Библиографическое описание:

Гусарев С. А., Кутенко В. С., Низолин Д. В. Наблюдение двух случаев ВИЧ-ассоциированных заболеваний у больных с отрицательными результатами тестов на ВИЧ (сложности морфологической диагностики) // Молодой ученый. — 2016. — №15.2. — С. 9-11.



Ключевые слова: cаркома Капоши, аспергиллома, ВИЧ-ассоциированные заболевания.

Введение. Согласно гистологической классификации опухолей ВОЗ саркома Капоши (СК) – злокачественная опухоль мезенхимального происхождения, генез которой, вероятнее всего, связан с элементами сосудистой стенки [7, с. 427]. СК характеризуется аномальным ангиогенезом, пролиферацией веретенообразных опухолевых клеток, формирующих структуры, напоминающие порочно развитые капилляры. В строме опухоли может отмечаться очаговая лимфоцитарная инфильтрация [1, с. 312], [2, с. 900]. Различают следующие клинические формы СК: эпидемическая (ассоциированная со СПИДом), классическая (европейская; связанная с генетической предрасположенностью), иммуносупрессивная (обусловленная длительным приемом иммуносупрессоров), эндемическая (распространена среди жителей Центральной Африки [6, с. 565]. Средний возраст больных классической формой СК составляет в Европе 50–70 лет, в Африке – 30-40 лет, в США – 60-70 лет [3, с. 105]. Сочетание ВИЧ инфекции с СК рассматривается как 4Б стадия, согласно классификации ВИЧ инфекции по В. И. Покровскому (2001). Для этой стадии заболевания ВИЧ-инфекции уровень CD4-лимфоцитов составляет 0,35-0,2×109/л (Norma: 0,6–1,2×109/л). При усугублении иммунодефицита (ИД) и развитии 4В стадии, для которой характерен уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2×109/л, возможно появление аспергиллеза [8, с. 463].

Аспергиллез (А)- грибковое поражение органов и тканей, вызванное Aspergillus fumigatus. По частоте локализации поражения данным заболеванием на первом месте стоит поражение лёгких (90%), затем миндалин (5-7%) и придаточных пазух носа. Чаще всего А возникает на фоне хронических заболеваний, сопровождающихся резким угнетением иммунного статуса. Наиболее часто А сочетается с такими заболеваниями, как туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, онкопатология [4, с. 25], [5, c. 316].

Среди клинических форм аспергиллеза лёгких выделяют: 1) неинвазивную форму– аллергический трахеобронхит и аспергилома; 2) инвазивную форму в виде локального поражения легких, диффузного поражения легких, или язвенного трахеобронхита; 3) генерализованную форму, при котором помимо лёгких могут поражаться миндалины, носовые пазухи, центральная нервная система, почки, печень, кожа;

Основным фактором риска возникновения и развития аспергиллёза также является значительное снижение иммунитета. Согласно классификации ВИЧ-инфекции по В.И. Покровскому (2001г) развитие грибкового поражения органов и тканей соответствует именно 4-В стадии ВИЧ-инфекции.

В связи со сложностью и большой ответственностью при даче морфологического заключения на основании биопсийного материала ВИЧ-маркерных заболеваний больным с отрицательными результатами иммуноблоттинга на ВИЧ, приводим 2 собственных клинических наблюдения.

Клинический случай.

Наблюдение 1.

В сентябре 2014 года больной В., 68 лет был оперирован в хирургическом отделении БСМП №1 по поводу предполагаемой кератопапилломы правой стопы. Гистологическое заключение №59828-59829 от 11. 09. 2014 г. - дерматофиброма.

В сентябре 2015 года вновь обратился в ГБУ РО «Онкологический диспансер» С жалобами на образование на коже правой стопы. На месте удаленной опухоли вновь появилось образование в виде серовато-бурой, безболезненной, быстрорастущей бляшки диаметром 1 см., которое также было удалено.

ск2.jpgГистологически опухоль состояла из веретенообразных клеток с полиморфными гиперхромными ядрами. Встречались одиночные патологические митозы. Опухолевые клетки формировали мелкие щелевидные пространства, в которых местами определялись эритроциты, что напоминало примитивно развитые капилляры. В строме опухоли местами отмечалась не резко выраженная лимфоцитарная инфильтрация (рис. 2). В эпидермисе над опухолью гиперкератоз и паракератоз эпителиоцитов (рис. 1).

ск1.jpgРисунок 1 Рисунок 2

Анализ крови больного на ВИЧ был отрицательным. Несмотря на это, с учетом первично удаленной опухоли, а также наличия раннего рецидива опухоли в том же месте, была заподозрена СК. Для уточнения диагноза дополнительно было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с антителами к CD 34, CD3, CD31, HSV8, Ki67, Act1A4. Выявлено, что эндотелиоцитах многочисленных сосудов положительная реакция с CD34, CD31; в опухолевых клетках положительная реакция на актин; в 20-30% ядер окрашивались на Ki67, что свидетельствовало о высокой пролиферативной активности опухоли. В ядрах многих клеток также выявлялись включения HSV8. В лимфоидных инфильтратах преобладали T-лимфоциты (CD3+).

На основании полученных данных было сделано заключение, что морфология и иммунофенотип опухоли соответствует СК и в настоящее время имеет место ее рецидив.

Наблюдение 2.

