Диагноз анапластического (недифференцированного) рака щитовидной железы (АРЩЖ) выставляется нечасто и, обычно, на стадии локальных метастазов, когда лечение в полной мере уже невозможно.
Клиническое течение при анапластическом раке щитовидной железы определяют следующие факторы: период (десятки лет) наличия узлов щитовидной железы, внезапный рост, сложности при удалении первичной опухоли хирургическим методом и быстрое прогрессирование процесса, даже при применении сочетанных и комбинированных методов лечения. Развитие опухоли ожидается у пациентов старших возрастных групп. Продолжительность и метод лечения влияют на прогноз карциномы меньше, чем «возраст» заболевания и возраст пациента (L. W. Sloan, 1954 год).
Цель работы — анализ клинико-морфологических характеристик для оценки диагностики и лечения анапластического рака щитовидной железы.
По данным Республиканского центра опухолей щитовидной железы (Беларусь, Минск), с 1995 года по 2006 год (первый квартал) на оперативном лечении находились 36 пациентов (28 лиц женского пола, 8 лиц мужского пола — 44–76 лет. Средний возраст пациентов составил 64 года). Все приведенные выше цифры касались АРЩЖ. Исследовались стационарные, амбулаторные и биопсийные карты. Также был проведен пересмотр гистологических препаратов. Выполнялось в том числе и иммуногистохимические исследования с моноклональными антителами к тиреоглобулину (Tg6, DAKO, в разведении 1:100), кальцитонину (DAKO, в разведении 1:100) и хромогранину А (DAKO, в разведении1:80).
Симптомы АРЩЖ включают в себя болевой симптом (боль при пальпации, иррадиация боли и– 48,5 %), затруднения при глотании (74,2 %), осиплость голоса (19,4 %), одышку (12,9 %). У 12 пациентов (33,5 %) в анамнезе имелся узловой зоб, который наблюдался в течение 1–30 лет без оперативного лечения.
За медицинской помощью все пациенты обращались по поводу быстро увеличивающегося в размере образования на шее. Увеличение это происходило за 1–3 месяца. Применение стандартных методов обследования (пальпация, УЗИ, биопсия) позволяло поставь диагноз опухоли щитовидной железы без сложностей.
Смерть пациентов с АРЩЖ являлась результатом распространения первичной опухоли (а не метастазов), когда оперативное лечение (тотальная тиреоидэктомия с лимфаденэктомией) носило условно радикальный характер.
Пересмотр архивных микропрепаратов показал несколько морфологических вариантов строения анапластического рака щитовидной железы: веретеноклеточный (33,3 %), полиморфноклеточный (14,0 %), крупноклеточный (49,0 %).
В 53,0 % наблюдений выявлен компонент различной степени дифференцировки — папиллярный рак, столбчатоклеточный вариант (у 13 пациентов — 36,1 %) и фолликулярный макроинвазивный рак (6 пациентов — 16,7 %).
Анализ E. Kebebew по исследованию факторов прогноза при АРЩЖ проводился по данным канцер-регистров, но наблюдения не подвергались микроскопическому пересмотру, следовательно, высок шанс того, что вместе с АРЩЖ обрабатывались также случаи медуллярного и плохо дифференцированного рака, лимфом. Реальная картина могла быть искажена. Однако, часть выводов заслуживает внимания. Первый и главный вывод — у пациентов с анапластическим раком щитовидной железы чрезвычайно неблагоприятный прогноз.
Анализ важности различных показателей в Республиканском центре опухолей щитовидной железы (пол, возраст, размер опухоли, доминирующий гистологический тип строения, метод лечения и стадия по классификации TNM для оценки продолжительности жизни пациентов с анапластическим раком щитовидной железы), выявил значимость трех параметров: большие размеры узла, наличие локальных (но не отдаленных!) метастазов и веретеноклеточное строение АРЩЖ.
При наличии трех параметров пациенты имели меньше шансов прожить более пяти месяцев по сравнению с теми, у кого данные факторы отсутствовали. Причем возможность выполнения тиреоидэктомии, сочетанное или комбинированное лечение не влияют на общий неблагоприятный прогноз анапластического рака щитовидной железы.
Выводы:
- Клиническая картина АРЩЖ не особо специфична и зависит от размера и темпа роста опухоли. Чаще пациенты сами обращаются за помощью в медицинские учреждения с жалобами на деформацию шеи, затруднение при дыхании и глотании, боль с иррадиацией, одышку.
- Морфологический диагноз имеет особо значение. Он единственный позволяет дифференцировать рак пищевода или гортани с прорастанием опухоли в щитовидную железу. К анапластическому раку щитовидной железы можно причислять только опухоли, имеющие тиреоглобулин-негативный клеточный состав. При этом должны быть выявлены веретеновидные и/или гигантские многоядерные клетки.
- Морфологическая верификация веретеновидных и/или гигантских многоядерных клеток в любом объеме по отношению общему объему опухолевой ткани служит основанием для диагностики АРЩЖ.
- Результаты только хирургического метода лечения несущественно отличаются от применения сочетанного или комбинированного лечения, так как к клиническим признакам, ухудшающим прогноз, относятся размер опухоли и локальное метастазирование.
- Метод мелкофракционного облучения (суммарная очаговая доза (СОД) составляет 16–40 Гр) и/или назначение химиотерапии пациентам с ухудшающими прогноз показателями не оказывает сильного влияния на дальнейшее течение анапластического рака щитовидной железы. Будет разумно назначение таким пациентам только симптоматического лечения.
Литература:
- Ain K. B. // Thyroid. — 1998. — N 8. — Р.715–726.
- Begum S., Rosenbaum E., Henrique R. et al. // Modern Pathology. — 2004. — V.17. — P.1359–1363.
- Kebebew E., Greenspan F. S., Clark O. H. et al. // Cancer (Philad.) — 2005. — V.103, N 7. — Р.1330–1335.
- Pathology and genetics of tumours of endocrine organs / R. A. DeLellis, R. V. Lloyd, P. U. Heitz, C. Eng (eds.). — Lyon: IARC Press, 2004. — P. 49–124.
- Santoro M., Carlomagno F. // Endocrinology and Metabolism. — 2006. — V.2, N 1. — Р.42–52.
