Комбинированные методы анестезии с применением центральных анальгетиков при урологических операциях у детей



Ключевые слова: комбинированная анестезия, урологические операции, пропофол, кетамин, сибазон.

Актуальность проблемы. Любая операция, даже малые хирургические вмешательства или манипуляции — это многокомпонентный стресс, который для ряда больных может оказаться несовместимым с жизнью [2, 3, 5].

Урологические операции считаются высокотравматичными и требует эффективного обезболивания. Данная необходимость обоснована физиологическими особенностями детского организма, сохранностью психоэмоциональной сферы, возрастными особенностями, тяжестью перенесенной травмы. Однако эти препараты в рекомендуемых дозах зачастую дают ряд негативных эффектов, в том числе подавление самостоятельного дыхания, а снижение дозы приводит к неадекватному обезболиванию. Выбор анестетиков или их комбинации зависит от состояния пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, в основном, со стороны сердечно-сосудистой системы, а также от фармакодинамических и фармакокинетических свойств препаратов [6, 7].

Для решения указанных проблем предлагаются использовать несколько препаратов разнонаправленного действия учитывая травматичность и продолжительность операции [1, 4, 6].

Цель работы:

Изучение эффективности методов комбинированной анестезии на основе центральных аналгетиков у детей при урологических операциях.

Материал иметоды. Исследование проводилось у 44 больных детей в возрасте от 3 до 14 лет с урологическими патологиями.

Премедикация была направлена на устранение вагусных рефлексов, беспокойства, предотвращение тошноты и рвоты. Продолжительность анестезиологического пособия у 58,3 % больных составляла до 30 минут, у 40,66 % — до 60 минут.

Исследования больных проводились на следующих этапах: перед операцией (исход), после премедикации, в период вводного наркоза, в период поддержания, в период пробуждения.

Для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применялся комплекс бескровных электрофизиологических методов исследования кровообращения. С этой целью использовался метод эхокардиографии с анализом конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размеров (КСР) левого желудочка, R-R интервала и времени изгнания. Исследование проводилось на эхокардиографе «Interscan 250" (Германия) с датчиком 3,5 м ГЦ.

Постоянно осуществлялся контроль за ЧСС и АД при помощи монитора “Life Scope” (Япония). Сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), фракция изгнания (ФИ), фракция укорочения (ФУ), удельное периферическое сопротивление (УПС).

Показатель сатурации кислорода определялся с помощью метода пульсовой оксиметрии.

В составе премедикации назначали атропин сульфат 0,1 % — 0,01 мг/кг массы тела, димедрол 1 % раствор 0,1 мг/кг массы тела, при открытых репозициях для усиления премедикации дополнительно назначен: 0,5 % раствор сибазона в дозе 0,25 мг/кг массы тела и 5 % раствор кетамина в дозе 2,5 мг/кг массы тела.

Больным первой группы через 30–40 минут после премедикации внутривенно вводился раствор сибазона в дозе 0,4 мг/кг массы тела и фентанила в дозе 0,06 мг/кг массы тела.

Больным второй группы через 30–40 минут после премедикации внутривенно вводился раствор оксибутирата натрия в дозе 100 мг/кг массы тела и промедола в дозе 1,5–2 мг/кг.

Статистическая обработка количественных показателей, полученных в результате специальных электрофизиологических исследований проведена с помощью метода математической статистики. Достоверность рассчитывали по отношению к исходному и предыдущему этапу исследования.

Результаты исследования иих обсуждение. Показатели ЧСС, АД и сатурации кислорода (sР0₂) на вводном периоде у больных первой группы характеризовались стабильностью. Отмечалось плавное засыпание больных в течение 30–50 секунд после введения сибазона, при этом нарушения дыхания не отмечалось, кожные покровы были теплыми и имели обычную окраску. Зрачки умеренно суживались с сохранением реакции на свет. ЧСС увеличивалась на 6,36 %, отмечалась тенденция к повышению АДс на 3,2 % и АДд на 2,9 % по сравнению с исходными своими данными. При введении фентанила наблюдалась гипотензия до 5 % от исходного всего лишь в 10 % случаев наблюдений.

Период пробуждения был непродолжительным и длился 30–40 минут. Экстубация трахеи произведена при появлении адекватного спонтанного дыхания. Показатель АДс снизилось на 2,86 %, АДд на 3,49 % по сравнению с исходными данными.

При использовании у детей промедола и оксибутирата натрия наблюдалась быстрая и гладкая индукция, причем в зависимости от дозы присутствовал в той или иной степени кардио-респираторный эффект в виде снижения артериального давления и урежения дыхания, иногда — апноэ при быстром введении препаратов.

Показатели ЧСС, АД и сатурации кислорода (sР0₂) изменялись следующим образом: ЧСС увеличивалась на 8,24 % АДс уменьшалась на 6,68 % и АДд на 4,76 % по сравнению с исходным данными (табл.2.).

Рис. 1. Изменение показателей АДс, АДд и ЧСС при проведении комбинированной анестезии фентанилом и сибазонам

После введения расчетной дозы оксибутирата натрия наблюдался седативный эффект. Дети засыпали, на внешние звуки не реагировали. На вводном периоде анестезии отмечалось достоверное повышение АДс на 7,98 % и ЧСС на 32,68 % по сравнению с исходными их данными. В периоде поддержания анестезии клинические проявления характеризовались стабильностью общих симптомов, отмеченных в период вводного наркоза. В наиболее травматичные моменты операции, исследуемые показатели изменялись недостоверно.

