Взаимосвязь инфицированности helicobacter pylori с функциональным состоянием желудка при его сочетанных и вторичных язвах



Helicobacter pylori (НР) принимают участие в развитии как сочетанных, так и вторичных язв желудка, однако на их дальнейшее течение наряду с НР оказывают влияние и другие факторы, в частности состояние моторики и секреторная активность желудка, что необходимо учитывать при диагностике, а также при планировании и проведении терапевтических мероприятий и хирургических вмешательств. Представленные данные указывают на важность проведения антихеликобактерной эрадикационной терапии в предоперационном периоде. Это будет способствовать уменьшению воспалительных явлений в области язвы, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, многочисленные исследования существенно расширили наши представления об этиологической структуре заболевания и его патогенетических особенностях. Однако, до сих пор высоким остается удельный вес хирургических вмешательств, выполненных по поводу осложнений язвенной болезни, а существующие способы хирургического лечения не всегда оказываются эффективными и сопровождаются рядом отдаленных негативных последствий [6, 7, 9].

Сочетание язвы желудка и 12-перстной кишкивстречаются в 6,2–13,4 % всех случаев гастродуоденальных язв [5]. Они обнаруживаются обычно у мужчин в возрасте 40–60 лет, при этом язва 12-перстной кишки выявляется, как правило, в ее луковице, тогда как язвенные поражения желудка могут быть в любом его отделе. Последовательность развития и присоединения сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки друг к другу может быть различной. Чаще всего (77,4 %) первой возникает дуоденальная язва (1-й вариант сочетания), значительно реже (12,9 %) наблюдается первоначальное возникновение язвы желудка и последующее присоединение язвы луковицы 12-перстной кишки (2-й вариант сочетания) и еще реже (9,7 %) — одновременное возникновение язв желудка и 12-перстной кишки (3-й вариант сочетания) [3, 7, 9].

Течение язвенной болезни при разных вариантах сочетания язв может быть различным. Второй вариант сочетания в ряде случаев характеризуется осложненным течением предшествующей язвы желудка. Напротив, в тех случаях, когда вторичная язва желудка (обычно с локализацией в области тела) возникает спустя много лет после начала дуоденальной язвы, часто на фоне длительного безрецидивного («светлого») периода, нередко наблюдается достаточно благоприятное течение заболевания. У таких пациентов о прежнем существовании дуоденальной язвы напоминают только относительно высокие показатели кислотообразующей функции желудка и стойкая рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. Обострения язв желудка и 12-перстной кишки при их сочетании могут возникать как одновременно, так и поочередно [4, 7].

Общеизвестна роль Helicobacter pylori (НР) в развитии гастродуоденальных заболеваний. Этот патоген чаще всего обнаруживают у больных с хроническими гастритами типа В (в 60–95 % случаев), язвой желудка (40–70 %), язвой 12-перстной кишки (70–95 %), а также при эрозиях слизистой оболочки желудка (СОЖ), неязвенной диспепсии, дуоденитах, неукротимой рвоте, лимфоме и карциноме желудка и некоторых других заболеваниях. У лиц с отсутствием клинических и гистологических признаков гастодуоденальной патологии HP выявляются в 3–6 %. В желудке HP сначала поселяются в антральном отделе желудка, потом распространяются на фундальный отдел. В 12-перстной кишке эти микроорганизмы обнаруживаются только в участках метаплазированного желудочного эпителия. Локализуются в надэпитеальной слизи, на эпителии и в подэпителиальных структурах. Патогенность HP характеризуются рядом факторов. К ним относятся ферменты (уреаза, протеазы, липолитические ферменты, ДНК-аза), специфические гемагглютинины и др. Некоторые штаммы продуцируют вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксинассоциированный антиген CagA, являющиеся маркерами их особой вирулентности. Цитотоксичные CagA(+) штаммы вызывают наиболее выраженное воспаление и высокий уровень секреции цитокинов. Предполагается, что при транслокации хеликобактерного протеина CagA в клетки желудочного эпителия происходит нарушение функции цитоплазматической тирозин-фосфатазы, что и способствует в дальнейшем развитию рака желудка. НР индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками. В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни. Поэтому противоязвенная терапия должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР [1, 2, 4, 7, 8, 11].

