Библиографическое описание:

Оморов Р. А., Авасов Б. А., Айтбаев С. А. Резекционная хирургия печени при очаговых образованиях печени // Молодой ученый. — 2016. — №25. — С. 158-161.



Presented specifications of diagnosis, surgical tactic and results of operative treatment of local liver mass.

Key words: nonparazitic cysts, hemangiomas, abscess of liver, diagnosis, operative treatment, complications

Введение. В последние годы хирурги стали больше уделять внимания пациентам, имеющим различные так называемые очаговые образования в печени. Связано это с несколькими причинами. Во-первых, увеличилось число подобных пациентов, что в большой степени можно связать с широким внедрением и общедоступностью таких методов неинвазивной диагностике, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Во-вторых, изменился подход к лечению подобных заболеваний: от консервативно выжидательного, до активно радикального лечения [2,3].

Очаговое образование печени — понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями [4].

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, кисты [2].

Эхинококкоз печени среди паразитарных заболеваний в клинической гепатологии занимает особое место. Распространенность эхинококкоза значительно отличается в разных географических регионах. На постсоветском пространстве к эндемичным очагам относятся Казахстан, Узбекистан, Туркменистан, Азербайджан, южные регионы России, а также Кыргызстан. Распространение заболевания в последние десятилетия происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения, что связано с внутренней миграцией населения, а также неудовлетворительным состоянием санитарно-ветеринарной службы и органов здравоохранения [4].

Непаразитарные кисты печени. Повсеместно отмечается рост заболеваемости непаразитарными кистами печени (НКП), что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать инфраструктуру печени: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни [1].

Абсцессы печени являются грозным осложнением в клинике многих заболеваний, частота их в последнее десятилетие, по данным статистики возросла, как у людей пожилого возраста, так и у молодых. Причиной печеночных абсцессов является инфицирование двумя видами патогенных микробов, пиогенной бактерией и Entamebahistolitica, гельминтами, попадающими в печень восходящим путем по желчевыводящей системе или гематогенно при пилефлебитах различной этиологии и септицемии артериальным путем [6,7].

Гемангиома печени является наиболее часто встречающейся опухолью печени и составляет около 2,2–3 % от всех доброкачественных новообразований печени, а частота их, по данным аутопсий, составляет 0,7–7,3 % [5].

Считается, что клиническая картина объемных образований печени скудна и неспецифична. Чаще всего ООП печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера патологического образования, его локализации, а также от воздействия на соседние органы. Увеличение очагового образования приводит и к атрофическим изменениям ткани печени [4]. Трудности и несовершенство дифференциальной диагностики, отсутствие четких и единых дифференциально-диагностических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с ООП, свидетельствуют о нерешенности и актуальности данной проблемы.

Материал иметоды исследования. Вклинике факультетской хирургии КГМА им. И. К. Ахунбаева (база — городская клиническая больница № 1 г.Бишкек) за период с 2010 по 2016гг обследованы и пролечены 216 больных с очаговыми образованиями печени.

Среди наблюдавшихся пациентов женщин было 154, мужчин — 62. Возраст пациентов варьировал от 19 до 58 лет. В структуре ООП преобладали больные эхинококкозом — 108 (50,0 %), непаразитарные кисты отмечались у 56 (25,9 %) пациентов, с абсцессом и гемангиомой печени было 20 (9,2 %) и 32 (14,9 %) больных соответственно.

При анализе локализации патологического образования выявлено, что поражение правой доли печени при всех формах ООП встречалось достоверно чаще (табл.1).

Таблица 1

Локализация патологического процесса при ООП

Локализация

Нозологические формы ООП

Эхинококкоз

НКП

Абсцесс

Гемангиома

Правая доля

55–50,9 %

32–57,1 %

15–75,0 %

21–65,6 %

Левая доля

34–31,5 %

18–32,1 %

5–25,0 %

7–21,8 %

Обе доли

19–17,6 %

6–10,7 %

-

4–12,5 %

Всего

108

56

20

32

В обследовании больных применяли как общеклинические, так и специальные методы исследования — иммунологические (ИФА, ELIZA), а также инструментальные — УЗИ, КТ. При сочетании нескольких видов диагностики, информативность в наших исследованиях достигала 97,6 %.

Наиболее распространенными в клинической практике для диагностики различных видов очаговых образований являются различные ультразвуковые методики: двумерно-серошкальная эхография, дуплексное сканирование, пункционные методики под контролем ультразвука. Огромная клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, абсолютной неинвазивностью и безопасностью для пациента, относительной специфичностью получаемых данных, простотой исполнения и относительной дешевизной исследования. Метод двумерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать очаговое образование, оценивать локализацию, размеры, эхоструктуру, состояние контуров, характер взаимодействия его с окружающими органными и сосудистыми структурами. Метод дуплексного сканирования значительно расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования благодаря качественной оценке ангиоархитектоники очага и перинодулярной зоны, а также количественной оценке скоростных и спектральных характеристик кровотока в опухолях.

При очаговых поражениях печени основными задачами ультразвуковых методов исследования являются: оценка наличия, степени выраженности и характера кровотока в очаге; оценка характера кровотока в перифокальной зоне; оценка степени взаимодействия очагового поражения с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Следует отметить, что в выборе оперативного вмешательства при ООП, мы в клинике предпочитаем резекции печени, как наиболее радикальные и эффективные методы. Однако это не означает, что абсолютно при всех нозологических формах ООП мы повально применяем резекционную хирургию. В арсенале нашей клиники имеются и малоинвазивные, пункционные методы лечения ООП под ультразвуковым контролем. Особенно это касается непаразитарных кист и абсцессов печени, при их небольших размерах и периферическом расположении, или же наоборот, при глубокой, интрапаренхиматозной локализации, в непосредственной близости магистральных сосудисто-протоковых структур печени, а также при множественных билобарных поражениях. Объем и характер выполненных операций представлен в табл. 2.

Таблица 2

Оперативные вмешательства при ООП (n-216)

Виды операций

Формы ООП

Всего

Осложнения

Эхинококкоз

НКП

Абсцесс

Гемангиома

Кровотечение

Плеврит

Сепсис

Нагноение раны

Анатомич. резекция правой доли

38

17

2

6

63–29,2 %

8

17

5

Анатом. резекция левой доли

25

10

1

3

39–18,1 %

6

11

3

Двойная центральная резекция

11

11–5,1 %

3

4

Атипич.резекция

14

14

5

12

45–20,8 %

7

13

Перицистэктомия

13

13–6,1 %

5

1

Резекция-вылущивание

7

4

11–5,1 %

2

Пункционное дренирование

12

12–5,5 %

1

Склеротерапия

15

7

22–10,2 %

Анализ выполненных операций показал, что наиболее предпочтительным способом резекции является анатомический (47,3 %), чем атипичный вариант (20,8 %), поскольку при этом способе радикальность операции значительно выше, а объем кровопотери достоверно ниже (422,4±121,5 мл против 1620,0±128,5 мл). Для профилактики интра- и послеоперационых осложнений мы использовали разработанный в клинике комплекс защитных мер: заготовка и инфузия препаратов крови и плазмозаменителей, прямое интрапортальное введение лекарственных средств (озонированный раствор 0,9 % хлорида натрия, гепатопротекторы), региональная лимфостимуляция, предупреждение развития острых стрессовых язв ЖКТ (раннее энтеральное питание, орошение желудка озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия, введение ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов). Склеротерапию непаразитарных кист печени мы проводили по общепринятой методике с использованием игл Сhiba длиной 15 см с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,46 мм. Благодаря тонкости и эластичности, игла могла изгибаться в такт дыханию, значительно уменьшая травматическое повреждение паренхимы печени при пункции. В качестве склерозанта использовали 96 % этанол. Умерло 8 больных: 2 пациента с гигантским абсцессом правой доли печени вследствие продолжающегося выраженного сепсиса, несмотря на адекватное дренирование и антибактериальную терапию; 3 пациента с гемангимой печени больших размеров в результате массивного интраоперационного кровотечения и развившегося на этом фоне ДВС-синдрома; 2 больных умерли вследствие не разрешившейся печеночной недостаточности и 1 пациент умер в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Послеоперационная летальность, таким образом, составила 3,7 %.

Выводы:

  1. Для окончательной диагностики ООП необходимо сочетание иммунологических методов (РИФА, ELIZA) с инструментальными методами медицинской визуализации (УЗИ в серошкальном режиме, дуплексное сканирование, КТ).
  2. Метод анатомической резекции печени является наиболее предпочтительным в плане профилактики кровопотери и повышения радикальности оперативных вмешательств.
  3. При непаразитарных кистах и абсцессах печени, наряду с традиционными оперативными вмешательствами, по показаниям, необходимо использовать малоинвазивные методы лечения (пункционное дренирование, склеротерапия под УЗ-контролем).
  4. Для профилактики осложнений предпочтительно использовать разработанный в клинике комплекс мер по предупреждению развития печеночной недостаточности, острых стрессовых язв ЖКТ, гнойно-септических осложнений.

Литература:

  1. Авакян В. Н. Малоинвазивные методики в диагностике и лечении непаразитарных кист печени // Диссертация ….канд. мед. наук.- Москва.-1997.- C. 27.
  2. Араблинский А. В., Емельянова Л. Н., Филижанко В. Н. Диагностические возможности прицельной биопсии очаговых образований печени. // Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. — СПБ, 1995 // Новые технологии в хирургической гепатологии. — 1995.- C. 16–17.
  3. Зубарев А. В. Ультразвуковая цветовая ангиография при очаговых поражениях печени // Мед. визуализация.- 1997.- N 3.- C. 32–37.
  4. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Состояние гемодинамики при очаговых поражениях печени: Обзор литературы и анализ собственных наблюдений // Sоnoace international.-2000.- N 6.- C. 3–14.
  5. Третьяков А. А. Диагностика и хирургическая тактика при гемангиомах печени / А. А. Третьяков, А. Ф. Щетинин, А. Г. Петренко //Междисциплинарный научно-практический журнал.-2011.-Т.6, № 2.-С.116–117.
  6. Alvarez-Perez J. A., Gonzalez J. J., Baldonedo R. F. at al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess //Am.J.Surg.- 2001.-V181.-№ 2.-S.177–186.
  7. HansenP.,LudemannR.,Swanstrom,L.LMinimally invasive approaches to hepatic surgery. //Hepatogastroenterology.- 2001.-V. 48.-№ 37.-S. 37–40.
Основные термины (генерируются автоматически): очаговых поражениях печени, правой доли печени, образований печени, резекции печени, очаговых образованиях печени, ООП печени, Непаразитарные кисты печени, Резекционная хирургия печени, поражениях печени основными, образований печени скудна, Очаговое образование печени, непаразитарными кистами печени, очаговых образований печени, Эхинококкоз печени, очаговыми образованиями печени, доброкачественных новообразований печени, Абсцессы печени, инфраструктуру печени, опухолью печени, изменениям ткани печени.

Ключевые слова

диагностика, абсцесс печени, осложнения, непаразитарные кисты, гемангиома, оперативные вмешательства

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос