Библиографическое описание:

Ватулина Е. А., Камаева И. А., Фомченкова Ю. М., Казьмин А. С., Дерижанова И. С. Лимфома Ходжкина с преимущественным поражением костного мозга и костной ткани // Молодой ученый. — 2016. — №15.2. — С. 6-9.



В структуре онкологической заболеваемости ЛХ составляет 2.3 на 100 000 населения России [1]. В структуре гематосарком ЛХ составляет 12% и занимает второе место после остальных неходжкинских лимфом. Причины возникновения болезни Ходжкина до настоящего времени остаются не совсем ясными. Ряд исследований указывает на определенную наследственную предрасположенность к лимфогранулематозу. Изучение семей с множественными случаями ЛХ позволило предположить о наличии генетических нарушений, приводящих к данному заболеванию, что подтверждалось при браках среди близких родственников: риск возникновения у них в 2-3 раза чаще. В других исследованиях проводится параллель между этим заболеванием и рядом вирусных инфекций, а точнее вируса Эпштейна-Барр. Фрагменты генома этого вируса обнаруживаются в 20-50% исследованных биопсий. Болеют лимфогранулематозом чаще мужчины чем женщины. Морфологический диагноз ЛХ правомочен только при гистологическом исследовании биоптата лимфатического узла и при обнаружении в препарате патогномоничных для этого заболевания клеток Березовского-Штернберга. Кроме клеток Березовского-Штернберга, в состав гранулемы входят: эозинофилы, базофилы, гистиоциты, лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, ретикулярные и коллагеновые волокна. Согласно ВОЗ выделено 4 гистологических варианта ЛХ: лимфоидное преобладание, лимфоидное истощение, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант. Нодулярный склероз – наиболее распространенный гистологический вариант, встречается в 30-35 % случаев. Характеризуется склонностью к образованию конгломератов лимфатических узлов, особенно в средостении. Преобладающим морфологическим субстратом гранулемы при нодулярном склерозе является коллагеновый фиброз, изредка встречаются клетки Березовского-Штернберга, значительно уменьшено количество лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток. Существуют лимфатические и экстралимфатические проявления болезни. Среди экстралимфатических поражений ЛХ наиболее часто встречается поражение легочной ткани (20%). Костные поражения при ЛХ наблюдаются при первичном обследовании у 1-2 % больных, на аутопсии – у 50 %. Чаще болезнь поражает плоские кости - позвонки, грудина, кости таза, ребра. Клинические проявления обусловлены болевым синдромом и корешковой симптоматикой. Поражение костного мозга при первичном обследовании больных встречается в 2 % случаев. Длительные исследования в области ПХТ выявили лучшие комбинации химиотерапии. Возможно использование цикловой ПХТ как самостоятельного метода лечения. Существует несколько режимов ПХТ, ведущими из которых являются МОРР (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизолон) и ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, декарбазин). Последняя является приоритетной в лечении ЛХ. Существуют режимы химиотерапии, являющиеся модификациями- МОРР/ ABV. Использование данной схемы позволяет достичь полной ремиссии в 84% случаев. Лучевая терапия является наиболее оптимальным методом лечения больных начальными стадиями ЛХ. Для 3, 4 стадии лечение можно осуществить двумя программами: цикловая ПХТ и комбинированное лечение. Цикловая ПХТ ABVD(6-8 циклов) или СОРР/ ABVD (6 циклов): циклофосфан , винкристин в/в в 1-8 день; прокарбазин, преднизолон внутрь 1-14 день. Далее следует перерыв с 15 по 28 день. С 29 дня проводится схема ПХТ ABVD в обычных дозировках и режимах введения. Основным критерием излечения или продолжительной безрецидивной выживаемости при первичной терапии ЛХ является достижение полной ремиссии.

