI: 10.1016/j.bja.2024.10,018.

3. Kowal M. R., Nicholls A., Jayne D. G., Chapman S. J. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs After Abdominal Surgery: An Umbrella Review of Existing Evidence // ANZ Journal of Surgery. — 2026. — Vol. 96, No. 1. — P. 12–19. DOI: 10.1111/ans.70468.

4. Aviran E., Assaf D., Zaghiyan K. N., Fleshner P. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs and Timing-specific Anastomotic Leak Risk Following Minimally Invasive Proctectomy: A Retrospective Cohort Study // Annals of Surgical Oncology. — 2026. — Vol. 33. — P. 1270–1278. DOI: 10.1245/s10434–025–18715–6.

5. Perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic leakage in patients undergoing major gastrointestinal surgery: a retrospective cohort study // BMC Anesthesiology. — 2026. — Vol. 26. — Art. no. 59. DOI: 10.1186/s12871–025–03560–7.

6. Risk and protective factors for postoperative anastomotic leakage in esophageal and gastrointestinal surgery: an umbrella review of meta-analyses and systematic reviews // International Journal of Surgery. — 2025. DOI: 10.1097/JS9.0000000000003308.

7. Incidence of kidney toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs in critically ill patients // Journal of Critical Care. — 2025. DOI: 10.1016/j.jcrc.2024.154912.

8. Effect of Perioperative Dexamethasone and Different NSAIDs on Anastomotic Leak Risk: A Propensity Score Analysis // Annals of Surgery. — 2017. — Vol. 266, No. 1. — P. 1–7. DOI: 10.1097/SLA00000000000002013.

9. Postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and anastomotic leakage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis // World Journal of Surgery. 2020. DOI: 10.1007/s00268–020–05408–7.

10. Non-steroidal anti-inflammatory agents and anastomotic leak rates across colorectal cancer operations and anastomotic sites: a systematic review and meta-analysis of anastomosis-specific leak rate and confounding factors // Diseases of the Colon & Rectum. 2021. DOI: 10.1097/DCR.0000000000002185.

11. Эпидемиология неблагоприятных исходов в плановой абдоминальной хирургии: результаты проспективного наблюдательного многоцентрового исследования // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2025. — № 3. — C. 51–63.