Актуальность. Неразвивающаяся беременность — нарастающая по частоте и тяжести последствий причина репродуктивных потерь, одна из главных проблем мировой медицины. [3;7]. В литературе выделяют 6 групп причин прекращения прогрессирования беременности. К ним относят: инфекционные причины (54–82 %), генетические нарушения (5–20 %), гормональные нарушения (12–17 %), тромбофилические нарушения (5 %) и аномалии матки. В то же время в 26–66 % случаев не представляется возможным выяснить причину замершей беременности.
Замершая беременность или неразвивающаяся при которой происходит гибель эмбриона плода, но клинических признаков самопроизвольного аборта при этом нет [6].
Искусственное прерывание беременности регламентировано Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323 — ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 76 описано лечение НБ возможно менее травматичным, сохраняющим репродуктивное здоровье медикаментозным методом: препаратами Мифепристон, Мизопростол [4;5].
Актуальность этой проблемы заключается в прогрессировании заболевания и возможном возникновение перфорации матки, массивных маточных и внутрибрюшных кровотечений, развитие отека головного мозга, вплоть до злокачественных трофобластических опухолей, которые чаще развиваются на фоне ПЗ. Необходимость сбора абортивного материала и направление его на гистологическое исследование при медикаментозном прерывании НБ с целью ранней диагностики и лечения трофобластических болезней.
Цель исследования. Показать клиническую эффективность медикаментозного прерывания беременности и состояние коагуляционного звена гемостаза на фоне НБ и при ее медикаментозном прерывании в раннем сроке.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ данных обследования 29 женщин на фоне НБ и ее медикаментозного прерывания на базе акушерско-гинекологического отделения Университетской многопрофильной клиники (УМК) ГБОУ ВО Тюменский ГМУ МЗ РФ. Проведена оценка клинической эффективности течения абортного, постабортного периодов и состояние коагуляционного звена гемостаза. Показатели коагуляции были определены с помощью коагулометра «Ольвекс» (Россия), гемокоагулометра «TROMB-4» (Россия), по описанию А. П. Момот и др., 2011: D-димер исследовали с помощью иммуноферментного набора «D-dimer», Axis-Shield, анализатора NycoCard-reader; РФМК — количественным вариантом фенантролинового теста. Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 6. Медикаментозное прерывание беременности выполняли у женщин с длительностью аменореи до 63 дней мифепристон в дозировке 600 мг (3таблетки по 200 мг) однократно внутрь с последующим приемом через 36–48 часов мизопростол в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) внутрь до 49 дней аменореи, вагинально или трансбуккально от 50 до 63 дней аменореи.
Результаты исследования. При изучении коагуляционного звена гемостаза по сравнению с группой контроля, обнаружено укорочение активированного времени рекальцификации фоне НБ и в первые сутки после приема мифепристона с последующим его удлинением в первые сутки после приема мизопростола. Активированное частичное тромбопластиновое время было удлинено на протяжении всего периода наблюдения. При этом, тромбиновое время укорачивалось на фоне НБ на 6,3 % и не изменялось после приема мифепристона и мизопростола. На фоне диссоциации показателей общей свертывающей активности крови выявлялись признаки активации непрерывного внутрисосудистого ее свертывания: количество РФМК на фоне НБ было увеличено в 5,7 раз, и оставалось повышенным после приема мифепристона (в 2,9 раз) и мизопростола (в 3,8 раз) по сравнению с контрольной группой; концентрация D-димера увеличена на 160 % на фоне НБ, на 120 % после приема мифепристона и мизопростола.
Через 14 дней по результатам гистологического исследования абортивного материала был выявлен случай частичного пузырного заноса в сроке беременности 7–8 недель. Пациентка П. 26 лет обратилась на прием к акушеру-гинекологу в УМК с целью прерывания НБ. Наблюдалась с 9 недель беременности в женской консультации города Тюмени. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 3–4 дня, через 25 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки. Предстояли I роды от I беременности. Настоящая беременность желанная. При осмотре терапевта патологий со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы не обнаружено. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Во время наблюдения в связи с беременностью в женской консультации женщине назначено: калия йодид 200 мг, фолиевая кислота 1 мг, дидрогестерон 30 мг по поводу угрожающего выкидыша в течение предыдущих 4 недель. Остановка в развитии эмбриона произошла в сроке 7–8 недель, диагностирована НБ при прохождении первого скрининга, длительность аменореи составила 92 дня. Дальнейшее наблюдение оказывалось по месту жительства. Пациентке было предложено выскабливание стенок полости матки на фоне болюсного введения антибиотиков широкого спектра действия за 1 час до оперативного лечения. Был оформлен письменный отказ от хирургического вмешательства — выскабливания полости матки и цервикального канала. Женщина настояла на медикаментозном прерывании беременности, о возможных осложнениях была предупреждена гинекологом. Консилиумом в составе заведующей отделением д. м.