В качестве примера приводится клинический случай. Больной N, 38 лет. Cчитает себя больным с декабря 2009 г., когда впервые отметил появление болей в левом тазобедренном суставе, повышение температуры до 38 С. Обратился в поликлинику по месту жительства и лечился амбулаторно приемом НПВС, процедурами физиотерапии. От проводимого лечения положительного эффекта не было: нарастала интенсивность болей, также присоединилась боль в левом бедре, по поводу чего госпитализирован в госпиталь «МСЧ ГУВД по Ростовской области», где был впервые поставлен диагноз Болезнь Бехтерева, и выписан с незначительным положительным эффектом. В дальнейшем болевой синдром и субфебрильная температура сохранялись, наблюдался положительный эффект от приема НПВС. В мае 2010 госпитализирован в ревматологическое отделение «Областной больницы №2», где на основании рентгенологических данных ставят диагноз: реактивный артрит, 2 степень активности, ФНС 2 степени. Дорсопатия 2 степени пояснично-крестцовая, люмбоишалгия слева, стойкий болевой синдром на фоне остеохондроза позвоночника, полидискоза (протрузии дисков L3- хроническое течение). Проведена терапия НПВС, миорелаксантами, макролидами, выписан с незначительным улучшением. В июле 2010 г. поступает в терапевтическое отделение №1 «МСЧ ГУВД по Ростовской области», с жалобами на резкие боли в левой подвздошной области, отдающие в левое бедро, пояснично-крестовый и грудной отделы позвоночника, скованность, ограничение движения в них, где на основании проведенных исследований: РКТ левого тазобедренного сустава (КТ-картина левостороннего коксартроза 2 степени); РКТ межпозвонковых дисков (определяется умеренное склерозирование замыкательных пластинок тел смежных позвонков, на боковой топограмме - КТ признаки протрузии дисков L3-L5, L5-S1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 2 степени). Поставлен диагноз спондилоартрит (серонегативный), обострение, активность III ст, НФС 11cm. Проведена терапия НПВС, кортикостероидами с незначительным положительным эффектом. В августе – сентябре 2010 г. находился в отделении ревматологии СКЖД, где впервые по данным СКТ органов грудной клетки выявлено увеличение л/узлов средостения (паратрахеальные до 23 мм, парааортальные до 21 мм и переднего средостения до 20 мм, ретрокавальные до 20мм). Для исключения туберкулезного, инфекционного процесса в левой подвздошной кости и головки левого бедра в травматологическом отделении ЦГБ 15.09.10г. была выполнена открытая биопсия левой подвздошной кости - пахового л/узла слева. По данным исследования сделано заключение о наличии гематогенного остеомиелита основания и крыла левой подвздошной кости. Препарат л/узла был исследован в РОПАБе морфологом Мационисом А.Э. Заключение: иммунофенотип классической лимфомы Ходжкина. При выписке пациенту рекомендовано наблюдение по месту жительства с последующим оперативным лечением в РНИИТО им. P.P. Вредена г. Санкт-Петербург. В декабре 2010 г. пациент поступает в данное учреждение, где, по заключению консилиума, необходимо дифференцировать данное состояние между остеомиелитом и лимфомным поражением кости. Были пересмотрены блоки и стекла, и выставлен заключительный диагноз: лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, с поражением подвздошной кости. C февраля 2011 г. неоднократно находился на лечении в отделении гематологии РостГМУ, с проведением курсов ПХТ. Данные объективного осмотра: периферические лимфатические узлы в надключичной области справа 4 см в диаметре, плотной консистенции. В паховой области слева послеоперационный рубец после биопсии. ЧДД – 18 в мин. ЧСС – 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. По результатам ОАК : анемия (Hв – 76г/л., эритроциты - 2.67*1012 /л.); лейкопения (лейкоциты 0.8*109/л ); тромбоцитопения (единичные тромбоциты в мазках крови); СОЭ повышена ( 60 мм/час).19.09.15 г. 1:40 - переведен отделение реанимации в связи с ухудшением состояния: одышка смешанного характера в покое, петехиальная и синячковая сыпь на обеих верхних конечностях, геморрагические кровоизлияния на слизистой ротовой полости, дыхание жесткое, с сухими свистящими хрипами над всей поверхностью легких, ослаблено с обеих сторон, акроцианоз. ЧДД 36/мин., ЧСС 102 уд/мин., АД 140/90 мм. рт. ст. 1:55 – несмотря на проводимую терапию, динамика состояния больного резко отрицательна, пульс и дыхание не проводятся, начатые реанимационные мероприятия эффекта не дали. 2:30 – констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание – лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, IV В стадия, первично-резистентное течение к проводимым курсам полихимиотерапии, с исходным поражением костей таза, правой плечевой кости, лимфоузлов средостения, легких, забрюшинных лимфоузлов. Вторичный иммунодефицит по смешанному типу. На вскрытии были выявлены следующие изменения: в брюшной полости небольшое количество (30 мл) желтоватой прозрачной жидкости, брюшина гладкая, блестящая, с мелкоточечными кровоизлияниями; в левой плевральной полости 800 мл желтоватой прозрачной жидкости, плевральные листки тусклые шероховатые, в области нижней доли утолщены до 0.2 см, спаяны между собой на протяжении 7х8 см по костальной поверхности легких, в правой плевральной полости 30 мл желтоватой прозрачной жидкости, листки плевры тусклые, легкое располагается свободно; в полости сердечной сорочки 25 мл желтоватой, прозрачной жидкости, листки перикарда гладкие, блестящие, малокровные, размеры сердца 15х14х7 см массой - 430 г, толщина стенки левого желудочка 1.8 см, правого – 0.6 см, мышца сердца дряблая, глинисто-желтого цвета; в интиме коронарных артерий, аорты умеренное количество бляшек размерами 0.5-0.7 см желтовато-белого цвета; селезенка плотноватая размерами 13х8х5 см, массой 400г , капсула тонкая, морщинистая, на разрезе темно-вишневого цвета; паратрахеальные, бифуркационные, перибронхиальные, парааортальные л/у – плотные, увеличенные, спаяны в пакеты; слизистая трахеи, бронхов – тусклая, полнокровная, набухшая, с мелкоточечными кровоизлияниями, На разрезе в нижних сегментах левого легкого множество безвоздушных плотноватых серовато-красных участков с мелкозернистой поверхностью размерами 0.5 см, местами сливающихся между собой, с узлами белесовато-серого цвета плотноватой консистенции, располагающихся диффузно в ткани легких, на остальном протяжении ткань легкого бурая, полнокровная; слизистая пищевода в нижней трети полнокровная, тусклая, шероховатая, с дефектами слизистой 0.5-0.7 см овальной формы с неровными краями, глубиной 0.1-0.2 см, складки желудка сглажены, слизистая полнокровная, с отдельными мелкоточечными кровоизлияниями, слизистая тонкого и толстого кишечника с мелкоточечными кровоизлияниями, умеренно складчатая; печень массой 2800 г, размерами 30х17х14х9, дряблой консистенции, поверхность гладкая, на разрезе глинисто-желтого цвета с участками светло-желтого окраса, желчный пузырь 8х5 см, заполнен жидкой светло-коричневой желчью, слизистая малокровная, гладкая, внепеченочные протоки проходимы; поджелудочная железа размерами 14х4х3, массой 100 г, плотноватая, на разрезе серовато-розовая, крупнодольчатая, с тяжами белесовато-серого цвета толщиной 0.2-0.3 см; почки массой 180 г, размерами 13х6х5, дряблой консистенции, капсула снимается легко, на разрезе граница слоев различима – кора толщиной 0.5-1.5 см, серовато-розовая, мозговой слой темнее коркового, слизистая лоханок, мочеточников, мочевого пузыря тусклая, шероховатая, с мелкоточечными кровоизлияниями.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – лимфома Ходжкина с поражением лимфатических узлов шеи, заднего средостения, забрюшинных лимфатических узлов, ворот печени, парапанкреатических, парааортальных, легких, селезенки (селезенка массой 400 гр.), костного мозга и костей таза, правой плечевой кости. Состояние после многократных курсов полихимиотерапии. Осложнения основного заболевания: лечебный патоморфоз – склероз, гиалиноз опухолевой ткани лимфатических узлов, легких, костной ткани, с уменьшением числа опухолевых клеток. Гипоплазия костного мозга: анемия (Hв - 76/л., эритроциты - 2.67*1012 /л.), лейкопения (лейкоциты 0.8*10в9/л), тромбоцитопения (тром/ц – единичн. в мазках крови). Миокардит. Вторичная кардиомиопатия с дилатацией полостей сердца. Бурая индурация легких. Гиперплазия коры надпочечников. Геморрагический синдром: кровоизлияния в слизистых оболочках ротовой полости, серозных оболочках брюшной и плевральных полостей. Эрозивный эзофагит. Двухсторонняя нижнедолевая полибактериально-грибковая пневмония. Отек легких. Сопутствующие заболевания: атеросклероз брюшной части аорты в стадии липосклероза, атероматоза. Таким образом представленное наблюдение лимфомы Ходжкина у мужчины 38 лет, с общей продолжительностью заболевания, по данным истории болезни, на протяжении 6 лет. Особенностью данного наблюдения является развитие склероза и гиалиноза опухолевой ткани под воздействием химиотерапевтического лечения во всех группах пораженных лимфатических узлов, опухолевых инфильтратах в легких, селезенке, костном мозге. При неизменных размерах опухолевая ткань исчезает, замещаясь на склерозированную и гиалинизированную ткань.

Несмотря на проведенное лечение и выраженный лечебный патоморфоз, масса лимфатических и опухолевых узлов оставалась увеличенной, что расценивалось как первичная резистентность к курсам полихимиотерапии. Осложнением ПХТ явилась панцитопения, вторичная кардиомиопатия, сердечная недостаточность и двухсторонняя нижнедолевая пневмония.

Литература:

  1. Давыдов, М.И. Онкология: национальное руководство / М.И. Давыдов, В.И. Чиссов; ред. М.И. Давыдов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 576 с.
  2. Роланд, Т. Скила Противоопухолевая химиотерапия: руководство / Т. СкилаРоланд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –1032 с.
  3. Блохин, Н.Н. Клиническая онкология / Н.Н.Блохин, Б.Е. Петерсон; ред. Н.Н.Блохин. – М., 1979. – 262 с.
  4. Кэссиди, Д. Справочник по онкологии / Д. Кэссиди, Д. Биссет, Р.А.Дж. Спенс, М. Пэйн,; ред. В.А. Горбунова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 512 с.
  5. Курс онкологии / Под ред. А.Ф. Романчишенова, Г.М. Жаринова. – СПбГПМА, 1999. - 252с.
  6. Морфологическая диагностика лимфом / Под ред. Криволапова Ю.А., Леенмана Е.Е. С.-П.: Коста, 2006. - 203с.
Основные термины (генерируются автоматически): лимфатических узлов, левой подвздошной кости, мелкоточечными кровоизлияниями, костного мозга, желтоватой прозрачной жидкости, лимфома Ходжкина, незначительным положительным эффектом, правой плечевой кости, мл желтоватой прозрачной, поражением подвздошной кости, лимфомы Ходжкина, поражением лимфатических узлов, ротовой полости, схема ПХТ abvd, использование цикловой ПХТ, конгломератов лимфатических узлов, лимфомным поражением кости, см желтовато-белого цвета, плевральной полости, поражением костного мозга.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос