В данной статье представлен обзор клинической практики применения интрасептальной анестезии у пациентов 14–18 лет на амбулаторном стоматологическом приеме, подробна рассмотрены методика и механизм интрасептальной анестезии, анатомические, микробиологические, фармакологические аспекты проведения внутрикостного обезболивания, выявлены существенные факторы риска интрасептальной анестезии у детей старшего возраста, не позволяющие признать интрасептальную анестезию в качестве метода выбора в детской терапевтической и хирургической стоматологии и требующие разработки и соблюдения комплексного протокола местного обезболивания.
Ключевые слова: интрасептальная анестезия у детей, клиническая эффективность анестезии, осложнения местной анестезии, протокол местного обезболивания.
Проблема местного обезболивания в стоматологии многогранна, но вопреки улучшению свойств местных анестетиков и инструментального обеспечения анестезии, вопрос совершенствования методического пособия остается актуальным. Особую значимость в последнее десятилетие приобрели пародонтальные способы обезболивания, успешно применяемые при лечении твердых тканей зубов, воспалительных заболеваний пульпы и периапикальных тканей, в частности, интрасептальная анестезия, которая показывает высокую клиническую эффективность в детской терапевтической стоматологической практике.
Цель исследования. Рассмотреть клиническую практику применения интрасептальной анестезии у пациентов четырнадцати — восемнадцати лет при лечении стоматологических заболеваний.
Материалы и методы исследования. Для изучения практики применения интрасептальной анестезии у детей старшего возраста был произведен широкий литературный обзор отечественных и иностранных литературных источников.
Результаты исследования.
Методика интрасептальной анестезии у детей старшего возраста. Сущность интрасептальной анестезии (ИСА) состоит в введении местноанестезирующего раствора в межальвеолярную перегородку [1, с. 144]. Она может выполняться автоматизированным внутрикостным или карпульным инъектором. Первично необходимо антисептическая обработка и аппликационное обезболивание точки вкола, которая располагается на середине основания межзубного сосочка. После прокола слизистой оболочки субмукозно инъецируется до 0,3 мл анестетика с целью обезболивания мягких тканей, игла ориентирована перпендикулярно поверхности септы, срез иглы направлен к целевому зубу. Затем игла с усилием продвигается транскортикально на 1–2 мм, вводится основной объем анестетика — до 0,6 мл, игла извлекается.
Анатомические особенности интрасептальной анестезии у детей. Методика ИСА предполагает перфорацию иглой кортикальной пластинки челюсти. Согласно современным анатомическим представлениям, толщина кортикальной выстилки челюстных костей варьирует: инвариация связана не только с индивидуальными особенностями, но и с определенными топографо-анатомическими факторами — выраженностью скулоальвеолярного гребня на верхней челюсти, косой линии на нижней, различной высотой межальвеолярных перегородок. Таким образом, проведение интрасептальной анестезии может быть осложнено подобными анатомическими особенностями, в полной мере учесть которые невозможно без проведения рентгенологического исследования челюстно-лицевой области.
Механизм интрасептальной анестезии. Анестезирующий раствор под высоким давлением вводится субкортикально в губчатое вещество кости, проникая по костно-мозговым ячейкам межальвеолярной перегородки, диффундирует по градиенту концентрации, усиленному высоким инъекционным гидростатическим давлением, в сосуды микроциркуляторного русла. Распространяясь по сосудам пародонтально-пульпарного комплекса, достигает целевого пункта анестезии — сосудисто-нервного пучка (зубного сплетения) и реализует свой фармакодинамический эффект блокады проведения нервного импульса, обеспечивая высокую скорость (1 минута) и глубину (болевой порог 200 мкА в течении 20–35 минут) анестезии благодаря трансвазальному распределению [4].
Депо анестетика при интрасептальной анестезии носит мобильный нелокализованный характер, потому блокада ноцицептивной афферентации наблюдается в среднем в трех-четырех зубочелюстных сегментах — анестезия при введении раствора в substantia spongiosa избыточна и неуправляема. Однако неограниченный характер депо анестетика условен: по данным реоплетизмографии пародонта в первые пять минут после инъекции скорость диффузии анестетика превалирует над наступающей адренергической вазоконстриктор-ассоциированной блокадой кровообращения, таким образом максимальный локализующий депо сосудосуживающий эффект проявляется лишь по истечении этого «латентного» периода, когда область распространения анестетика чрезвычайно расширена.
Интрасептальная анестезия при лечении кариеса и пульпита у детей старшего возраста. Клиническая эффективность обезболивания при введении анестетика в межальвеолярную перегородку достаточно высока при лечении кариеса эмали и кариеса дентина, составляя 97,1–100 %. Но при лечении кариеса цемента и острого пульпита эффективность интрасептальной анестезии неудовлетворительна — 44–77 % [2, с. 16]. Подобное недостаточное интрасептальное обезболивание при острых пульпитах, вероятно, связано с нарушением водно-электролитного обмена в очаге воспаления: в условиях метаболического ацидоза, с одной стороны, замедляется гидролиз анестетика и образование его активной липофильной неионизированной формы, с другой, снижение дилятационно-констрикционной способности артериол и венул пульпарного комплекса, что сводит действие вазоконстрикторов на нет и способствует резорбции анестетика в системный кровоток.
Имеет значение уровень личностной тревожности пациента, который обратно пропорционально коррелирует с продолжительностью анестезии (повышения порога боли): у детей с низким уровнем личностной тревожности выраженный обезболивающий эффект наблюдается от 3 до 20 минуты после инъекции, с высоким уровнем — с 6 до 12 минуты [2, с. 17]. Данная зависимость длительность анестезии — тревожность пациента вполне объяснима. Рассматривая особенности функционирования симпато-адреналовой системы при тревожных состояниях можем заключить, что стрессорное воздействие приводит к десенсибилизации гладко-мышечных клеток сосудов пародонтально-пульпарного комплекса к активирующему влиянию адреномиметиков эндогенных (адреналин и норадреналин) и экзогенных (эпинефрин местноанестезирующего раствора), такой сдвиг влечет невозможность ограничения резорбции анестетика в кровоток под действием вазоконстрикторов, способствуя уменьшению длительности анестезии.
Потенциальное применение ИСА при лечении хронических пульпитов считаем малоэффективным вследствие определенных патологоморфологических особенностей хронического воспаления в пульпе, а именно реактивных изменений в виде разрастания грануляционной и впоследствии фиброзной ткани, ограничивающей очаг хронического воспаления и нарушающей оптимальную фармакодинамику анестетика.
Интрасептальная анестезия при лечении болезней периапикальных тканей и челюстных костей у детей старшего возраста. ИСА строго противопоказана при острых и хронических воспалительных процессах в периапикальных тканях (острых периодонтитах и обострениях хронических периодонтитов, пародонтите), а также при периостите, остеите, остеомиелите челюстных костей.
Факторы риска интрасептальной анестезии у детей. ИСА у детей крайне неблагоприятна ввиду осложнений, связанных прежде всего с травматизацией тканей — фрактура инъекционной иглы, постоперационные боли, связанные с отслоением надкостницы вследствие ошибочного субпериостального введения анестетика, кроме того, формирование раневого канала самой иглой и ишемии под влиянием эпинефрина в челюстной кости предрасполагает к развитию первично асептического некроза по ходу пути иглы.
Крайне важен микробиологический аспект проводимой анестезии: заброс в местный и системный кровоток пародонтопатогенов, являющихся облигатными представителями микрофлоры слизистой оболочки полости рта, может привести к развитию общесоматической патологии (атеросклероз, эндокардит). Потому необходимость антисептической обработки точки вкола и единоразовое использование иглы полагаем абсолютным. Антисептическая обработка должна быть представлена в протоколе обезболивания у пациентов детского возраста в форме профессиональной гигиены полости рта с целью исключения патогенетической связи инфекции ротовой полости с сердечно-сосудистой патологией.
Следует помнить, что внутрикостное введение лекарственных препаратов приравнивается по своей эффективности к внутривенному введению, поэтому необходимо учитывать повышенный риск развития системной реакции. Клинически такие реакции часто проявляются развитием гипотензии или гипертензии [3, с. 18], что ограничивает использование ИСА у детей при сопутствующей сердечно-сосудистой и психической патологии.
Пародонтальное обезболивание, в том числе и ИСА, с использованием анестезирующих растворов, содержащих вазоконстриктор, приводит к длительной ишемии тканей пародонта с формированием первично циркуляторной гипоксии, продолжающейся до нескольких недель, притом восстановление перфузии до исходного уровня не происходит. Подобный сдвиг носит патофизиологический характер: возникающая гипоксия и гиперкатехоламинемия, формируя стресс-реализующую систему, предрасполагают к срыву иммунологической адаптации и развитию ятрогенного периодонтита и пародонтита [5]. При низком и среднем уровне распространенности поражений пародонта у детей старше 15 лет, характерном для стоматологической эпидемиологической обстановки в России, такой ятрогенный риск становится вполне реальным, то есть высоковероятным. Эти осложнения могут быть преодолены за счет фармакологической оптимизации местного обезболивания.
Выводы.
- Интрасептальная анестезия у детей старшего возраста демонстрирует высокую клиническую эффективность при лечении кариеса эмали и дентина, но ее успешность при лечении кариеса цемента и пульпитов недостаточна для достижения приемлемого уровня обезболивания.
- Интрасептальная анестезия у детей четырнадцати-восемнадцати лет не может являться методом выбора при обезболивании, поскольку внутрикостная инъекция анестезирующих растворов предрасполагает к развитию местных и системных осложнений, оказывающих значимое влияние на исход стоматологического лечения и в целом на стоматологический статус пациента.
- Методика интрасептальной анестезии должна применяться только при реализации рационального, взвешенного, комплексного протокола местного обезболивания, исключающего ятрогенные факторы риска.
Литература:
- Анисимова Е. Н., Анисимова Л. А. Выбор обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Москва, 2019. 263 с.
- Дзараева Л. В. Применение интрасептальной анастезии при лечении стоматологических заболеваний у пациентов 14–18 лет: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2011; 24.
- Ефимова О. Е. Интрасептальное обезболивание твердых тканей и пульпы зуба: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тверь 2011; 26.
- Петрикас А. Ж. Сосудистые методы обезболивания зубов / А. Ж. Петрикас, JI. A. Якупова, Д. В. Медведев, O. E. Бородина и др. // Сб. трудов VI Всероссийской науч.-прак. конференции. М., 2009. — С. 68–70.
- Старков Д. В. Фармакологическое преодоление осложнений местного обезболивания в стоматологии // Международный студенческий научный вестник. — 2023. — № 6.