н. профессором Поляковой В. А. и врачей отделения было принято решение о выполнении медикаментозного прерывания беременности в условиях дневного стационара: согласно инструкции, препарат был принят по схеме 600 мг мифепристона внутрь однократно в присутствии врача. Учитывая длительное нахождение плодного яйца в полости матки, с целью профилактики гнойно-септических состояний проведена антибиотикопрофилактика — комплексным препаратом — Сафоцид (флуконазол, азитромицин, секнидазол). Через 48 часов трансбуккально введен мизопростол (Миропристон)в дозировке 800 мкг. С 5-ого дня приема мифепристона, после уменьшения кровянистых выделений проведен курс внутриматочного введения хлоргекседина в сочетании с лидокаином в виде препарата катеджель по 5 мл через 48 часов № 5. Абортный и постабортный период протекал без осложнений. Материал отправлен на гистологическое исследование. На 14 день после приема мифепристона было выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза в полости матки остатков плодного яйца и оболочек не выявлено. После получения гистологического заключения морфологическая картина частичного пузырного заноса с признаками очаговой умеренной пролиферации покровного эпителия ворсин (синцитио и цитотрофобласта). По результату цитогенетического исследования: триплоидия. Согласно существующим стандартам, пациентке было предложено выполнить контрольный кюретаж или гистерорезектоскопию, но женщина от хирургического вмешательства отказалась. После проведения консилиума в составе заведующей отделения, д.м.н., профессора Поляковой В. А., врачей отделения, был рекомендован еженедельный контроль уровня ХГЧ до его нормализации, консультация онкогинеколога, ультразвуковое исследование через 2 и 4 недели после эвакуации плодного яйца, и далее ежемесячно до нормализации уровня ХГЧ, проведение обзорной рентгенографии легких.
Уровень ХГЧ через 2 месяца после эвакуации плодного яйца нормализовался (1,8 МЕ/л). Консультация онкогинеколога: простой пузырный занос, 1 б клиническая группа, рекомендовано наблюдение по месту жительства, показаний для химиотерапии нет.
С целью реабилитации пациентке был назначен дюфастон по 10 мг х 2 раза в день с 16 дня после приема мифепристона, в течении 10 дней. Далее, с первого дня менструального кровотечения, с целью дальнейшей контрацепции был рекомендован комбинированный оральный контрацептив — этинилэстрадиол 30 мкг+хлормадинона ацетат 2 мг на 1 год, комплекс витаминов и антиоксидантов селмевит интенсив по 1 таблетке 1 раз в день по схеме 30 дней прием 30 дней перерыв на время использования гормонального контрацептива [1,2].После консультации онкогинеколога, пациентка самостоятельно приняла решение не использовать комбинированную оральную контрацепцию, и через 3 месяца после медикаментозного прерывания НБ наступила вторая желанная беременность, женщина родоразрешилась живым доношенным ребенком весом 3500 гр, ростом 52 см. Прогрессирования или рецидивирования пузырного заноса по настоящее время не выявлено.
Выводы. Клиническая эффективность медикаментозного прерывания НБ высока составляет 94 %, только 6 % женщин подверглись хирургическому вмешательству методом вакуумной аспирации с целью опорожнения матки. Выявленные изменения на фоне фармакологического прерывания НБ усугубляются в сторону снижения общей свертывающей активности, особенно к первым суткам после приема мизопростола. НБ раннего срока сопровождается активацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (увеличение концентрации РФМК, D-димера). Благодаря внедрению современных охранорепродуктивных технологий стало возможным лечение атравматичным медикаментозным методом без нарушения целостности эндометрия. Дальнейшее изучение вопросов реабилитации после прерывания НБ и пересмотр стандартов оказания медицинской помощи при диагностике пузырного заноса после медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности.
Литература:
- Влияние эстрогенов и прогестагенов на биохимический компонент гемостаза, тромбоциты, непрерывное внутрисосудистое свертывание крови и толерантность к тромбину: коррекция их эффектов// Соловьев В. Г., Бышевский А. Ш., Карпова И. А.//Биомедицинская химия — 2012г. — Т.58 — № 4. С.429–437
- Изменения в системе гемостаза у женщин репродуктивного возраста после применения антипрогестинов с целью прерывания маточной беременности на ранних сроках / Аксентьева А. В., Буслаева Н. Н., Плотников Н. С., Иванова Е. А. // Вестник Российского государственного медицинского университета — 2015. — № 2. С. 76–77
- Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / [авт.-сост. В. Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens — 2015. -Стр.4.
- Применение препаратов мифепристона и мизопростола в акушерско-гинекологической практике / Полякова В.А, Карпова И. А., Хойрыш А.В, Сычева А. Л. // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень — 2012. — № 3 (71). — Т.13. С.94–101
- Сидельникова В. М., Сухих Г. Т. Невынашивание беременности: Руководство для врачей. — М.: МИА; 2010. — 536с.
- Медико-социальные аспекты невынашивания беременности/ Дударенкова М. Р., Гладунова Е. П., Кшнясева С. К., Горбунова Е. С.// Известия Самарского научного центра Российской академии наук- 2015. — № 2–3.-Т.17. С.512–517
- Национальное руководство — Акушерство, 2-е изд., перераб. и доп./ под. редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского//М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-1200с.