Таблица 1

Показатели центральной гемодинамики удетей при проведении комбинированной анестезии фентанилом исибазоном

Показатели	исход	премедикация	вводный период	травматичный этап операции	конец операции
УИ, мл/м2	41,54±1,22	40,49±3,15	41,74±2,01	40,5±3,68	39,63±4,19
САД, мм. рт. ст	88,85±1,21	91,2±2,93	94,22±3,75	87,81±4,0	85,44±2,56
ЧСС, мин –1	94,0±2,38	117,75±2,87*	117,93±3,93*	132,7±8,41*	136,01±8,45*
СИ, л/мин х м2	4,7±0,4	5,0±0,5	4,2±0,2	4,1±0,4	4,0±0,4
УПС, усл.ед.	40,42±5,31	50,33±7,74	50,76±5,85	46,93±5,17	48,16±7,56

Примечание: *- достоверность различий показателей по сравнению с исходным значением (Р<0,05).

Результаты исследований гемодинамики у детей при проведении комбинированной анестезии фентанилом и сибазоном представлены в таблице 1. По сравнению с исходными данными на премедикационном фоне отмечалось увеличение ЧСС на 25,27 % и удельного периферического сопротивления (УПС) на 24,52 %. В периоде поддержания анестезии также наблюдались определенные изменения показателей центральной гемодинамики. Так, в наиболее травматичные этапы операции по сравнению с предыдущим периодом имело место уменьшение показателей СИ — на 2,38 %, УИ на 2,97 % и УПС — на 7,55 %, при этом ЧСС повысилось на 12,52 %.

Данные аналогичных исследований центральной гемодинамики при проведении комбинированной анестезии промедолом и оксибутиратом натрия представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики удетей при проведении анестезии промедолом иоксибутиратом натрия

Показатели	исход	премедикация	вводный период	травматичный этап операции	конец операции
УИ, мл/м2	44,86±0,79	51,12±2,14*	49,08±1,91	50,342,15*	53,546,91
САД, мм. рт. ст	72,42±2,27	77,03±2,29	77,032,4	75,972,78	73,032,06
ЧСС, мин –1	92,14±2,09	125,26±3,07*	122,252,13*	130,525,23*	143,757,93*
СИ, л/мин х м2	4,83±0,35	5,11±0,21	4,910,19	6,630,48***	8,031,39*
УПС, усл.ед.	71,18±4,74	88,1±10,6	82,248,69	83,7210,6	72,884,87

Примечание: *- достоверность различий показателей по сравнению с исходным значением (Р<0,05). **- достоверность различий показателей по сравнению с предыдущим этапом исследования (Р<0,05). ***- достоверность различий показателей по сравнению с исходным и предыдущим этапами исследования (Р<0,05).

На вводном периоде анестезии наблюдалось увеличение ЧСС на 32,68 % (Р<0,05), УПС на 23,77 %, УИ на 9,41 % по отношению к исходным своим значениям. В наиболее травматичные этапы операции отмечалось увеличение СИ, ЧСС, УИ соответственно на 37,27 %, 41,65 % и 12,22 % (Р<0,05), а по сравнению с предыдущим этапом исследования эти показатели изменялись недостоверно.

Выводы

1. Комбинированная анестезия с применением центральных аналгетиков при урологических операциях у детей характеризуется гладким клиническим течением, быстрым пробуждением от наркоза.
2. В условиях проведения анестезиологического пособия с использованием центральных аналгетиков фентанила или промедола у детей отмечаются умеренные изменения основных показателей центральной гемодинамики без снижения производительности сердца.
3. Применение фентанила как в сочетании с сибазоном при высокотравматичных операциях на почках, применение промедола с оксибутиратом натрия при длительных урологических операциях у детей является оптимальными методами.

Литература:

1. Амелин А. В., Скоромец А. А., Кодзаев Ю. К. Актуальные проблемы лекарственного обезболивания: JI-2013.
2. Бойко В. В., Павлов А. А., Богун Ю. В., 2010. «Преимущества и недостатки различных методик анестезиологического обеспечения антиноцицептивной защиты» Международный медицинский журнал, 2010, № 4.
3. Бакунина Н. А., Иванов И. Л. Рациональный метод местной анестезии в офтальмологии; Всерос. научно-практ. конф. «Федоровские чтения-2009», 8-я: Сб. тез.- М., 2009.
4. Марочков А. В., Дудко В. А., Резников М. В. Опыт применения анестезии с использованием изофлюрана при абдоминальных операциях.//Новости хирургии. — 2008-No2. –С. 116–124.
5. Осипова Н. А., Петрова В. В., Береснев В. А., Митрофанов С. В. Cовременные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии.//Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник. Москва — Тверь,2004.-С.8–17. 88, с.81–86.
6. Городецкий А. И., Силаев М. А., Фирсов А. С., Нечаев А. П. / Показания и противопоказания к проведению перидуральной, спинальной и сочетанной эпидурально-спинальной анестезии в сосудистой хирургии//Тез.докладов VIII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов.-Омск, 2012.- С.118.
7. Davies R. G., Myles P. S., Graham J. M./ A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // BJA.-2011.-Vol. 4.-P. 134–137.