Актуальность выбранной темы обусловлена необходимостью грамотного подхода к купированию боли в постоперационном периоде, поскольку огромное количество патологий мелких домашних животных решается хирургическим способом, что влечет за собой травмирование тканей и проявление болевого синдрома. В статье будут описаны механизмы действия различных классов анальгетиков с примерами комбинаций, будут приведены безопиоидные и опиоидные протоколы анальгезии, особенности использования у разных видов животных, затронута проблема использования тех или иных веществ. Также будут указаны нефармакологические методы контроля боли. Статья является обзором иностранного опыта в области контроля боли у мелких домашних животных.
Ключевые слова: боль, острая боль, ноцицепция, постоперационный период, опиоиды, анальгезия.
The relevance of the chosen topic is due to the need for a competent approach to pain relief in the postoperative period, since a huge number of pathologies of small animals are solved surgically, which entails tissue injury and the manifestation of pain syndrome. The article will describe the mechanisms of action of various classes of analgesics with examples of combinations, non-opioid and opioid analgesia protocols will be given, features of use in different animal species, the problem of the use of certain substances will be touched upon. Non-pharmacological methods of pain control will also be indicated. The article is a review of foreign experience in the field of pain control in small animals.
Keywords: pain, acute pain, nociception, postoperative period, opioids, analgesia.
Боль и ноцицепция
По определению IASP (the International Association for the Study of Pain) боль — это неприятное чувствительное и эмоциональное ощущение (восприятие), вызывающее защитные действия и изменение характерного для вида поведения. В то время, как ноцицепция, согласно «Handbook of Veterinary Neurology», авторства M. D. Lorenz, J. R. Coates, M. Kent — это восприятие повреждения тканей специализированными рецепторами, индуцированное болевыми (вредоносными) раздражителями. Разница между понятиями «боль» и «ноцицепция» заключается в том, что под первым термином подразумевается больше эмоциональная окраска, вызванная неприятным ощущением, в то время как под вторым термином — физическое ощущение дискомофрта в результате повреждения тканей. Для избегания путаницы в дальнейшем в статье будет использоваться, преимущественно, термин «боль» как более распространенный.
Для контроля острой боли, прежде всего, необходимо ее оценить. В данных целях используют «Визуальную аналоговую шкалу оценки боли» (Visual analogue scale), The Feline Grimace Scale, «Модифицированную шкалу боли по Глазго» (Modified Glasgow pain scale), Colorado Acute Pain Scale Feline, Colorado Acute Pain Scale Canine, UNESP-Botucatu Multidimensional Composite Pain Scale [5, с. 64].
Диагностика острой постоперационной боли, помимо визуальной оценки, включает в себя измерение психофизиологических параметров: частота сердечных сокращений, пульс, неинвазивное артериальное давление, температура. Следует помнить, что у некоторых животных могут наблюдаться парадоксальные изменения в ответ на повреждение тканей организма. В целом, комплексно оценить состояние животного можно, отталкиваясь от следующих пунктов: наличие или отсутствие вокализации, активность, внимание к месту повреждения, прием воды и корма, дефекация и мочеиспускание, положение в пространстве, изменение поведения, изменение физиологических показателей, ответ на введение анальгетиков [5, с. 59].
Для купирования боли необходимо следовать принципу мультимодальной анальгезии — комбинировать классы препаратов и анальгезирующих техник, которые влияют более чем на один механизм развития боли, а также использовать упреждающую анальгезию, которая может значимо ослабить периферическую и центральную сенситизацию к ноцицептивным импульсам, что снизит потребность в анальгезии после операции и улучшит исход болезни.
Классы анальгетиков
Ниже будут рассмотрены механизмы действия и примеры применения местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов, агонистов альфа-2-адренорецепторов, НМДА-антагонистов. Выбор препаратов, их комбинаций и методов введения зависит от предполагаемой или фактической тяжести боли, общего состояния здоровья животного и доступности данных препаратов в регионе, госпитале.
Механизм действия местных анестетиков основан на блокаде Na каналов, что препятствует образованию потенциала действия и, как следствие, проведению нервного импульса. Местные анестетики можно применять в качестве аппликационной анестезии, проводниковой анестезии, эпидуральной анестезии, а также внутривенно. Из местных анестетиков в ветеринарии используют лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и липосомальный бупивакаин. По некоторым литературным данным лидокаин можно применять ИПС 20–100 мкг/кг/мин, однако средние данные таковы, что для кошек дозировка должна составлять 20–50 мкг/кг/мин, для собак 20–80 мкг/кг/мин. Местные анестетики, особенно лидокаин, оказывают антиаритмическое, антитахикардическое действие, способствуют системному обезболиванию, в результате чего снижается необходимая доза опиоидов, минимизируется нейропатическая боль [7, с. 209].
