Статическое плоскостопие в его историческом развитии

Среди встречающихся отклонений в состоянии здоровья и физического развития детей и подростков значительное место занимают функциональные и патологические изменения со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА), в том числе различные формы нарушений осанки и статические деформации свода стопы в виде продольного плоскостопия, которое выявляется у большинства детей и 20 % взрослого населения [8, с. 773, 12, с. 1264]. По выражению British Medical Journal, плоскостопие сравнивается с многообразием внешнего вида: «Наши ноги не более похожи, чем наши лица» [14, с.598].

Плоская стопа часто сопровождает многие заболевания и деформации ОДА, и является локальным проявлением диспластического синдрома. С другой стороны, плоскостопие может явиться причиной формирования нарушений со стороны ОДА: деформация суставов нижних конечностей и позвоночника. Некоторые авторы обнаружили также значительный риск в 3–6 раз больше получения травм у лиц, имеющих низкий свод стоп, чем у здоровых, с выраженным сводом. Термин «плоская стопа» включает в себя большое количество деформаций, различающихся между собой по этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клинике, способам лечения, но, несмотря на это, все они обозначаются одним и тем же термином. В русскоязычной литературе принято использовать термин «продольное плоскостопие» [13, с. 282].

Плоскостопие характеризуется опущением продольного свода и увеличением длины стопы. Продольный свод уплощается (ладьевидная кость расположена ближе к полу, иногда выступает в медиальную сторону) стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы и находится в состоянии пронации, имеет место вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов. При этой патологии имеется вальгусная деформация заднего отдела стопы, подвывих в подтаранном суставе, отведение и супинация переднего отдела стопы относительно ее заднего отдела, которые приводят к уменьшению медиального продольного свода стопы. Вместе с тем, ряд авторов подчеркивают, что плоско-вальгусные стопы необходимо рассматривать, как отдельная нозологическая единица и говорить о вальгусной деформации стопы при плоскостопии не совсем корректно. Необходимо выделять плоскостопие физиологическое, проявляющееся у детей в возрасте от 4 до 6 лет и способностью в этом возрасте к самокоррекции и «нефизиологическое» (мобильное) у детей старшего возраста, связанное со снижением свода в положении стоя. Наиболее близким к этому термину в отечественной литературе относится термин «статическое плоскостопие» [2, с. 45].

Продольное плоскостопие разделяют на гибкое и ригидное, т. е. «жесткое» (анг. интерпретация) [14, с.599]. Эта дифференциация двух форм имеет важное значение как для прогноза, так и лечения плоскостопия. Причиной гибкого плоскостопия являются структурные изменения мягких тканей, а ригидное плоскостопие вызвано изменениями со стороны костной системы и мягких тканей. Клинически они отличаются тем, что ригидное сохраняется без нагрузки, а гибкое проявляется только при нагрузке. Помимо этого обстоятельства, наиболее гибкие плоские стопы могут хорошо функционировать, лишь небольшая часть детей жалуются на боли после физических нагрузок. Поскольку большинство плоскостопия являются функциональными, поэтому в лечении обычно не нуждаются. Использование данным контингентом ортопедических стелек для обуви может лишь уменьшить износ подошвы обуви и предполагают некоторое облегчение стопы при статических нагрузках. Тем не менее, нет никаких оснований полагать, что длительное применение стелек для обуви позволяет изменить естественный свод стопы.

До настоящего времени используется устаревшая концепция о сводчатом строении стопы с выделением продольного и поперечного сводов, в то время как многие авторы обоснованно считают свод стопы единым образованием [3, с.6]. Формирование статического плоскостопия — сложный биомеханический процесс, не сводящийся к уплощению сводов стоп. Кости с точками прикрепления мышц совершают взаимно опосредованные перемещения, итогом которых становятся в том числе пронация пятки и супинация переднего отдела стопы. Головка таранной кости, а за ней «вилка» голеностопного сустава и вся голень, поворачиваются кнутри. Возникает перенапряжение мышц, прикрепляющихся «гусиной лапкой» на внутреннем мыщелке большеберцовой кости, а также наружных ротаторов бедра.

Исходя из этого и согласно данным современной литературы, патологические изменения стопы, сопровождающиеся снижением или полным отсутствием продольной части свода, должны определяться термином плоско-вальгусная деформация стопы и рассматриваться как многокомпонентная деформация, состоящая из следующих элементов [7, с. 56]: 1 — подошвенного сгибания таранной, пяточной костей, избыточной пронации в подтаранном суставе; 2 — горизонтального смещения головки таранной кости кнутри и вертикального книзу по отношению к ладьевидной кости; 3 — укорочения наружной и удлинения внутренней колонны стопы; 4 — супинации переднего отдела стопы по отношению к заднему. Кроме этого происходит: 1 — перерастяжение сухожилия задней большеберцовой мышцы и её функциональная недостаточность; 2 — укорочение ахиллова сухожилия.

При определении этого патологического состояния учитываются клинические и рентгенологические данные, характеризующие только внутреннюю часть свода стопы. Однако это не соответствует тем сложным многоплоскостным изменениям анатомических структур стопы, имеющих место в действительности. Согласно исследованиям V.Mosca 1998, при плоской стопе, в силу тесной взаимосвязи всех трех анатомо-функциональных отделов стопы (заднего, среднего и переднего), изменения не могут произойти только в одном из них, деформация всегда носит комбинированный характер. И это при плоскостопии наблюдается даже при небольших отклонениях, клинически определяемых как снижение продольного свода.

Проблема ранней диагностики повреждений и заболевания стоп является актуальной при выборе способов профилактики, лечения и оценки их эффективности. В отечественной ортопедии проводят измерение угла свода стопы, который образуется при пересечении двух линий между подошвенными поверхностями пяточной и первой плюсневой костей. В норме вершина этого угла соответствует таранно-ладьевидному суставу и равна 120–135°, высота свода > 35 мм. При изменении этих параметров в зависимости от размеров угла и высоты свода выделяют 3 степени продольного плоскостопия [6, с. 60]:

‒ 1-я степень — угол 130–140°, высота 35–25 мм, отсутствуют деформации костей стопы.

‒ 2-я степень — угол 141–155°, высота 24–17 мм, возможно наличие признаков деформирующего артроза таранно-ладьевидного сустава.

По данным литературы, в настоящее время существует множество различных методик, позволяющих оценить высоту свода стопы и степень ее распластанности. Среди существующих методов диагностики патологии стопы выделяют следующие: визуальная оценка стопы, подометрия, методы планто-контурографии, гониометрия, рентгенография, ихнометрия, динамометрия (регистрация опорных взаимодействий), методы видеорегистрации и миотонометрии. Визуальные методы считаются наиболее простыми и распространенными методами. Как правило, они используются при проф.осмотрах, заключаются в осмотре медиального (внутреннего) свода стопы и подошвенной поверхности обеих стоп, а также определении формы стопы, относящейся к одной из трёх основных групп: изогнутая (плоскоизогнутая), правильная (нормальная) и плоская. Результаты этого метода зависят от жалоб и ощущений исследуемого. Используются также функциональные пробы: 1) рычажный тест I пальца, 2) проба Штритер, 3) тест активного подошвенного сгибания пальцев стопы, 4) тест активного разведения пальцев стопы, 5)определение укорочения ахиллова сухожилия, 6). возможность одномоментной пассивной коррекции деформации стопы [9,с.3]. Регистрация реакций опоры — классический метод исследования двигательной функции нижней конечности, применяемый в подавляющем большинстве исследований. Для исследования реакций опоры используют различные по принципу действия тензометрические датчики, встроенные в стельки или вкладываемые в обувь. Кроме того, регистрацию опорных взаимодействий проводят с помощью специальных тензодинамометрических платформ с дальнейшей компьютерной обработкой результатов исследования. Методы видеорегистрации позволяют проводить диагностику в динамическом режиме при движении испытуемого. Преимущества этих методов очевидны, однако к недостаткам можно отнести высокую стоимость специального оборудования, сложность неоднозначность вычисления производных параметров и их использование при массовых проф.осмотрах, связанных со значительными затратами.

Изучение анатомических и биомеханических особенностей деформации стопы позволяет приступить к обоснованной и своевременной коррекции. Лечение больных, страдающих от симптоматического мобильного плоскостопия, проводится нехирургическими и хирургическими методами. Необходима коррекция жизненных привычек и ношение соответствующей обуви. Ряд авторов указывают на эффективность консервативного лечения, улучшающего метаболические процессы, кровообращение и микроциркуляцию, укрепляющего мышцы и связки стопы и удерживающих свод таких как: физические — лечебная физкультура, массаж физиотерапевтические процедуры [3, с. 12, 4, с. 96, 7, с. 56, 9, с. 8]. Ортопедические стельки индивидуального производства обладают более выраженным корригирующим воздействием ввиду более равномерного распределения нагрузки, что доказано предварительным тестированием с использованием компьютерно-диагностического оборудования [4, с. 96, 5, с. 26]. При неэффективности консервативного лечения мобильного плоскостопия в некоторых клинических ситуациях может потребоваться хирургическая коррекция. Существует ряд методов оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стопы, позволяющих восстановить анатомическое соответствие и биомеханику задних отделов стопы с положительными исходами [2, с. 49, 11, с. 131]. Сроки и методы консервативного или оперативного лечения дискутабельны в среде травматологов-ортопедов, но все сходятся в едином мнении, что предупредить плоскостопие значительно легче, чем лечить [1, с. 50, 4,с. 99].

Таким образом, профилактика деформаций стопы должна проводиться уже с момента стояния и первых шагов ребёнка в удобной обуви с просторным носком, плотной задней частью и невысоким каблуком. Развитие продольной подошвенной дуги у детей школьного возраста зависит от возраста и веса, которые являются основными прогностическими факторами плоскостопия.

Литература:

1. Большаков О. П., Котов И. Р., Полякова Е. Л. Возможности голографической интерферометрии в ранней диагностике плоскостопия у детей/ Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том III. Выпуск 1. 2015. С. 50–56.
2. Кенис В. М., Лапкин Ю. А., Хусаинов Р. Х, Сапоговский А. В. Мобильное плоскостопие у детей (обзор литературы)/ В. М. Кенис, Ю. А.Лапкин, Р. Х. Хусаинов, А. В. Сапоговский //Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2014. Том 2. Вып. № 2. С. 44–54.
3. Комачева О. А. Коррекция плоскостопия у детей 5–7 лет средствами адаптивной физической культуры с применением игрового метода / О. А. Комачева: Автореф. Смоленск, 2012. 24с.
4. Лашковский В. В., Мармыш А. Г. Детская и поростковая подиатрия — современные подходы к диагностике и лечению заболеваний стоп/ В. В.Лашковский, А. Г. Мармыш // Новости хирургии. Том 19. № 2. 2011. С. 94–100.
5. Логачева Г. С., Малиновская Е. В. Опыт реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в условиях детского дошкольного учреждения/ Г. С. Логачева, Е. В. Малиновская //Медицина и образование в Сибири. 2014. № 5. С. 26.
6. Мармыш А. Г., Горбузов В. Н., Болтрукевич С. И., Аносов В. С. Возможности педобарографии в диагностике и ортопедической коррекции продольного плоскостопия/ А. Г. Мармыш, В. Н. Горбузов, С. И. Болтрукевич, В. С. Аносов//Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2010. № 2. С. 59–64.
7. Особенности формирования стопы у детей школьного возраста / С. И. Болтрукевич [и др.] // Журн.Гродн. мед. ун-та. — 2005. — № 4. — С. 55–57.
8. Cowan DN. Foot morphologic characteristics and risk of exercise-related injury/ D. N. Cowan [et al.]. Archivesof family medicine. 1993;2(7):773–777.
9. Carr JB 2nd, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):1–10. doi: 10.1542/peds.2015–1230. Epub 2016 Feb 17.
10. Chang J. H. Prevalence of flexible flatfoot in Taiwanese school-aged children in relation to obesity, gender, and age / J. H.Chang [et.al.]. Eur J Pediatr. 2010;169(4):447–52.
11. Kim JR, Park CI, Moon YJ, Wang SI, Kwon KS. Concomitant calcaneo-cuboid-cuneiform osteotomies and the modified Kidner procedure for severe flatfoot associated with symptomatic accessory navicular in children and adolescents. J Orthop Surg Res. 2014 Dec 5;9:131. doi: 10.1186/s13018–014–0131–2.
12. Nachbauer W. Effects of arch height of the foot on ground reaction forces in running / W. Nachbauer, B. M. Nigg. Medicine and science in sports and exercise,1992;24(11):1264–1269.
13. Mosca, V. S. The Child,s Foot: Principles ofManagement / V. S. Mosca // J. Pediatric. Orthopaedics.- 1998. — Vol. 18, N 3. — P. 281–282.
14. Solomon L. Apley‘s System of Orthopaedics and Fractures. Warwick, Nayagam, — 2010, 993 р.