Остается нерешенным вопрос об оптимальной лечебной тактике при ассоциированной с НР осложненной язвенной болезни и послеоперационных патологических расстройствах. Существующие немногочисленные данные по этому вопросу крайне противоречивы [3, 7, 10]. Поэтому, исследования направленные на изучение роли инфицированности НР у пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки как до, так и после хирургического лечения, а также с атипичными формами язвенной болезни, несомненно, представляют значительный научно-практический интерес.

Вышеизложенное и обусловило целесообразность выполнения настоящей работы, целью которой явилось определение роли НР при сочетанных и вторичных язвах желудка, взаимосвязи инфицированности НР с моторно-эвакуаторной и секреторной функциями желудка.

Материал иметоды

Нами обследовано на НР-инфицированность 90 больных, из них 32 составили пациенты с сочетанными, 38 — с вторичными язвами желудка и 20 — с обычными язвами желудка. В качестве материала для исследования использовали биоптаты слизистой оболочки желудка (СОЖ) и пробы желудочного сока. Биоптаты получали при гастрофиброскопии и интраоперационно, желудочный сок отбирали утром натощак при фракционном изучении желудочной секреции (нулевая порция). В лаборатории материал микроскопировали по Граму, тестировали на уреазную активность и высевали на кровяной хеликобактерный агар. Чашки с посевами помещали в микроаэрофильные условия и инкубировали при 37º С в течение 4–6 суток. К НР относили грамотрицательные изогнутые палочки, растущие только в микроаэрофильных условиях и обладающие каталазной, оксидазной и уреазной активностью. Чувствительность выделенных культур НР к антимикробным препаратам определяли модифицированным методом диффузии в агар [1].

Результаты иих обсуждение

Результаты инфицированности пациентов хеликобактерами представлены в таблице 1. Как видно из этой таблицы, НР при сочетанных язвах обнаружены у 30 (93,8 %) обследованных больных, при вторичных язвах — у 28 (73,7 %) (Р<0,05). Обсемененность хеликобактерами при сочетанных язвах составила 4·10⁵±10⁴ КОЕ/мл, при вторичных язвах — 4,2·10⁴±1,2·10³ КОЕ/мл (Р<0,001). При этом, если в первой группе НР чаще всего выявлялись в монокультуре, то во второй группе — преимущественно в ассоциациях с грибами рода Candida. Полученные результаты определения НР находились в определенной взаимосвязи с моторно-эвакуаторной функцией и секреторной активностью желудка. При вторичных язвах желудка наблюдаются явления гастростаза, что способствует застойным явлениям в желудке и развитию условно-патогенной микрофлоры, что ухудшает условия жизнедеятельности НР и в результате снижается степень обсемененности ими СОЖ.

В таблице 2 представлены данные о секреторной активности желудка при сочетанных и вторичных язвах желудка. Из нее следует, что секреторная активность желудка при вторичных язвах была существенно выше таковой сочетанных язв. Однако более высокий уровень моторно-эвакуаторной деятельности желудка при сочетанных язвах создает более благоприятные условия для персистенции НР, о чем свидетельствуют более высокие показатели их обнаружения и обсемененности (табл. 1).

Таблица 1

Частота обнаружения Helicobacter pylori при сочетанных, вторичных иобычных язвах желудка

№	Показатель	Группа
		Больные ссочетанными ЯЖ (n=32)		Больные со вторичными ЯЖ (n=38)		Больные собычными ЯЖ (n=20)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	Наличие H. pylori	30	93,8	28	73,7	14	70,0
2	Наличие Candida spp.	5	15,6	20	52,6	6	30,0
3	КОЕ/мл	4·105 ±104		4,2·104±1,2·103		6·104 ±104

Таблица. 2

Секреторная активность желудка при сочетанных ивторичных язвах желудка

Уровень кислотности	Количество больных,%
	Сочетанные ЯЖ	Вторичные ЯЖ
Гипосекреция	43,5	12,5
Нормосекреция	56,5	75,0
Гиперсекреция	0	12,5

Изолированные от больных всех трех групп штаммы НР имели типичные свойства: культивировались только в микроаэрофильных условиях, на кровяном хеликобактерном агаре давали рост на 4–6 сутки инкубации при 37º С в виде мелких прозрачных колоний, были грамотрицательны, имели спиралевидную форму в нативном материале и палочковидную в чистой культуре, в старых культурах приобретали кокковидную форму, обладали оксидазной, каталазной, уреазной активностью. Изученные штаммы НР были чувствительны к большинству испытанных антимикробных препаратов, в частности, к метронидазолу, пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, тетрациклинам, нитрофуранам и др. Резистентность хеликобактеров отмечена к ристомицину, налидиксовой кислоте, колистину и амфотерицину В. Тестирование чувствительности культур к антимикробным препаратам, применяемым для эрадикации НР, показало, что все испытанные штаммы сохраняли высокую чувствительность к амоксициллину, кларитромицину, метронидазолу, тетрациклину, азитромицину, фуразолидону, де-нолу.

Таким образом, НР принимают участие в развитии как сочетанных, так и вторичных язв желудка, однако на их дальнейшее течение оказывают влияние наряду с НР и другие факторы, в частности состояние моторики и секреторная активность желудка, что необходимо учитывать при диагностике, а также при планировании и проведении терапевтических мероприятий и хирургических вмешательств. Представленные данные указывают на необходимость проведения соответствующих антихеликобактерных мероприятий, в частности, целенаправленной антимикробной терапии в предоперационном периоде. Это будет способствовать уменьшению воспалительных явлений в области язвы, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве желудка — это воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в СОЖ [3, 7, 10].

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и 12-перстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения [6].

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 93,8 % случаев при сочетанных и 73,7 % вторичных язвах желудка. Установлено, что НР-обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Сохранившаяся бактериальная инвазия в послеоперационном периоде снижает физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняет репаративные процессы, способствует развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, других осложнений. Поэтому весьма важную роль играет предоперационная эрадикация НР с использованием стандартных схем, учитывая достаточно высокую чувствительность выделенных культур к противохеликобактерным препаратам [3, 10].

Выводы

1. Уровень пораженности хеликобактерами при сочетанных язвах (93,8 %) достоверно превышает таковой при вторичных язвах (73,7 %). Обсемененность СОЖ хеликобактерами при сочетанных язвах (4·10⁵±10⁴ КОЕ/мл) также достоверно была выше, чем при вторичных язвах (4,2·10⁴±1,2·10³ КОЕ/мл).
2. Helicobacterpylori принимает участие в развитии как сочетанных, так и вторичных язв желудка, однако на их дальнейшее течение наряду с НР оказывают влияние и другие факторы, в частности состояние моторики и секреторная активность желудка, что необходимо учитывать при диагностике, а также при планировании и проведении лечебных мероприятий, включая и хирургические вмешательства.
3. У больных с сочетанными и вторичными язвами желудка целесообразно проведение антихеликобактерной эрадикационной терапии в предоперационном периоде, что способствует уменьшению воспалительных явлений в области язвы, снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Литература:

1. Баженов Л. Г., Перепелова И. Н. Выделение и идентификация Хеликобактер пилори при гастродуоденальной патологии: Методические рекомендации. — Ташкент, 1994. — 14 c.
2. Баженов Л. Г. Helicobacter pylori при гастродуоденальной патологии: выделение, микроэкология и чувствительность к антимикробным факторам: Дисс. … д-ра мед. наук. — Ташкент, 1998. — 222 с.
3. Беляева Н. А. Инфицированность Helicobacter pylori и эффективность эрадикации в хирургии желудка: диссертация... кандидата медицинских наук: Саранск, 2004. — 120 с.
4. Ермашкевич С. Н. Влияние Helicobacter pylori инфекции на развитие постгастрорезекционного анастомозита у больных, оперированных по поводу гастродуоденальных язв. Новости хирургии, 2008 — № 4. — С.35–40.
5. Турсуметов А. А. Пути оптимизации хирургического лечения сочетанных и вторичных язв желудка: Автореф. Дисс. …д-ра мед. наук.Ташкент 2009; 30с.
6. Хайбуллин А. М. Профилактика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у хирургических больных: диссертация... кандидата медицинских наук: Уфа, 2008. — 103 с.
7. Циммерман Я. С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс — информ.-2013.-224с.
8. Basso D., Plebani M., Kusters J. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter, 2010, Vol.15, Issue Suppl.1, P.14–20.
9. Blomgren L. G. M. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly.// World. J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 412–416.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 3–2005 Consensus Report.// Europen Gastroeterology Review. — 2005. — P.59–62.
11. Tucker T., Gray B., Eaton K., Merchant L. Helicobacter pylori Induction of the Gastrin Promoter Through GC-Rich DNA Elements. Helicobacter, October 2010, Volume 15, Issue 5, P. 438–448.