Автор: Шайхова Мунира Акрамовна

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №22 (126) ноябрь 2016 г.

Дата публикации: 08.11.2016

Статья просмотрена: 5 раз

Библиографическое описание:

Шайхова М. А. Роль респираторных заболеваний в развитии неревматических миокардитов в детском возрасте // Молодой ученый. — 2016. — №22. — С. 116-119.



Болезни миокарда неревматического генеза являются одной из распространенных патологий сердца у детей. Инфекционные заболевания представляют собой наиболее часто встречающуюся патологию детского возраста, на фоне которой сердечнососудистая система вовлекается в патологический процесс. Примерно у 1–5 % больных острой вирусной инфекцией могут иметь поражение миокарда [2, с.222]. Миокардит могут вызывать практически все известные инфекции. Чаще всего кардиты развиваются при вирусном, вирусно-бактериальном, а не моноинфекционном процессе, существуют аллергические кардиты (лекарственные, сывороточные, поствакцинальные), токсические (при дифтерии), токсико-аллергические, кардиты при прогрессирующих мышечных дистрофиях, диффузных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), в результате повреждения миокарда физическими, химическими и биологическими агентами и, наконец, большая группа идиопатических кардитов. Клинические проявления заболевания, в целом, неспецифичны. Проявления миокардита могут варьировать от легких форм без признаков сердечной недостаточности до клинической картины тяжелой недостаточности кровообращения, сложных нарушений ритма и проводимости [4, с.5].

Цель — определение этиологии и факторов, способствующих развитию миокардитов у детей на фоне респираторных инфекций, особенности клинической симптоматики неревматических кардитов у детей дошкольного периода в зависимости от возраста, тактика лечения при разной степени тяжести клинических проявлений и течения, профилактика последствий перенесенного кардита.

Материал иметоды исследования. При наблюдении больных, находящихся на стационарном лечении в 4 городской детской больнице г. Ташкента и в Ташкентской областной специализированной больнице с диагнозами острых респираторных заболеваний (острый бронхит, острая пневмония, острый тонзилофарингит и др.) были выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые в большинстве случаев носили функциональный характер, что было подтверждено лабораторно-инструментальными исследованиями. В исследование были включены 88 детей в возрасте от 1 до 7 лет, которым установлен диагноз неревматического кардита. В группе наблюдаемых детей раннего возраста (1–3 лет) было 48, детей подросткового возраста (3–7 лет)-40 человек, наблюдение проводилось в течение 2 лет. Для постановки диагноза миокардита пользовались критериями, предложенными NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, 1973), где выделены большие критерии (перенесенная инфекция, появление признаков заболевания в течение 10 дней после нее, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, полная AV-блокада, изменения на ЭКГ, повышение активности миокардиальных энзимов) и малые критерии (лабораторное подтверждение перенесенного вирусного заболевания, тахикардия, ослабление І тона, ритм галопа, результаты субэндомиокардиальной биопсии). Данные анамнеза и сочетание двух больших или одного большого плюс двух малых критериев достаточны для установления диагноза.

Результаты. Удетей раннего возраста в 8 (16,5 %) случаях диагноз миокардита был установлен при поступлении в стационар с диагнозом острого респираторного заболевания, острой пневмонии на фоне острых проявлений основного заболевания, у 30 (62,5 %) детей признаки поражения миокарда диагностировались через 10–14 дней в период реконвалесценции после перенесенного острого респираторного заболевания, у 10 (21 %) детей — через 15–20 дней после перенесенного заболевания. У детей подросткового возраста диагноз миокардита в 30 (75 %) случаях диагностировался после перенесенных заболеваний через 15–20 дней, в 9 (22,5 %) через случаях через 20–30 дней после перенесенного заболевания, лишь в 1случае (2,5 %) поражение миокарда диагностировано в период острого респираторного заболевания. Серологические исследования крови у 45 (51 %) детей подтвердили наличие специфических иммуноглобулинов к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса, аденовируса, респираторно-синцитиальной инфекции, из них у 5 детей было выявлено 2 возбудителя. У остальных детей (49 %) острая респираторная инфекция была неуточненной этиологии. У 36 детей (41 %) диагностировали хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, синусит, кариес), из них в возрасте до 3-х лет было 10 (21 %) человек, остальные 26 (65 %) детей были в возрасте 3–6 лет. При бактериологическом исследовании слизи из зева и носа были выделены Staphylococcus aureus в 16,7 % у детей раннего возраста и в 20 % у детей подросткового возраста, Streptococcus hemolyticus в 4,3 % и 45 % случаев соответственно возрастным группам.В анамнезе у всех детей были повторные респираторные инфекции и у 20 (23 %) детей аллергическая настроенность организма (экссудативный диатез, экзема, пищевая и лекарственная аллергия).

