Электрокардиоверсия фибрилляции и трепетания предсердий



Проведено исследование эффективности электрокардиоверсии с низкой начальной энергией у 36 пациентов. В исследовании участвовали 15 пациентов с фибрилляцией и 21 пациент с трепетанием предсердий. В период с 18.04.2005г по 15.04.2010г. Электрокардиоверсия с низкой начальной энергией показала эффективность у большинства пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, электрокардиоверсия, низкая начальная энергия.

Keywords: atrial fibrillation, atrial flutter, electrical cardioversion, low initial energy.

Фибрилляция предсердий (ФП) является заболеванием, борьба с которым является одной из важнейших задач современной медицины. ФП встречается у 1–2 % населения в возрасте до 50 лет, больше 6 % у лиц старше 80 лет. У пациентов, перенесших инсульт, систематическое электрокардиографическое мониторирование позволяет диагностировать ФП у 1 из 20 субъектов. ФП может долго оставаться не выявленной (Silent AF) и многие пациенты с ФП никогда не попадут в госпиталь. Заболеваемость ФП увеличивается с возрастом от 0,5 % в 40–50 лет до 5–15 % в 80 лет. У мужчин ФП встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Риск развития ФП в течение жизни для тех, кто достиг возраста 40, составляет 25 % [1]. Число людей, страдающих ФП, постоянно растет, тенденция к увеличению частоты аритмии не исчезает. Прогнозируют, что число лиц с этой аритмией в США увеличится с 2,5 млн. в начале 2000-х годов до 15 млн. в 2050 году [2].

Трепетание предсердий (ТП) является довольно частой тахиаритмией, выявляющейся приблизительно у 10 % больных с суправентрикулярной тахикардией. В популяционных исследованиях, проведенных в последние 10–15 лет, показано сосуществование ТП с ФП приблизительно у 50 % больных. Имеется тесная связь увеличения частоты ТП с возрастом: 5 случаев на 100 000 человек моложе 50 лет и до 587 случаев на 100 000 человек старше 80 лет. Частота развития ТП у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Распространенность ТП в общей популяции составляет 0,88 %, увеличиваясь до 5,87 % у лиц старше 80 лет [3].

Фибрилляция предсердий (ФП) относится к одному из самых частых стойких нарушений ритма. Гемодинамические нарушения и тромбоэмболии, связанные с ФП, являются причинами высокой заболеваемости, смертности, а также затрат на лечение. Затраты на лечение больных с ФП в странах ЕС приближаются к 13,5 млрд. евро в год [4].

Фибрилляцию предсердий определяют как наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся нескоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции. ФП имеет определенные характеристики на ЭКГ. «Абсолютно» нерегулярные интервалы RR. Нет четких Р-волн на поверхности ЭКГ. Длина предсердного цикла является вариабельной и менее 200 мс (> 300 уд / мин) [1].

Трепетание предсердий (ТП) является регулярной тахикардией с длительностью цикла менее 250 мс и отсутствием изоэлектрических линий между F-волнами. При классическом трепетании предсердий на ЭКГ в отведениях II, III, aVF регистрируется непрерывная пилообразная F-волна с непосредственно переходящими друг в друга отрицательной и положительной фазами [3].

Аритмии предсердий связаны с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических событий, сердечной недостаточности, снижением толерантности к физической нагрузке и дисфункции левого желудочка, повышением частоты госпитализации, ухудшением качества жизни [1].

Электроимпульсная терапия фибрилляции и трепетания предсердий изучается и совершенствуется. Эффективность электрокардиоверсии определяется комплексом кардиальных и экстракардиальных факторов: размеры камер сердца, тяжести заболевания сердца, частоты фибриллярных осцилляций, массы пациента и электрического сопротивления грудной клетки, а также плотности заряда. Доказана целесообразность применения биполярного разряда квазисинусоидальной формы (импульс Гурвича-Венина). Применение биполярных импульсов привело к увеличению успеха электрокардиоверсии персистирующей ФП по сравнению с монополярными импульсами в среднем с 83 % до 94 %. Электроимпульсная терапия должна применятся в наиболее ранние сроки развития аритмии. Так, у больных без тяжелой сердечной недостаточности успех низкоэнергетических разрядов с энергией менее или равной 90 Дж в зависимости от длительности ФП находится в диапазоне от 94 % до 76 % [6,10].

Существует несколько вариантов наложения электродов: передне-латеральный и передне-задний. Данные об их эффективности разнятся, что дает обширное поле для исследований. Приблизительно равные по объему исследования показали различные результаты. Это показывает, что успех кардиоверсии зависит от различных факторов, не ограничивающихся расположением электродов [13] [12]. Одним из факторов безуспешной кардиоверсии является женский пол — это в определенной степени подтверждает данные о более тяжелом течении заболеваний сердца у женщин [8,9].

