Тактика стоматолога при работе с пациентами, имеющими отягощённый аллергологический анамнез



Амбулаторная стоматология является одним из самых массовых видов медицинской помощи населению. Высокая интенсивность работы и ограниченность времени приёма на одного пациента диктуют врачу необходимость умения в максимально сжатые сроки оценить состояние пациента, собрать анамнез (в том числе и аллергологический), поставить диагноз, выбрать метод обезболивания, конкретный анестетик и провести медицинское вмешательство.

В 2016 году в хирургическом стоматологическом кабинете ГБУ РО «Городская поликлиника № 2» г. Рязани принято 6176 человек, из них первичных пациентов 2429. Сбор аллергологического анамнеза осуществлялся путём опроса (100 %) и анкетирования (18,7 %). По показаниям пациенты направлялись на консультацию аллерголога. 187 человек указали на наличие у них в анамнезе аллергии на лекарственные препараты, в том числе на местные анестетики — 106 человек.

При сборе аллергологического анамнеза у пациента выясняют, применялось ли ранее местное обезболивание, наблюдались ли токсические осложнения после местного обезболивания или аллергические реакции на местные анестетики [4].

Как правило, пациенты, перенёсшие тяжёлые аллергические реакции (лекарственный анафилактический шок, отёк Квинке), хорошо осведомлены о том, каким препаратом была вызвана данная реакция, и сами информируют об этом врача. Значительную сложность представляет собой опрос пациентов, уделяющих недостаточное внимание своему здоровью. Они упоминают о лекарственной аллергии, но не могут назвать препарат, которым она была вызвана. Крайне редко больные умышленно скрывают от врача данные сведения в связи с тем, что в другой клинике стоматологи уже направляли их на консультацию к аллергологу, но они не осознали серьёзность проблемы и пренебрегли данной рекомендацией.

Существенно затрудняет работу врача отсутствие единой базы данных о состоянии здоровья пациента. На протяжении своей жизни человек обращается в различные медицинские учреждения, каждое из которых ведёт собственную документацию. В связи с этим необходимо опрашивать больного, не лечился ли он в других клиниках, применялось ли при этом местное обезболивание. В самой ближайшей перспективе данная проблема должна быть решена путём внедрения единой электронной медицинской карты и доступом врачей всех специальностей к Единой медицинской информационно-аналитической системе.

Рис. 1. Лекарственные препараты, на введение которых пациенты отмечали аллергические реакции (по данным анкетирования и сбора анамнеза, 2016 г.): 1. Местные анестетики — 62. 2. Антибактериальные препараты — 54. 3. Прочие лекарственные средства — 71.

Аллергические реакции чаще бывают вызваны анестетиками группы эфиров, что обусловлено образованием при гидролизе эфиров метаболитов, при попадании в организм действующих как гаптены [2]. Данный фактор, а также низкая эффективность обезболивания в зоне воспаления (при рН тканей меньше 6), практически исключили новокаин из числа препаратов, применяемых для местного обезболивания стоматологами, но он по-прежнему используется хирургами общего профиля, а также служит резервным препаратом при комбинированной аллергии на другие группы анестетиков.

Рис. 2. Местные анестетики, на введение которых пациентами отмечались аллергические реакции: 1. Новокаин — 33. 2. Лидокаин — 19. 3. Артикаин (ультракаин, убистезин и др.) — 4. 4. Аллергия на анестетики 2-х и более групп — 6.

Не отмечено случаев аллергических реакций на мепивакаин, тримекаин, бупивакаин.

Основные требования к местным анестетикам — это эффективность и безопасность. Выбор местного анестетика при проведении медицинского вмешательства у пациентов, не имеющих отягощённого аллергологического анамнеза (в эту же группу входят те, кому никогда не проводилась местная анестезия) зависит от продолжительности и сложности предполагаемого вмешательства, наличия у пациента сопутствующих заболеваний и физиологических состояний (беременность, кормление грудью). Предварительное проведение кожных проб на различные препараты в этой группе не показано.

Плановое стоматологическое вмешательство у больных, отмечавших ранее аллергию на анестетик из одной группы лекарственных средств должно проводиться с использованием препарата другой группы с предварительной антигистаминной подготовкой (кларитин, цетрин, зиртек по 1 таблетке на ночь перед вмешательством и за 30 мин до вмешательства внутрь). Возможность перекрёстной аллергии между препаратами разных групп до сих пор является дискуссионным вопросом. Больные, перенесшие тяжёлые аллергические реакции (отёк Квинке и анафилактический шок), обязательно должны быть консультированы аллергологом, если после данной реакции не было положительного опыта работы с местными анестетиками других групп. При наличии в анамнезе аллергии на карпульную форму анестетика не следует применять карпульные анестетики из другой группы, так как аллергия часто бывает вызвана не самим действующим веществом, а консервантами и стабилизаторами — бисульфидами и парабенами.

Препаратами выбора при аллергии у пациента на растворы анестетиков с сосудосуживающим компонентом являются выпускаемые без вазоконстриктора 3 % р-р мепивакаина (скандонест, мепивастезин) или 4 % р-р артикана [1].

Как правило, стоматолог не обладает достаточной квалификацией для самостоятельного проведения аллергологических проб и оценки их результатов, а также не имеет времени для проведения данных исследований на амбулаторном приёме, поэтому все пациенты, имеющие в анамнезе аллергические реакции на 2 и более анестетика, должны быть обследованы аллергологом-иммунологом.

Перед запланированным проведением кожных и провокационных проб больному на руки выдают имеющиеся в клинике местные анестетики [3].

Экстренное и неотложное стоматологическое вмешательство предполагает минимум времени на подготовку. При аллергии на анестетик одной группы используют препарат из другой группы с предварительной антигистаминной подготовкой по сокращённой схеме (1 таб. цетрина, зиртека или кларитина за 30 мин до вмешательства). Целесообразно применение интралигаментарной и интерсептальной анестезии, при которой сокращается количество вводимого анестетика, а эффективность его применения высока.

При непереносимости анестетиков из разных групп для оказания неотложной стоматологической помощи предпочтительнее применять общее обезболивание, а при наличии противопоказаний к нему — метод блокады антигистаминными средствами. Для этой цели применяют 1 % р-р димедрола или 1 % р-р супрастина, которые вводят по методике инфильтрационной или проводниковой анестезии в дозе 3–4 мл. Данный метод имеет существенные недостатки. Во-первых, крайне низкая эффективность обезболивания, аналогичная введению 2 % р-ра новокаина без адреналина в зоне воспаления. Во-вторых, выраженный коллатеральный отёк мягких тканей в месте введения препарата.

Малоболезненные манипуляции (снятие зубных отложений, лечение зубов по поводу поверхностного и среднего кариеса, хронического периодонтита) у пациентов с отягощённым аллергологическим анамнезом с их согласия могут быть проведены без применения местной анестезии.

К сожалению, альтернативные методы обезболивания, такие как электроаналгезия, аудиоаналгезия, гипноз и др. не получили широкого распространения в стоматологической практике.

Выводы.

С целью оптимизации оказания амбулаторной стоматологической помощи больным с отягощённым аллергологическим анамнезом необходимо:

1. Проведение тщательного сбора аллергологического анамнеза и умение интерпретировать его результаты.
2. Повсеместное внедрение единой электронной медицинской карты и техническое обеспечение доступа врачей всех специальностей к Единой медицинской информационно-аналитической системе.
3. Разработка стандарта оказания медицинской помощи стоматологическим больным, имеющим отягощённый аллергологический анамнез.
4. Непрерывное медицинское обучение врачей-стоматологов, включая курс реаниматологии с периодическими тренингами на симуляторах.
5. Оснащение всех стоматологических клиник необходимыми для оказания первой помощи при аллергических реакциях приборами и медикаментами.

Литература:

1. Губайдуллина Е. Я., Цегельник Л. Н., Лузина В. В., Чергештов Ю. И. Практическое руководство по поликлиническому разделу хирургической стоматологии. М., ООО «Медицинское информационное агентство». 2007. с. 10–14.
2. Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев А. И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. М., ГЭОТАР- Медиа, 2010. с. 64–81.
3. Макеева И. М., Ерохин А. И., Бондаренко И. В., Бондаренко О. В., Кузин А. В., Рожнов С. М. Местное обезболивание в стоматологии. М., ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова». 2011. с. 10.
4. Рабинович С. А., Московец О. Н., Лукьянов М. В., Зорян Е. В., Анисимова Е. Н., Мусин М. Н. Проблемы безопасности местной анестезии в стоматологии. М., ГОУ ВУНМЦ. 2004.