Клинические проявления заболевания, в целом, неспецифичны. Дети становятся вялыми, беспокойными, стонут по ночам, снижается аппетит, иногда тошнота и рвота. Нередко появляется навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Присоединяются цианоз, одышка. Границы сердца при острых диффузных кардитах в большинстве случаев расширены умеренно. Верхушечный толчок ослаблен. При аускультации отмечается приглушенность или глухость I тона на верхушке, при этом, чем больше увеличено сердце, тем глуше I тон. II тон над легочной артерией усилен. Ритм галопа чаще выслушивается при кардиомегалии. Систолический шум не характерен, выслушивается у половины детей с острым кардитом, носит функциональный характер. Нарушение ритма в виде тахикардии, реже брадикардии. Проявления миокардита могут варьировать от легких форм без признаков сердечной недостаточности до клинической картины тяжелой недостаточности кровообращения, сложных нарушений ритма и проводимости. У детей раннего возраста неревматический протекал в 2 (4 %) случаях в тяжелой форме, в остальных (46–96 %) случаях — среднетяжелой. У детей подросткового возраста у большинства детей (20–50 %) кардит был среднетяжелой формы, у 1 (2,5 %) ребенка — тяжелой формы, а у 19 (47,5 %) детей — легкой формы.

Изменения ЭКГ характеризовались изменениями сегмента ST и зубца T в стандартных или грудных отведениях (V4–6), при этом в процессе заболевания наблюдалась определенная динамика. В первые дни болезни наблюдалось снижение сегмента ST с одновременным уменьшением амплитуды или уплощением зубца T (иногда эти изменения быстро исчезали). Со 2-ой, 3-ей недели заболевания появлялись отрицательные, часто заостренные зубцы T. В последующем изменения ЭКГ постепенно нормализовались, но иногда сохранялись в течение нескольких месяцев. У 18 (20 %) детей регистрировались экстрасистолы (от единичных до би- и тригимении), которые в динамике лечения исчезли. В 8 (9 %) случаях определялось нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады ножек пучка Гиса. При подозрении на нарушения ритма сердца, не регистрируемые в покое, проводили её суточное мониторирование.

Эхокардиография позволяла получить информацию о размерах полостей сердца, увеличении конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, гипокинезии миокарда, снижении фракций изгнания и укорочения левого желудочка. При эхокардиографии выявлялся сопутствующий перикардит у 4-х больных, можно провести дифференциальный диагноз со сходно протекающими заболеваниями (клапанные пороки, кардиопатии и др.).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки могут определяться расширение тени сердца, чаще за счет левого желудочка, застойные явления в виде усиления легочного рисунка (при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания).

При миокардитах тяжелой и среднетяжелой формах повышалась активность лактатдегидрогеназы первого типа — ЛДГ1 и фракции МВ креатинфосфокиназы–КФК соответственно.

Лечение неревматических кардитов включает два этапа: стационарный — в остром периоде и поликлинический — в период поддерживающей терапии. В остром периоде применяется терапия, направленная на воздействие этиологического фактора: антибактериальные и противовирусные средства (ацикловир,ганцикловир,герпевир, циклоферон). Применение антибиотикотерапии показано в случаях наличия хронических очагов инфекции, положительных бактериологических анализах слизи зева и носа. Предпочтение отдавали антибиотикам перорального приема из группы полусинтетических ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксациллин, аугментин), а также препаратам цефалоспоринового ряда (мегацеф, цефаклор, цефиксим и др.).

С противовоспалительной и иммунодепрессивной целью применяли глюкокортикоиды при диффузных поражениях миокарда с сердечной недостаточностью, при подостром начале заболевания (предвестники хронизации процесса), при поражении проводящей системы.

С целью уменьшения воспалительного процесса в миокарде применяли нестериодные противовоспалительные препараты (препараты пиразолонового ряда, индометацин, бруфен, вольтарен и др.), которые являются основой патогенетической терапии. Нестероидные противовоспалительные средства использовали в течение 2–3 недель. В дальнейшем при опасности затяжного течения заболевания целесообразно назначение 4-аминохинолинов (делагил, плаквенил) до 4–6 месяцев с целью ограничения объема кардиосклероза.

В лечении миокардита важна терапия, направленная на нормализацию метаболических нарушений в миокарде, лечение сердечной недостаточности. Поддерживали нормальный уровень кислорода в крови при необходимости дополнительной оксигенацией. При выраженной сердечной недостаточности использовали инотропные препараты (допамин, добутамин). При избыточном содержании экстрацеллюлярной жидкости для снижения преднагрузки назначали диуретики. В настоящее время в лечении различных патологических состояний у детей большое значение придается метаболической терапии [5, с.110]. В результате тканевой гипоксии нарушается синтеза АТФ, транспорт энергии от места продукции к эффекторным структурам клеток, происходит нарушение утилизации энергии. Для улучшения метаболических процессов в миокарде можно использовать рибоксин, тиотриазалин, левокарнитин (Элькар) [6, с.40].Для применения в педиатрической практике необходимо выбирать препарат, достаточно эффективный и вместе с тем безопасный. Этим требованиям соответствует левокарнитин, или витамин В11, который обеспечивает транспорт жирных кислот в митохондрии, где они окисляются с выделением АТФ; регулирует интенсивность биоэнергетического метаболизма; обладает антиоксидантным свойством, предотвращает апоптоз клеток. Элькар назначали в дозе 100–200 мг /сутки детям раннего возраста и 300–500 мг/сутки — детям подросткового возраста в течение 1 месяца.