Техника проведения наружной электрокардиоверсии. Разряд наносится через наружные электроды, которые накладывают на грудную клетку. Кардиоверсию проводят под наркозом натощак. Предпочтительно применение короткодействующих средств для наркоза или препаратов, вызывающих седацию, чтобы обеспечить быстрый выход больного из наркоза после завершения вмешательства. Электрический разряд синхронизируется с комплексом QRS [1]. Перед проведением электрокардиоверсии обязательно должна проводится антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии. Если ФП сохраняется 48 часов или более либо длительность ФП не известна, не менее чем за 3 недели необходимо начать антикоагулянтную терапию с поддержанием МНО в пределах 2,0–3,0. Профилактику продолжают в течение 4 недель после восстановления синусового ритма. При необходимости экстренной кардиоверсии ФП с длительностью более 48 часов в связи с нарушением гемодинамики, внутривенно вводится гепарин в виде болюса (при отсутствии противопоказаний), а затем проводится непрерывная инфузия, с целью увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5–2 раза по сравнению с контрольным значением. Если ФП сохраняется менее 48 часов и сопровождается нарушениями гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких), то необходимо немедленно выполнить кардиоверсию, не теряя время на антикоагулянтную терапию. Терапию пероральными антикоагулянтами следует продолжать в течение 4 недель с поддержанием МНО 2,0–3,0 [8]. Согласно национальным рекомендациям кардиоверсию рекомендуется начинать с нанесения монофазного электрического разряда с энергией 200 Дж и более. Сходные рекомендации распространяются на кардиоверсию с использованием двухфазной формы волны, особенно у больных с длительной ФП [1]. Согласно протоколам скорой помощи в Республике Беларусь ЭИТ при трепетании предсердий необходимо начинать с 50 Дж, мощность последующего разряда в 2 раза выше; при фибрилляции предсердий — со 100 Дж, мощность последующего разряда в 2 раза выше [11].

Опасными последствиями электрической кардиоверсии могут быть развитие тромбоэмболии или нарушений ритма.

Риск развития тромбоэмболий находится у пациентов, не получавших антикоагулянтов профилактически до кардиоверсии составляет от 1 до 7 %.

После кардиоверсии могут возникать различные аритмии с доброкачественным течением, чаще всего купирующиеся самостоятельно. Это желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, брадикардия и короткие периоды остановки синусового узла. Более опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, чаще развиваются у больных с гипокалиемией либо интоксикацией сердечными гликозидами.

В экспериментах на животных показано, что сила тока, необходимая для кардиоверсии ФП, намного меньше той силы тока, которая может вызвать повреждение миокарда. Однако даже без повреждения миокарда на ЭКГ после кардиоверсии может наблюдаться преходящее повышение сегмента ST и повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови. По данным исследования 72 плановых попыток кардиоверсии со средней силой разряда выше 400 Дж (от 50 до 1280 Дж), не наблюдалось выраженного повышения уровня тропонинов Т и I. У 10 % пациентов наблюдалось небольшое повышение МВ-фракции КФК, которое нельзя было отнести за счет повреждения мышечной ткани. Это повышение коррелировало с силой тока. Повреждение миокарда, даже на микроскопическом уровне, связанное с кардиоверсией постоянным током, на данный момент клинически подтверждено не было [5]. Однако нельзя исключить вероятность повреждения миокарда при многократных воздействиях сильных электрических разрядов. На частоту очагового повреждения влияет уровень катехоламинов в миокарде и его метаболические особенности, гемодинамические расстройства. Кардиоверсия предсердий оказывает эффект «оглушения» на миокард предсердий и снижение функции левого предсердия. Функция миокарда предсердий восстанавливается только к концу 5 суток после восстановления синусового ритма. При исследовании влияния электрокардиоверсии на работу сердца с помощью ЭКГ высокого разрешения удалось выявить у 80 % пациентов достоверное снижение амплитуды Р-зубца и комплекса QRS, увеличение длительности FiQRS сразу после кардиоверсии. Это подтверждает наличие повреждения миокарда [7].

С целью оптимизации процедуры электрокардиоверсии пациентам с ФП и ТП, а также выявления зависимости эффективности данной процедуры от комплекса кардиальных и экстракардиальных факторов, было предложено снизить начальную энергию разряда до 30 Дж, тем самым снизить суммарную энергию процедуры, а также уменьшить потенциальное повреждение сердца.

В исследовании участвовали 36 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет (µ=50,22). В период с 18.04.2005г по 15.04.2010г. Пациенты были разделены на две группы по типу возникшей аритмии. Первая группа 15 пациентов с фибрилляцией предсердий (41,67 %). Вторая группа 21 пациент с трепетанием предсердий (58,33 %). Структура по полу группы с ФП двое мужчин (13.3 %) и 13 женщин (87,5 %), группа с ТП полностью состояла из мужчин (100 %).

Средняя длительность аритмии в группе с ФП 13,86 часов, для группы с ТП средняя длительность составила 11,76 часов. Пароксизм аритмии развился впервые у 25 % пациентов с фибрилляццией предсердий и 66,67 % пациентов с трепетанием предсердий, у остальных пациентов длительность анамнеза нарушений ритма до 5 лет. Пациентам проводилась чреспищеводная эхокардиография, для исключения наличия тромба в ушке правого предсердия. Плановая антикоагулянтная терапия (у двух пациентов электрокардиоверсия выполнялась экстренно в связи с наличием жизненных показаний). Электрокардиоверсия проводилась кардиомониторным комплексом «WelchAllynPIC 40» под общей анестезией пропованом 1 % (µ=20мл) у 11 пациентов и тиопенталом натрия (µ=0,42г) у 26 пациентов, после проведения премедикации атропином 0,1 % (µ=0,52мл). Электроды накладывались в передне-латеральной позиции. Начальный биполярный разряд 30 Дж.

Ритм был восстановлен с первого разряда в 30 Дж в группе с ФП в 93,3 % и в группе с ТП в 85,7 % случаев. Средний заряд для электрокардиоверсии ФП составил (µ=46,84Дж) среднее количество разрядов (µ=1,133). Средний заряд для электрокардиоверсии ТП составил (µ=39,05Дж) среднее количество разрядов (µ=1,05). Осложнений при проведении электрокардиоверсии, а также после нее выявлено не было. Ритм удерживался на протяжении всего времени нахождения в стационаре у 99,97 % пациентов.

Данное исследование ставит вопрос о необходимости разрядов с высокими начальными энергиями, так как ни наличие, ни отсутствие повреждения сердца доказано не было. Энергии 30 Дж оказалось достаточно для достижения долгосрочного результата без осложнений, для ЭИТ при фибрилляции и трепетании предсердий. На успех процедуры влияет множество кардиальных и экстракардиальных факторов, значение которых еще предстоит изучить.

Литература:

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Министерства здравоохранения Республики Беларусь / А. Г. Мрочек, Е. С. Атрощенко, Ю. П. Островский, В. А. Снежицкий, А. Р. Часнойть, Д. Б. Гончарик / 2010
2. Фибрилляция предсердий: современные тенденции в лечении / Стычинский С. А., Альмиз П. А.,Мельник Н. В., Стычинский А. С.// Журнал “ Внутренняя Медицина» 4(16)-2009
3. Современное состояние диагностики и лечения трепетания предсердий/ Л. А. Бокерия, В. А. Базаев, А. Х. Меликулов, А. Г. Филатов, А. Н. Грицай, Р. В. Висков //Анналы Аритмологии, № 3, 2005 с 10 -15
4. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. /Фролов А.И// Практическая ангиология. № 4. — 2006.
5. Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2) //European Heart Journal (2001) 22, 1852–1923
6. Руководство по нарушениям ритма сердца/Е. И. Чазова, С. П. Голицына//ГЭОТАР-Медиа 2008
7. Тюрин А. В. Современные аспекты оценки повреждающего действия тока при проведении кардиоверсии: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.06, / А.В Тюрин — Москва, 2006. — 13с.
8. Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов по ведению больных с фибрилляцией предсердий / 2006
9. Эффективность электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий/ Н. А. Водяницкая, Н. И. Яблучанский,Н. В. Макиенко // Вісн. Харк. нац. Ун-та. 2003 № 597
10. Патофизиология сердца и клиническая кардиоанестезиология/ Ю. В. Никифоров, Л. А. Кричевский // Общая реаниматология,2012. VIII;4
11. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 N 1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. N 484"
12. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial/ Paulus Kirchhof, Lars Eckardt, Peter Loh, Karoline Weber, Rudolf-Josef Fischer, Karl-Heinz Seidl, Dirk Böcker, Günter Breithardt, Wilhelm Haverkamp, Martin Borggrefe //Lancet.2002 Oct 26;360(9342):1275–9
13. Comparison of Antero-Lateral Versus Antero-Posterior Electrode Position for Biphasic External Cardioversion of Atrial Flutter //Tim Risius, MD,, Kai Mortensen, MD, Tjark F. Schwmer, MD, Muhammet A. Aydin, MD, Hanno U. Klemm, MD, Rodolfo Ventura, MD, Achim Barmeyer, MD, Boris Hoffmann, MD, Thomas Rostock,MD, Thomas Meinertz, MD, Stephan Willems, MD./ 2009