Нестероидные противовоспалительные средства, по своему механизму действия, ингибируют ферменты, ответственные за продукцию простагландинов и лейкотриенов (ЦОГ- циклооксигеназа 1, 2, 3 или ЛОГ — липоксигеназа). Другие эффекты — ингибирование транскрипции в ядре клетки, блокирование высвобождения лизосомальных ферментов, ингибирование брадикинина или формирования супероксид-радикалов, металлопротеиназ. Всего существует четыре класса НПВП/НПВС: неспецифические ингбиторы ЦОГ, ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы ЦОГ/ЛОГ, ингибиторы ядерной транскрипции. Применение НПВС/НПВП не рекомендуется для животных младше шести месяцев, особенно неонатам. Исключение — осторожное применение робенококсиба. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-1 на сегодняшний день является опасным и неэффективным, поскольку ее подавление напрямую связано с появлением язвенного гастрита и дуоденита [2, с. 994].
Основной механизм действия опиоидов — гиперполяризация мембран нейронов. Существует четыре класса опиоидных рецепторов, три из них участвуют в модуляции боли (mu, kappa, delta). Наиболее распространенными являются агонисты опиоидных рецепторов, которые обратимо взаимодействуют с рецепторами. Действие «чистых» агонистов управляемо, но может вызывать привыкание. На территории Российской Федерации разрешен к применению исключительно трамадол (трамвет). Иностранный опыт показывает успешное применение в ветеринарной практике морфина, метадона, фентанила, буторфанола, бупренорфина, петидина.
Механизм действия агонистов альфа-2-адренорецепторов (медетомидин, дексмедетомидин, ксилазин, ромфидин) заключается в угнетении входа кальция в клетку через потенциал-зависимые кальциевые каналы в нервных окончаниях, что обеспечивает ингибирующий эффект на выброс нейротрансмиттеров, усилении входа калия в клетку и гиперполяризация мембраны, ингибировании аденилатциклазы, в результате чего уменьшается накопление циклического аденозинмонофосфата. Наблюдается снижение цАМФ-зависимой протеинкиназы и угнетение фосфорилирования регуляторных белков-мишеней. Агонисты в ЦНС вызывают седацию, анксиолизис и анальгезию через рецепторы на спинальном уровне.
Антагонисты НМДА-рецепторов действуют за счет снижения активности рецепторов N-метил d-аспартата, которые участвуют в прохождении нервного импульса от периферического нерва к нейронам дорсального рога спинного мозга. Самый известный представитель данного класса анальгетиков — кетамин. Оптимально использование кетамина в режиме 0,1–0,2 мг/кг внутривенно болюсно, эта доза является субдиссоциативной (диссоциативная доза — 1 мг/кг внутривенно), может применяться в комплексе с другими анальгетиками, например опиоидами для уменьшения их дозы [3, с. 49].
Лучший подход для лечения острой боли это превентивные меры и мультимодальная анальгезия с использованием комбинации локальной-региональной анестезии и препаратов групп опиоидов и НПВС. Этих 3х классов анальгетиков часто достаточно для лечения боли от умеренной до средней тяжести после плановых и экстренных хирургических манипуляций. Адъювантные анальгетики (такие как трамадол, габапентин, кетамин) обычно требуются при инвазивных хирургических вмешательствах, когда боль чаще острая и, особенно, если есть противопоказания к применению НПВС, либо локальная местная анестезия не может быть применена. Адъювантные анальгетики — препараты, чье прямое применение не связано с купированием боли, однако они имеют анальгезирующий эффект, например, габапентин тормозит высвобождение субстанции P — медленного компонента боли, его применение эффективно при наличии хронической боли или при переходе острой боли в хроническую. Наиболее важно адаптировать протокол анальгезии и режим дозирования под состояние конкретного пациента и применять препараты на основании результатов объективной и регулярной переоценки боли.
Безопиоидные и опиоидные протоколы
Применение безопиоидного протокола не желательно в случаях умеренного и выраженного болевого синдрома, однако в большинстве стран ветеринарная медицина сталкивается с проблемой использования опиоидов — главная причина использования opioid-free anaesthesia/analgesia протоколов в том числе и в Российской Федерации.
Что будет включать в себя такой протокол (пример комбинации препаратов для достижения мультимодальной анальгезии): НПВС — мелоксикам 0,2 мг/кг или карпрофен 2 мг/кг (каждые 12 часов), Местные анестетики — лидокаин 20–50 мкг/кг/мин, альфа-2-адреноагонист — дексмедетомидин 0,25–0,5 мкг/кг/ч. После переоценки боли, а также по прошествии времени с окончания хирургического вмешательства протокол можно скорректировать, убрав один из препаратов, либо снизив дозировку. При отмене какого-либо звена анальгезии следует уделить повышенное внимание к поведению животного, чтобы в случае проявления боли вернуть препарат в протокол или повысить дозу.
Опиоидные протоколы оставляют вариативность выбора препарата (не действительно для Российской Федерации). Часто используется морфин 0,3–1 мг/кг для собак и 0,2–0,4 мг/кг для кошек. Доза в 210 мг/кг для собак инъекционно и 133 мг/кг внутривенно является летальной дозой. 40 мг/кг инъекционно является летальной дозой для кошек [8, с.353].
Следует избегать внутривенного введения морфина ввиду высвобождения серотонина. Морфин может вызывать рвоту, при его применении необходимо использовать антиэметики [9, с. 79]. Трамадол 4–6 мг/кг для собак и 2–4 мг/кг для кошек. Вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно. Может являться причиной гипертермии у кошек, а также он слабо тропен к опиоидным рецепторам, является ингибитором обратного захвата веротонина и норадреналина [4, с. 290].
Фентанил в дозе 2–5 мкг/кг для собак болюсно, и 3–6 мкг/кг/ч для инфузии с постоянной скоростью (ИПС). Для кошек оптимально 2–3 мкг/кг/ч ИПС. При использовании во время хирургического вмешательства снижает потребность в ингаляционном анестетике. Бупренорфин 0,005–0,02 мг/кг, в/м, п/к для собак и до 0,01 мг/кг для кошек. Бупренорфин предпочтительнее, так как оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, особенно если использовать для упреждающей анальгезии и во время хирургического вмешательства [6, с. 665]. В дополнение к опиоидам можно применять НПВС, указанные выше, и местные анестетики — лидокаин. В случае недостаточного обезболивания можно, как вторую ступень, использовать кетамин и альфа-2-адреноагонисты [5, с. 67].
Нефармакологические методы контроля боли
Являются эффективным дополнением к анальгезии и ускоряют выздоровление [5, с. 67].
К таким методам относят терапию холодом (криотерапию); перемещение с поддержкой; использование ветеринарных конусов для изоляции области поражения, швов от головы животного и дополнительной самотравматизации; поддержание гигиены; обработку швов, металлоконструкций; использование antiinflammatory diet — диет, богатых омега-3.
Литература:
1. Flecknell, P. Analgesics in Small Mammals / P. Flecknell // Vet Clin North Am Exot Anim Pract. — 2018. — № 21(1). — с. 83–103
2. Monteiro, B. Antiinflammatory Drugs /B. Monteiro, P. V. Steagall //Vet Clin North Am Small Anim Pract. — 2019. — № 49(6). — с. 993–1001
3. Corrêa, J. М. X. Antinociceptive and analgesic effect of continuous intravenous infusion of maropitant, lidocaine and ketamine alone or in combination in cats undergoing ovariohysterectomy / J. M. X. Corrêa, R. V. Niella, J. N. S. de Oliveira, A. C. S. Junior, C. S. da Costa Marques, Т. M. Pinto, E. B. da Silva, S. L. Beier, F. L. Silva, M. S. L. de Lavor // Acta Vet Scand.. — 2021. — № 63(1). — с. 49
- Donati, P. Efficacy of tramadol for postoperative pain management in dogs: systematic review and meta-analysis/P. A. Donati, L. Tarragona, J. V. A. Franco, V. Kreil, R. Fravega, A. Diaz, N. Verdier, P. E. Otero//Vet Anaesth Analg. — 2021. — № 48. — с. 283–296
- Gruen, M. Е. 2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats / M. E. Gruen, B. D. X. Lascelles, E. Colleran, A. Gottlieb, J. Johnson, P. Lotsikas, D. Marcellin-Little, B. Wright // J Am Anim Hosp Assoc. — 2022. — № 58(2). — с.55–76
6. Kurt, A. Veterinary Anesthesia and Analgesia, 5th Edition of Lumb and Jones / Kurt A. Grimm, Leigh A. Lamont, William J. Tranquilli, Stephen A. Greene, Sheilah A. Robertson. — 2015. — с. 665–666
- Grubb, T. Local and regional anaesthesia in dogs and cats: Overview of concepts and drugs (Part 1) / T. Grubb, H. Lobprise // Vet Med Sci. — 2020. — № 6(2). — с. 209–217
- Malouin A, Boiler M. Sedatives, muscle relaxants, and opioids toxicity под ред. Silverstein D. C., Hopper K. // Small Animal Critical Care Medicine. -2009. — с. 350–356.
- Bradbrook, C. A. State of the art analgesia- recent developments in pharmacological approaches to acute pain management in dogs and cats. Part 1 / C. A. Bradbrook, L. Clark // Vet J. — 2018. — № 238. — с. 76–82
- Corletto, F. Using acute pain scales for cats / F. Corletto// Vet Rec. — 2017/ — № 180 (18). — с. 444–446
