В современной амбулаторной стоматологической практике остаются актуальными вопросы неотложных состояний. Сложность проблемы связана с рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. У пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Отличительной особенностью неотложной и скорой стоматологической помощи является то, что она не может ограничиваться только оказанием первой врачебной помощи, но почти всегда должна содержать элементы квалифицированной или специализированной врачебной помощи, особенно при заболеваниях или травмах, угрожающих жизни, или при резком ухудшении состояния здоровья [5, с. 11–19]. Под неотложной помощью подразумевают такой вид экстренной медицинской помощи, которая оказывается больным, находящимся дома, в больничном или внебольничном лечебном учреждении, при возникновении симптомов, угрожающих жизни больного или при резком ухудшении состояния здоровья. К таким симптомам относятся: внезапная потеря сознания, нарастающее удушье (асфиксия), острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение, аллергические реакции, острые боли, признаки острого нарушения функции нервной системы и др. При многих заболеваниях применение местных анестетиков должно быть ограничено из-за содержания в них вазоконстриктора. Адреналин сам по себе не является компонентом, который абсолютно противопоказан, но его доза должна оставаться в этих случаях минимальной [2, с.103–107].
Обморок — приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический. В зависимости от причины возникновения классифицируются на нейрогенный, кардиогенный, ортостатический, церебральный, психогенный тип. Чаще всего причиной обморока является значительное нейропсихическое влияние (волнение, страх, переутомление, болезненность манипуляций, душное помещение), особенно у людей астенической конструкции, в частности, при наличии вегето-сосудистой дистонии.
Коллапс — острая сосудистая недостаточность, которая возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации. Причинами является неблагоприятный фон у стоматологических больных, тяжелое течение инфекционных заболеваний, обширные воспалительные процессы (флегмона челюстно- лицевого участка), существенное общее ослабление организма после перенесенных заболеваний, особенно при значительной болезненности вмешательств, большой потере крови, выраженной вегето-сосудистой дистонии или другой патологии [1, с. 122–126].
Анафилактический шок — является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности. В основе анафилактического шока (АШ) — аллергическая реакция немедленного типа между антигеном и антителом. Чаще всего аллергическая реакция на анестетик связана с наличием в составе анестетика консерванта или других добавок. Роль антигена может выполнять любой медикамент, который в той или иной форме контактирует с организмом, например, введенный перорально, инъекционно, парентерально, апплицированный на кожу или слизистую оболочку либо попавший в дыхательные пути при распылении аэрозоля. Обязательна предварительная сенсибилизация организма к указанному антигену.
Крапивница проявляется внезапно и, как правило, характеризуется резкой сильно зудящей сыпью, состоящей из элементов разных размеров. Как правило, волдыри в большинстве случаев имеют правильную округлую форму, но, так же встречаются волдыри неправильной продолговатой формы. Связано это с тем, что некоторым выпуклостям свойственно сливаться воедино. В этом случае может появиться повышенная температура тела и озноб (так называемая «крапивная лихорадка»), расстройство желудка, и общее недомогание.
Отек Квинке (острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангиоотек) — это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества — медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей [3, с. 16, 31].
Гипертоническая болезнь — распространенная болезнь, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с регионарными, главным образом, церебральными, расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов, выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причиной связи болезни с первичным органическим повреждением каких- либо органов и систем [3, с. 8].
Гипертонический криз — это резкое обострение болезни на короткий срок, характеризующееся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями. У пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью адреналин может вызвать состояние острой декомпенсации, а у пациентов, принимающих препараты дигиталиса, — привести к аритмии. При заболевании коронарных сосудов адреналин влияет на снижение кровотока в миокарде из-за увеличения потребности миокарда в кислороде и неспособности сосудов обеспечить необходимый кровоток, таким образом, стимулируется приступ стенокардии или инфаркт миокарда. Под действием адреналина может усиливаться тахикардия, растет риск сердечной недостаточности, декомпенсации или фибрилляции желудочков. При наличии гипертензии адреналин может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Приступ стенокардии — ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой. Инфаркт миокарда — ишемический некроз сердечной мышцы, возникающей вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца [2, с. 120–124].
Судорожные состояние. Основной причиной судорожных расстройств является повреждение центральной нервной системы или оперативные вмешательства в этой области, хотя во многих случаях приступы случаются даже при отсутствии сопутствующего анамнеза (идиоматическая эпилепсия). Припадок может быть спровоцирован внешним стрессом (например, шумом или болью) и другими факторами, а также введением местного анестетика. Судороги — это внезапные приступы клонических или клинико-тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги возникают вследствие органического или функционального поражения нервной системы. Клиническая картина: независимо от этиологии приступы судорог характеризуются внезапным началом, двигательным возбуждением, нарушением сознания и потерей контакта с окружающим миром. Голова запрокидывается, руки сгибаются в локтевых суставах, ноги вытягиваются, нередко отмечаются прикусы языка, замедление пульса, урежение или кратковременная остановка дыхания. Подобная тоническая судорога длится не более 1 мин. и сменяется глубоким вдохом и восстановлением сознания [3, с. 28, 36].
Возрастные аспекты. Пожилые пациенты отличаются тем, что у них снижен функциональный резерв организма (например, почечная функциональность, медленное заживление ран), повышена заболеваемость и снижена психическая адаптация. Во время медикаментозного лечения в этом возрасте необходимо помнить, что физиологический процесс старения может влиять как на фармакокинетику, так и на фармакодинамику препаратов, а с другой стороны, многие болезни возникают именно в преклонном возрасте. За счет снижения уровня метаболизма может произойти накопление местного анестетика в плазме крови, особенно после многократных инъекций. Так как большинство пожилых людей находится на медикаментозном лечении, то особенное внимание должно уделяться взаимодействию разных препаратов. Из-за того, что у пожилых людей в органах идут возрастные изменения, объем введения водорастворимых медикаментов, как правило, должен быть меньше, а объем жирорастворимых препаратов — больше, чем для обычных пациентов.
Дети. Так как доза местного анестетика диктуется его действием, а ограничивается весом тела. В отдельных случаях есть вероятность достижения токсического уровня препарата как раз при введении терапевтической эффективной дозы. Максимальная доза для ребенка весом 20 кг составляет 40мг, то есть 2 картриджа 4 % раствора артикаина.
Беременность. Не существует доказанного подтверждения фетотоксичности, эмбриотоксичности или тератогенной активности стоматологических местных анестетиков. На протяжении десятилетий артикаин и лидокаин успешно использовались у беременных женщин, и не было никаких задокументированных фактов побочных эффектов. Поэтому местные анестетики, используемые в стоматологии, могут считаться безопасными для применения во время беременности. С другой стороны, местные анестетики могут проникать через плацентарный барьер и таким образом попадать в кровоток плода, что может вызвать его интоксикацию. Соотношение концентраций препарата в сыворотке крови плода и матери различно и зависит от самого местного анестетика, а также от уровня его связывания с протеинами. Повышение поступления экзогенного адреналина в организм беременной женщины ведет (в зависимости от дозы) к риску выкидыша, особенно в первом триместре [4, с. 92–99].
Литература:
- Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Учебное пособие / Сост. В.С Агапов, Н.В Емельянова, Т.П Шипкова. — Изд-е испр. и доп. — М.: Медицинское информационное агенство, 2005. — С. 17–41, 122–141.
- Кононенко Ю. Г. Рожко Н. М., Рузин Г. П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии: Учебник для студ. стомат. фак-тов, интернов, врачей-стоматологов / — Ивано-Франковск: Ивано-Франковская гос. мед. академия, 2000. — 207 с.
- Панчишин М., Готь И., Масний З. Неотложные состояния в стоматологической практике. — Львов: Гал Дент, 2000. — 42 с.
- Бургонский В. Г. Современная технология местного обезболивания в стоматологии. — Современная стоматология. — № 4. — 2009. — С. 92–99.
- Грицук С. Ф. Анестезия в стоматологии. М.: Медицинское информационное агенство, 1998. — 304 с.