Применение левокарнитина способствовало более быстрому снижению активности ферментов ЛДГ1 и МВ –КФК, улучшению и показателей ЭКГ.

После перенесенного миокардита дети находились под наблюдением педиатра, детского кардиоревматолога: в течение 4 месяцев после выписки из стационара осматривались 1 раз в месяц, затем на протяжение года — 1 раз в квартал, после этого — 1 раз в 6 месяцев,по показаниям чаще, при каждом осмотре проводитсяЭКГ. ЭхоКГ проводилась 1 раз в год. Проводились санация хронических очагов инфекции, соблюдение режима дня и отдыха, рациональное питание. Детям повторялась метаболическая терапия (Элькар) с учетом тяжести перенесенного заболевания через 2 -3 месяца после выписки из стационара, при повторных респираторных заболеваниях.

Выводы. Этиологической причиной неревматических кардитов были вирусные, вирусно-бактериальные инфекции, большую роль играли частота перенесенных заболеваний, наличие хронических очагов инфекции и аллергическая настроенность организма. У детей раннего возраста при хронических очагах чаще высевался Staphylococcus aureus, а у детей подросткового возраста — Streptococcus hemolyticus. У детей раннего возраста неревматический кардит развивается в более ранние сроки: в острый период основного заболевания или в период ранней реконвалесценции, протекает в среднетяжелой и тяжелой формах с признаками сердечной недостаточности. У детей подросткового возраста признаки поражения сердца выявляются через 15–20 дней, в некоторых случаях в течение 1 месяца после перенесенного заболевания и лишь в единичных случаях в острый период респираторного заболевания, протекает в среднетяжелой и легкой формах. Последовательность проведения лечения с включением противовирусных, антибактериальных препаратов, патогенетической противовоспалительной терапии в зависимости от тяжести клинических проявлений, метаболических средств, регулярное диспансерное наблюдение и профилактическое лечение способствуют быстрой реабилитации детей, предотвращают хронизацию патологических изменений в миокарде, улучшают качество жизни.

Литература:

  1. Барт Б. Я., Беневская В. Ф., Бродский М. С. Неревматические миокардиты в практике терапевта и кардиолога поликлиники // Терапевтический архив,2011, № 1/С. 12–17.
  2. Белозеров Ю. М. Детская кардиология. М.: Медпресс-информ, 2004.
  3. Гиляревский С. Р. Миокардиты: современные подходы к диагностике и лечению. М., 2008. — 324 с.
  4. Кривопустов С. П., Марценюк Ю. О., Коваль О. А. Миокардит и острые кишечные инфекции у детей: современный взгляд на проблему // Таврический медико-биологический вестник. 2010. т.13. № 2. — С.5 -7.
  5. Коровина Н. А., Творогова Т. М., Захарова И. Н. и др. Коррекция кардиальных изменений при вегетативной дистонии у детей и подростков: акцент на эффективность энерготропной терапии // Consiliummedicum. Педиатрия. 2009. № 3. — С. 109–113.
  6. Руженцова Т. А., Горелов А. В., Смирнова Т. В. и др. Метаболическая терапия при миокардитах и кардиомиопатиях, развившихся у детей, больных распространенными острыми инфекционными заболеваниями // Инфекционные болезни. 2010. т. 8 (3) — С. 39–45.
  7. Руженцова Т.А, Горелов А. В., Смирнова Т. В., Счастных Л. А. Диагностика и лечение инфекционных поражений миокарда у детей // Инфекционные болезни. 2012. № 2. — С.62–66.
  8. Рычкова Т. И., Остроухова И. П., Яцков С. А., Акулова Л. К., Васильева Т. М. Коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой системы препаратом L-карнитина у детей и подростков с сочетанной патологией // Лечащий врач. 2010. № 8. — С.2–4.
Основные термины (генерируются автоматически): детей подросткового возраста, детей раннего возраста, сердечной недостаточности, перенесенного заболевания, респираторного заболевания, острого респираторного заболевания, хронических очагов инфекции, Клинические проявления заболевания, раннего возраста неревматический, признаков сердечной недостаточности, тяжелой недостаточности кровообращения, картины тяжелой недостаточности, основного заболевания, неревматических кардитов, сложных нарушений ритма, клинической картины тяжелой, поражение миокарда, подросткового возраста диагноз, левого желудочка, тяжести клинических проявлений.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос