Проведенное нами литературное исследование, показало, что твердое нёбо в пренатальном периоде онтогенеза характеризуется вариабельностью топографического положения его структур. Отсутствие систематизированных морфометрических параметров твердого нёба на ранних этапах развития как основы для определения врожденных пороков лица обусловливают необходимость дальнейшего анатомического исследования.
Ключевые слова: твердое нёбо, анатомия, человек
Согласно современным представлениям важной составляющей познания закономерностей становления строения и топографии плода имеет толкование истинного направления процессов органогенеза, механизмов нормальных формирования органов, возникновение анатомических вариантов и врожденных пороков [1]. Расширение анатомических исследований человека в перинатальном периоде является назревшей необходимостью еще и потому, что многие заболевания детей и взрослых этиологически связанные с внутриутробным периодом развития [2].
Аномалии зубочелюстной системы являются одними из дефектов развития лица и челюстей, приводящие к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушений. По данным ВОЗ частота рождения детей с этой патологией в мире составляет 0,6–1,6 случаев на 1000 новорожденных. Анатомическое и функциональное нарушение, которое имеется у детей с этой патологией, приводит не только к задержке развития данных пациентов, но и к частым заболеваниям со стороны психического состояния ребенка, что предопределено замкнутостью, развитием комплекса неполноценности.
Небный отросток верхней челюсти является большой частью твердого нёба. Вместе с горизонтальной пластинкой нёбной кости отросток образует перепонку, которая отделяет две полости: сверху — носовую, снизу — ротовую полости. Верхняя поверхность нёбного отростка гладкая, немного выпуклая к носовой полости и участвует в образовании ее нижней стенки. Нижняя поверхность, наоборот вогнутая, участвует в формированием твердого нёба [1,3].
Твердое нёбо также является составной частью жевательного аппарата. Куполообразная форма твердого нёба, так же как и дугообразное искривление нижней челюсти, является важным элементом взаимной функциональной приспособленности и ровной стойкости данных костных структур в акте жевания [3–4].
Нёбный отросток верхней челюсти — это горизонтально расположенная пластинка, которая состоит из трех четко выраженных слоев: верхнего и нижнего плотного слоя и между ними губчатого вещества. Твердое нёбо образовано нёбными отростками, которые соединяются вдоль стрелового шва. В новорожденных нёбные отростки соединены соединительной тканью. Постепенно от нее со стороны нёбных отростков начинает врастать в виде шипов костная ткань [3]. К моменту смены зубов небный шов пронизан костными зубцами, которые извилисто идут навстречу. Наличие соединительной ткани по линии шва облегчает расширение зубных рядов во время ортодонтического лечения. До 35–45 лет костное сращение заканчивается, что устраняет возможность раздвижения нёбных отростков ортодонтическими аппаратами [4].
Толщина нёбного отростка у его переднего края на уровне резцового отверстия максимальная, у детей старшей возрастной группы достигает 12-16 мм. В направлении назад она резко снижается и в месте соединения заднего края твердого нёба с горизонтальной пластинкой нёбной кости ее размер составляет в пределах 1,5–4,0 мм. Задний край твердого нёба, в месте соединения с передним краем горизонтальной пластинки нёбной кости, может быть представлен поперечной линией.
У детей старшей возрастной группы медиальный конец края в месте его соединения с краем отростка противоположной стороны, смещен немного назад. В возрастной группе 3–7 лет, задний край нёбного отростка чаще представлен волнистой линией. При этом ее медиальная часть, которая начинается от срединного нёбного шва, лежит ближе к внутренней поверхности резцов. Поэтому, длина нёбного отростка по срединной линии меньше, чем по его латеральному краю альвеолярного отростка верхней челюсти [1, 4].
В зависимости от высоты альвеолярного отростка верхней челюсти, которые ограничивают твердое нёбо спереди и по бокам, образуется различной высоты свод или купол верхней стенки ротовой полости. В то же время у взрослых с долихоцефаллическим черепом, узким и высоким лицом, своды нёба высокие [2, 3]. У людей с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод нёба плоский. Так, например, у новорожденных твердое нёбо относительно короткое и широкое. После первого года жизни длина твердого нёба начинает превышать его ширину. Рост неба в длину в постнатальном периоде развития преимущественно обусловлен с формированием и прорезыванием временных и постоянных зубов. Быстрый рост нёба в ширину и длину наблюдается в возрастном периоде от 2 до 5 лет и от 13 до 18 лет [3].
По мере развития альвеолярного отростка верхней челюсти формируется и свод нёба. У людей старческого возраста, в связи с потерей зубов и атрофией альвеолярных отростков, форма неба снова приближается к плоской. С возрастом меняется не только форма свода неба, но и соотношение отдельных размеров [4].
Сведений о размерах длины и ширины твердого неба у детей разных возрастных групп в литературе почти отсутствуют. Но, существуют данные о возрастных изменениях высоты нёба. В новорожденных высота твердого нёба в среднем составляет 4,72 мм (3,5–6,5 мм). До 13 лет высота увеличивается и достигает 9,6 мм. Высота нёба взрослого человека в среднем равна 11,3 мм [5].
На нижней поверхности нёбных отростков верхней челюсти около их задних концов есть две небные борозды, которые являются местом прохождения сосудистого нервного пучка. В переднем отделе твердого нёба по срединной линии, ближе к резцам, располагается отверстие, в котором открывается резцовый канал. Со стороны носовой полости отверстие канала парное. В толще кости, оба канала сливаются и на твердом нёбе открываются резцовым отверстием. От резцового отверстия часто начинается узкая щель, которая направляется к альвеолярному отростку верхней челюсти между латеральным резцом и клыком. Кроме резцового отверстия, существует большое нёбное отверстие, которое является выходом одноименного канала [5, 6].
Диаметр большого нёбного отверстия в новорожденных равен 2,5 мм, а у взрослого 5,02 мм (3,0–8,0 мм). Форма большого нёбного отверстия в большинстве случаев овальная. В раннем детском возрасте (от рождения до 3 лет) данное отверстие, а также полость канала не закрыта. Задняя поверхность подвисочной ямки и альвеолярного отростка верхней челюсти не соединяется с крыловидным отростком клиновидной кости. Между ними узкая щель. У детей 7–12 лет отверстие полностью сформировано. С передней и медиальной сторон отверстие ограничено внешним краем горизонтальной пластинки нёбной кости. Латеральный его край представлен внутренней поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти, а позади пирамидным отростком нёбной кости [3, 5].
Положение большого нёбного отверстия относительно ориентиров, которые могут быть использованы в стоматологической практике, такое. От центра отверстия в срединной плоскости у взрослых расстояние составляет в среднем справа 1,48 см, а слева 1,50 см. Расстояние между задним краем костного нёба и отверстием слева и справа составляет 1,9 см. В 57 % случаев большое нёбное отверстие располагается дистально или на уровне 3-го большого коренного зуба. Асимметрия положения (расположения) отверстия проявляется только в 6,8 % наблюдений [6]. Большое нёбное отверстие может открываться в ротовую полость в вертикальном направлении сверху вниз в 82 % или в горизонтальным направлении вперед в 18 %. В 16 % наблюдений на заднем крае большого нёбного отверстия является костный выступ, похожий на язычок нижней челюсти. Позади большого нёбного отверстия располагаются малые нёбные отверстия, через которые выходят одноименные артерии и нервы. Почти в 90 % случаев существует 1 или 2 таких отверстия, реже их бывает 3 или 4. Наблюдались препараты, на которых было до 6 малых отверстий. Их диаметр составлял 0,9 мм (0,5–2 мм) [5, 6].
Малое нёбное отверстие располагается в толще костной пластинки, которая соединяет задний внешний угол горизонтальной пластинки нёбной кости и переднебоковой поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Отверстие ограничено двумя костными ножками: медиальная — более широкая, чем латеральная. Большое нёбное отверстие является следствием соединения трех костных структур, и поэтому его можно классифицировать к отверстиям топографо-анатомическим, а малое нёбное отверстие изначально формируется как анатомическое [4].
Масса нёбного отростка, в отличие от альвеолярного, преимущественно состоит из плотного вещества. В нем помещается до 4/5 плотной и только 1/5 губчатого вещества. Длина нёба у взрослых мужчин меняется от 36,8 мм до 55,2 мм. Ширина в мужчин варьирует от 30,9 мм до 48,7 мм, а у женщин — от 29,4 до 46,4 мм. Толщина твердого нёба на всем протяжении разная. По данным E. Doden et al. (1983) увеличение толщины оказывается в задне-переднем направлении и от латерального края внутрь, к срединному нёбному шву. Автор отмечает, что наличие зубов не влияет на толщину твердого нёба. Содержание плотного вещества увеличивается параллельно утолщению кости. В области срединного шва губчатое вещество представлено тонкими костными балками, которые имеют верхне-нижнею ориентацию. Расположение остеонов в плотных пластинах соответствует напряжениям изгиба твердого нёба. Рельеф твердого нёба у детей ранних возрастов, без наличия борозд и выпучен (повышение). С возрастом (особенно 12–16 лет), на нижней поверхности нёба определяются отдельные выпячивания (повышение), борозды, мелкие углубления [3, 5].
С обеих сторон от линии шва между твердым и мягким нёбом располагаются нёбные ямки, иногда выражены очень слабо или только с одной стороны. Они составляют собой рудиментарные образования, которые остались от выводных протоков слюнных желез. Эти ямки используются в клинической практике как ориентиры для определения границы базиса полного съемного протеза [2–4]. Характерно то, что поперечный шов формируется значительно раньше, чем срединный нёбный шов. Также присутствует резцовый шов, который отделяет резцовую часть челюсти. До 3 лет он хорошо выражен в большинстве случаев, при этом он заметен не только на твердом нёбе, но и на внутренней поверхности ячеек боковых резцов челюсти. С 3–7 лет резцовый шов начинает зарастать. Конечное зарастание заканчивается в 35-40 лет [5, 6].
Выводы иперспективы дальнейших исследований. Проведенное нами литературное исследование свидетельствует, что твердое нёбо в перинатальном периоде отмечается разнообразием топографического положения. Малоизученные и несистематизированные данные об органометрических параметрах твердого нёба, о вариабельности этапов и динамики его развития, которая является основанием для исследования врожденных пороков лица и обусловливает потребность в их дальнейшем анатомическом исследовании.
Литература:
- Василенко В. М. Частота различных эндо- и экзогенных факторов в патогенезе врожденных расщелин верхней губы и нёба // Совр. стоматол. и чел.-лиц. хирургия: сб. трудов 1-й Республик. конф. — К., 1998. — С. 127.
- Макар Б. Г., Процак Т. В. Современные взгляды на становление строения верхнечелюстной пазухи в онтогенезе человека // Буковинский медицинский вестник. — 2007. — Т. 11, № 4. — С. 136–140.
- Икрамов В. Б. Переменчивость размеров, форм, положения и взаимоотношений верхней и нижней челюсти в зависимости от индивидуального строения мозгового черепа: автореф. дис. к. мед. наук. — Луганск, 2011. — 20 с.
- Гемонов В. В., Лаврова Э. Н., Фалин Л. И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. — М.: ТОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. — 256 с.
- Масалина М. Б., Насибуллина К. Ф. Особенности формирования лицевого отдела черепа у детей 6–12 лет по данным телерентгенографии головы // XXXI итог. конф. Молодых ученых. МГМСУ: тр. конф. — М.: 2009. — С. 221–222.
- Faure J. M. Sonographic assessment of normal fetal palate using three-dimensional imaging: a new technique / J. M. Faure, G. Captier, M. Baumler // Ultrasound in obstetrics& gynecology A. — 2007. — V. 29, № 2. — P. 159–165.
