Неклассическое течение внематочной беременности

Ключевые слова: внематочная беременность, полость матки, правый яичник, фолликулярная киста, эктопическая беременность, симптом раздражения брюшины, патология.

Внематочная (эктопическая) беременность встречается примерно в 1,4–2 % всех беременностей. [1] Частота её по отношению ко всем гинекологическим больным, нуждающимся в хирургическом лечении, колеблется от 13,7 % до 30 %. Наиболее часто наблюдается трубная беременность (98,5 %), реже яичниковая, брюшная и шеечная. [2]

Несмотря на современные лечебные и диагностические возможности, внематочная беременность представляет угрозу здоровью и жизни женщины, являясь одной из причин материнской смертности. По данным Росстата в 2010 г. материнская смертность от данной патологии составляла десять женщин (всего 295 человек). В 2013 г. наблюдалась тенденция к снижению материнской смертности — четыре женщины (всего 215 человек). В 2016 г. показатель материнской смертности достиг исторического минимума — две женщины (всего 188 человек). [3] В России частота смертельных исходов при эктопической беременности в 3 раза выше, чем в США, и в 2–3 раза выше, чем в странах Европы. Рост частоты патологии связан с ростом воспалительных заболеваний женских половых органов, введением программы экстракорпорального оплодотворения. [4]

Актуальность проблемы обусловлена тем, что эктопическая беременность является одной из причин бесплодия трубно-перитонеального генеза. Согласно отечественным и зарубежным источникам, более 50–80 % больных после хирургического лечения внематочной беременности в дальнейшем страдают бесплодием, а частота повторных случаев этой патологии составляет от 2 до 30 %. [4]

Симптоматика внематочной беременности по типу разрыва плодовместилища классически сопровождается клинической картиной «острого живота»: боль внизу живота на фоне нарушенного менструального цикла, после задержки менструации — мажущие кровянистые выделения. Характерна кратковременная потеря сознания, тошнота, рвота, холодный липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, широкие зрачки, часты пульс малого наполнения, падение артериального давления. Изменения положения тела ведут к раздражению новых участков брюшины и усилению болей, симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании определяется уплощенность или выбухание заднего свода, перемещения за шейку матки резко болезненные — особенно приподнимание вверх (крик Дугласа). [2] Симптоматика эктопической беременности по типу аборта сопровождается более стертой клинической картиной. Прогрессирующая внематочная беременность не имеет специфической клинической картины.

Диагностика заболевания осуществляется путем определения количества β-ХГЧ в сыворотке крови. Данный анализ является единственным биохимическим маркером внематочной беременности. В норме прирост β-ХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет более 50 %. Только 17 % эктопических беременностей имеют прирост β-ХГЧ в сыворотке крови, как при нормальной беременности. Снижение или малый прирост β-ХГЧ в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о внематочной беременности. [5]

Гистологическое исследование. В соскобе может быть обнаружена децидуальная ткань с не нарушенным покровом и отсутствие ворсинок хориона. [2]

До настоящего времени нет ни одного абсолютно достоверного метода диагностики данной патологии.

Поэтому несмотря на разработанные клинические рекомендации, эктопическая беременность нередко остается сложной диагностической задачей для клинициста в связи с, зачастую, неклассическим течением.

С целью иллюстрации этого приводим клиническое наблюдение.

Из анамнеза — аппендэктомия (2009 г.). В 2000 г. оперирована по поводу кисты правого яичника (вылущивание) и резекция яичников. Наследственность не отягощена.

Менструальная функция без особенностей, цикл регулярный. Последняя менструация 17.09.2006 г., без особенностей. Было 2 беременности (2002 г. — срочные роды, без особенностей, 2003 г. — медицинский аборт на раннем сроке, без осложнений).

Считает себя больной с августа 2006 г., когда впервые отметила нарушение менструальной функции. Через 10 дней от начала менструального цикла возобновились кровяные выделения из влагалища и с периодическими усилениями продолжались до госпитализации. Неделю назад появились боли внизу живота тянущего характера, не иррадиировали. В сентябре осмотрена хирургом и гастроэнтерологом. Поставлен диагноз: спастический колит. Рекомендовано лечение: цифран, трихопол, но-шпа, альмагель, мезим-форте. Улучшений не отмечала. Обратилась к гинекологу, где было рекомендован прием ригевидона по гемостатической схеме. Улучшений не отмечала. Тест на беременность — отрицательный.

Объективно. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм.рт.ст.

Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, плотная, наружный зев закрыт. Справа придатки не определяются. Слева и кзади от матки пальпируется безболезненное образование неправильной формы размерами около 6*4*3 см, ограниченное в подвижности. Выделения кровяные, темного цвета, в скудном количестве.

Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение. Исключить старую внематочную беременность.

12.10.2006 г. произведено Раздельное диагностическое выскабливание. Соскоба из цервикального канала получено не было. Из полости матки соскоб умеренный.

Гистологическое исследование. В большом количестве клубки спиральных артерий, железы эндометрия пролиферативного вида с участками секреторной трансформации и явлениями обратного развития.

Гинекологический осмотр 17.10.2006 г. Пальпировавшееся слева образование приобрело более округлую форму, увеличилось до 8 см в диаметре, практически безболезненное.

Тест на β-ХГЧ — отрицательный.

18.10.2006 г. в плановом порядке прооперирована. По вхождении в брюшную полость обнаружено незначительное количество темной крови на прилежащих петлях кишечника. При ревизии тазовых органов обнаружено: матка плотная, диффузно увеличенная до 7 недель беременности, правые придатки матки в спайках, в яичнике фолликулярная киста диаметром 4 см, маточная труба с явлениями хронического сальпингита. Левая труба представлена конгломератом размерами 10*5*5 см, сине-багрового цвета, подпаяна к задней поверхности матки и сигмовидной кишке. По разделении спаек в левом яичнике обнаружено кровоточащее желтое тело, яичник плотно спаян с маткой.

Операционный диагноз: Старая трубная беременность, нарушенная по типу трубного аборта. Перитубарная гематома. Двусторонний хронический сальпингит. Фолликулярная киста правого яичника. Разрыв желтого тела левого яичника. Решено удалить левые придатки матки, правую маточную трубу и вылущить кисту правого яичника.

Гистологическое исследование. Старая трубная беременность. Хронический двусторонний сальпингит. Фолликулярная киста.

Послеоперационный период без особенностей.

Выводы.

Таком образом, не всегда течение эктопической беременности сопровождается классической клинической картиной.

В данном клиническом случае мы наблюдаем отсутствие задержки менструации, острых болей в животе, отрицательный тест на беременность. Гистологическое исследование соскоба из полости матки также не соответствует картине беременности. В связи с этим необходимо учитывать наличие всего комплекса факторов риска, клинической картины, лабораторных исследований, анамнестических данных. У данной пациентки таковыми являлись аборт, операция по поводу кисты правого яичника (вылущивание) и резекция яичников.

Поэтому, являясь жизнеугрожающим состоянием, внематочная беременность требует от клинициста повышенной настороженности и максимального использования всего диагностического арсенала.

Литература:

1. А. С. Сарсенова, С. Т. Оспанова, Г. М. Алдубашева, Б. Б. Сагатбекова, Д.Бакиева, А. Баймешова, Ф.Шахнович, Ю.Иванова, В. Брюхова Внематочная беременность. Проблемы и пути их решения // Вестник КазНМУ. 2014. № 4.
2. Гинекология (учебное пособие): для студентов 5–6 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов / ГОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрав России; сост.: Е. Л. Рязанцев, Н. Б. Репина, Л. В. Евсюкова. — Рязань: Первопечатникъ, 2013. — 280 с.: ил.
3. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. — М., 2017–170 с.
4. Эгамбердиева Л. Д., Тухватшина Н. И., Ахметшина Г. Ф. Современные методы диагностики и лечения эктопической беременности. Клиническое наблюдение // ПМ. 2015. № 4–1 (89).
5. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации (протокол лечения). Коллектив авторов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва 2017г. 35с.