Детям с онкогематологическими заболеваниями проводится комплексное лечение, которое включает хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию, сопроводительную лекарственную терапию. Длительный процесс терапии сопровождается обязательным перечнем диагностических и лечебных манипуляций, которые в детском возрасте предпочтительно проводить под общей анестезией. Необходимость проведения анестезии обусловлена болезненностью выполнения указанных манипуляций, необходимостью иммобилизации ребенка, максимальной защиты психоэмоционального состояния ребенка.
Введение: Основными показаниями к проведению анестезиологического пособия у детей с онкогематологическими заболеваниями является выполнение инвазивных манипуляций: люмбальная пункция, костно-мозговая пункция, трепанобиопсия костей, чрезкожная катетеризация центральных вен. Нередко во время одного анестезиологического пособия одновременно выполняется сразу несколько процедур.
Цель исследования: проведение сравнительного анализа анестезиологических пособий при инвазивных вмешательствах у детей с онкогематологическими заболеваниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии онкологематологического профиля (ОАРИТ ОиГ) Научного Центра Педиатрии и Детской хирургии г. Алматы (НЦ ПиДХ).
Материалы и методы:
Проведение комплексного лечения, протоколов химиотерапии, невозможно без адекватного и надежного сосудистого доступа, который обеспечивается катетеризацией центральных вен.
Основными причинами катетеризации центральных вен у детей с онкогематологическими заболеваниями являются:
‒ Ограничение альтернативных способов парентерального введения лекарственных средств (подкожные, внутримышечные инъекции), в связи с аплазией кроветворения (чаще индуцированная на фоне химиотерапии), в виде тромбоцитопении, глубокой нейтропении).
‒ Необходимость частого забора крови для анализов контрольных крови.
‒ Назначение обширных инфузионно-трансфузионных программ, протоколы высокодозной химиотерапии.
‒ Продолжительные курсы терапии (от нескольких месяцев до нескольких лет).
‒ Проведение сопроводительной терапии: антибактериальная терапия, парентеральное питание, дезитоксикационная терапия.
Принимая во внимание вышеуказанные факторы, можно сделать вывод, что катетеризация центральных вен является основным способом, позволяющим проведение полноценной комплексной терапии.
Анализ многолетнего опыта обеспечения венозного доступа в НЦП и ДХ, где преобладающей нозологией являются гемобластозы, показал, что потребность в центральных венозных катетерах (ЦВК) неуклонно увеличивается. Число устанавливаемых катетеров достигает 1800–2000 в год.
В таблице 1 показана структура проведенных манипуляций, проводимых в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии больных с онкогематологическими заболеваниями (ОАРИТ ОиГ) в Научном Центре педиатрии и детской хирургии (НЦ П иДХ) г. Алматы.
Структура проведенных манипуляций вОАРИТ ОиГ НЦ ПиДХ за 1 год (октябрь 2016 г- октябрь 2017г.)
|
Название манипуляции |
Люмбальная пункция |
Костно- мозговая пункция |
Трепано- биопсия |
Постановка центрального венозного катетера |
Сочетанная манипуляция |
Всего |
|
Количество |
800 |
886 |
24 |
1987 |
987 |
2033 |
При выборе вида анестезии при малоинвазивных лечебно-диагностических манипуляциях учитывались следующие факторы:
‒ анамнез, клиническое состояние пациента;
‒ необходимый уровень аналгезии;
‒ необходимость и продолжительность иммобилизации;
‒ нарушения в системе гемостаза и их степень выраженности;
При кратковременных болезненных процедурах учитывались следующие требования к анестезиологическому пособию:
‒ быстрая индукция
‒ эффективное обезболивание
‒ быстрое посленаркозное восстановление
Инвазивные вмешательства проводились под местной, внутривенной и ингаляционной анестезией.
|
Ингаляционная анестезия |
Внутривенная анестезия |
Местная инфильтрационнная анестезия |
Всего |
|
1192 |
729 |
112 |
2033 |
Следует отметить, что анестезия местным анестетиком в детской онкогематологии имеет ограниченное применение вследствие тромбоцитопении и риска развития гематом в месте инъекций.
Из ингаляционных анестетиков нами применялся севофлуран (масочно-аппаратный наркоз с ингаляционным анестетиком в потоке с кислородом без премедикации), из внутривенных — кетамин.
Севофлуран представляет собой метилизопропиловый эфир, галогенизированный ионами фтора. Имеет более мягкий запах, нежели другие ингаляционные анестетики, что обуславливает его применение в педиатрической практике. Приятный запах и быстрое нарастание фракционной альвеолярной концентрации делают севофлуран анестетиком выбора для индукции в наркоз. Севофлуран в меньшей мере, чем другие ингаляционные анестетики, воздействует на сердечно-сосудистую систему. Снижение артериального давления не выражено, влияние на частоту сердечных сокращений минимально (незначительное увеличение). Возможность осуществления быстрой индукции в наркоз у ребенка, не получавшего премедикацию, — лучший критерий его использования его в детской анестезиологии. [1, с.237]
Внутривенная анестезия проводилась кетамином из расчета 1–2 мг/кг.
Кетамин — анестетик сравнительно короткодействующий гипнотик, обладающий умеренной анальгетической активностью. Отличительная особенность кетамина — способность угнетать функции одних отделов ЦНС и повышать активность других (диссоциативная анестезия), с чем связан галлюциногенный, мощный аналгетический эффекты. Препарат обладает эффектом амнезии. [3, с.35]
Кетаминовый наркоз характеризуется выраженной тахикардией и артериальной гипертензией. Наибольшие гемодинамические изменения отмечаются при внутривенном введении.
Тошнота и рвота возникают в 15–33 % случаев, а тревожные галлюцинации в -3 %, даже если назначается мидазолам. [2, с.132]
Побочные эффекты и осложнения:
‒ мышечный гипертонус — наиболее частое осложнение, может переходить в судорожные подергивания отдельных групп мышц. У детей раннего возраста судорожная готовность чаще выражается напряжением и дрожанием конечностей и лицевых мышц.
‒ Гиперсаливация — частое осложнение, возникающее вследствие неадекватной премедикации. требуют обязательной премедикации с атропином, что не совсем удобно при проведении малых инвазивных вмешательств.
‒ Психомотоное возбуждение встречается не только у детей старшего возраста и взрослых, но и у детей раннего возраста. Установлено, что у 90 % детей наблюдается состояние «оглушенности», спутанность сознания и «делириозные» состояния. Через 5 и более часов у 40 % детей может появиться бред, у 15 % -проприоцептивные расстройства. Описаны случаи ночных кошмаров и нарушения поведения у детей в течение нескольких месяцев после однократного введения кетамина. [1, с.249]
Еще одной отрицательной стороной внутривенной анестезии является необходимость наличия периферического венозного доступа у детей, что не всегда возможно у детей раннего возраста, у детей с индуцированной цитопенией.
Внутривенная анестезия кетамином чаще использовалась при таких болезненных манипуляциях, как трепанобиопсия, чтобы блокировать болевые ощущения после процедуры. При ингаляционной анестезии севофлураном при трепанобиопсии дополнительно назначались нестероидные противовоспалительные анальгетики.
Выводы:
Резюмируя приведенные данные, можно сделать вывод, использование масочно-аппаратно наркоза с ингаляционным анестетиком в потоке с кислородом без премедикации является наиболее приемлемым видом седоаналгезии при малых инвазивных вмешательствах у детей с онкогематологическими заболеваниями, так как отвечает всем необходимым требованиям, как быстрая индукция, эффективное обезболивание, быстрое посленаркозное восстановление и имеет меньшее количество побочных эффектов и осложнений.
Литература:
- Курек В. В., Кулагин А. Е. «Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» Научное издание г. Москва ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2011 г. с 989
- Недашковский Э. В., Александрович Ю. С., Кузьков В. В. Практическое руководство «Update in anesthesia. Интенсивная терапия и анестезия у детей» World Federation of Societies of Anaesthesilogists Издано в авторской редакции. Г. Северодвинск. 2017г. с 463
- Щукин В. В., Харькин А. В., Спиридонова Е. А., Лазарев В. В., Цыпин Л. Е., Айзенберг В. Л. «Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии: возможности и ограничения ингаляционной и внутривенной анестезии» Журнал «Онкогематология» 2013 г., № 4, с 32–36.