Больная М., 56 лет, поступила в специализированную туберкулезную больницу Ростовской области 6.10.2015 с жалобами на общую слабость, кровохарканье, повышение температуры тела до 38°C, плохой аппетит. На основании клинических и рентгенологических данных был выставлен диагноз прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких.

Впервые туберкулёз лёгких был установлен в 1994г, больная лечилась стационарно и амбулаторно. В 2009г отмечался рецидив заболевания. На момент настоящего поступления состояние больной расценивалось как средней тяжести. Аускультативно в лёгких на фоне ослабленного дыхания выслушивались мелкопузырчатые хрипы. 29.10.2015, с подозрением на наличие туберкуломы в верхней доле правого лёгкого, была выполнена резекция I-II сегмента правого легкого. Макроскопически в удалённой части лёгкого обнаружилась субплевральная полость диаметром 2,5см с дряблыми стенками серовато-желтого цвета, внутри которых находились серовато-белые суховатые массы. На остальном протяжении легочная ткань темно-красная, маловоздушная, без каких-либо других патологических изменений.

Гистологически (№2592-2597) в удаленной части лёгких отмечено большое количество нитчатых септированных грибов с дихотомичными концевыми отделами (аспергилл), располагавшихся среди некротических масс казеозного некроза и окруженных спавшейся легочной тканью (Рис.3, Рис.4).

грибы1.jpgгрибы2.jpg

Рисунок 3 Рисунок 4

Морфологических изменений, характерных для туберкулёзного поражения в удалённой части лёгкого не обнаружено. Гистологический диагноз был сформирован как аспергиллома лёгкого. Результат иммуноблотта крови на ВИЧ у больной был отрицательным. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и спустя месяц после операции больная скончалась.

На аутопсии легкие были деформированы, плотные, маловоздушные, красновато-бурого цвета. На этом фоне в верхней и средней доле справа определялись многочисленные очаги серовато-белого цвета творожистого вида от 0,3 и 0,5 до 2,5-3,5 см в диаметре. В некоторых из этих очагов в центре фрмировались щелевидные полости распада. Количество и размер данных очагов в лёгких убывало сверху вниз. Нижние доли легкого были темно-красные, без явных очагов некроза. При гистологическом исследовании помимо множественных очагов казеозного некроза были обнаружены гигантоклеточные и лимфо-эпителиоидные туберкулёзные бугорки. В некротических массах при окраске по Цилю-Нильсену выявлялись эозинофильные палочки, морфологически сходные с BK.

Данная ситуация была расценена как сочетанное поражение лёгких (диссеминированный туберкулёз + аспергиллёз) у больной с ослабленным иммунитетом, но при отрицательном анализе крови на ВИЧ.

Выводы. ВИЧ-инфекция выявила множество ВИЧ-оппортунистических заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются СК и А. За последние годы возросло количество иммунодефицитных синдромов, связанных с хроническими заболеваниями, при которых встречаются ВИЧ-ассоциированные заболевания при отсутствии антител к ВИЧ.

Описанные случаи позволяют сделать вывод о сложности диагностики ВИЧ-ассоциированных заболеваний у больных с отрицательным результатом крови на ВИЧ. В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется дополнительное проведение иммуногистохимиеского и гистохимического исследований для постановки диагноза.

Литература:

  1. Guidelines on the treatment of skin and oral HIV-associated conditions in children and adults. – URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136863/1/9789241548915_eng.pdf?ua=1&ua=1 (датаобращения: 08. 10. 2015).
  2. Патологическая анатомия. Атлас. / О.В. Зайратьянц и др.; ред. Зайратьянц О.В. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2012. - 960 с.
  3. Mohanlal, R.D. Kaposi's sarcoma, a South African perspective: Demographic and pathological features. / R.D. Mohanlal, S. Pather // Afr. Med. J. – 2015. - № 105 (5). –Р. 375-378.
  4. Pratap, H. Surgical Treatment of Pulmonary Aspergilloma: A Series of 72 Cases / H. Pratap, R.K. Dewan, L. Singh [et al.] // The Indian J. of Chest Diseases & Allied Sci. — 2007.— Vol. 49.— P. 23–27.
  5. Riscili, B. P. Noninvasive pulmonary Aspergillus infections / B.P. Riscili, K.L. Wood // Clin. Chest Med. — 2009. — Vol. 30. — P. 315–335.
  6. Лечение ВИЧ-инфекции: учебник / К. Хоффман [и др.]; ред. К. Хоффмана. – Flying Publisher, 2005. – 565 с.
  7. World health organization classification of tumors: Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / ред. D.M. Christopher Fletcher, K. Krishnan Unni, Fredrik Mertens. - Lyon: IARCPress, 2002. - 427 с.
  8. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И.Покровский [и др.]. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. - 463 с.
Основные термины (генерируются автоматически): строме опухоли, удаленной опухоли, поражение лёгких, удалённой части лёгкого, ВИЧ инфекции, состояние больной, лимфоцитарная инфильтрация, поражения легких, отрицательными результатами, уточнения диагноза, казеозного некроза, строме опухоли местами, клинические формы СК, классической формой СК, ВИЧ-ассоциированные заболевания, развитые капилляры, месте удаленной опухоли, классификации ВИЧ инфекции, Сочетание ВИЧ инфекции, очагов казеозного некроза.

Ключевые слова

cаркома Капоши, аспергиллома, ВИЧ-ассоциированные заболевания

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос